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Pier Francesco
Galli, medico e psicologo clinico, ha studiato psichiatria e psicoanalisi
prima a Basilea poi a Zurigo.
L'attività del Gruppo Milanese per lo Sviluppo della Psicoterapia negli anni 1960. A.Grazia:
Dott. Galli, innanzi tutto siamo lieti di avere un suo contributo per l'iniziativa
di questo numero Speciale di Psichiatry on-line sul ventennale della
180, in relazione alla sua conoscenza storica di quel periodo, che l'ha
vista in molti passaggi anche come protagonista di momenti importanti che
hanno caratterizzato l'evoluzione della psichiatria in Italia.
P.
F. Galli: Devo, prima di entrare nel merito delle questioni che
lei pone, fare una premessa. Non desidero con l'occasione di questa intervista
centrata sul ventennale della 180, che peraltro accetto volentieri, entrare
nella dimensione della celebrazione dell'evento perché ho l'impressione
che negli ultimi anni in Italia delle questioni sostanziali ci si
ricordi solo in occasione delle celebrazioni o della ricorrenza di date
per così dire 'storiche': questo modo di analizzare i fatti non
contribuisce certo a chiarire gli sviluppi del processo storico stesso.
Le rievocazioni celebrative si collocano, a mio parere, all'interno delle
'revisioni critiche', che tendono di fatto ad espellere il più rapidamente
possibile quello che è accaduto dalla memoria collettiva,
creando un vera e propria 'cesura' sul piano storico - e questo accade
a vari livelli, non solo per ciò che concerne la psichiatria -
scambiando la faccia del 'nuovo' con l'annullamento del passato ...
A. G.: Come giudica lei oggi la legge 180? Da molti esponenti di Psichiatria Democratica viene sicuramente considerata un buona legge (si veda anche l'intervista a Sergio Piro). Varie proposte di modifica sono state presentate nel corso di questi anni: anche se alcune, in parte, avevano spunti interessanti - ispirati alle legislazioni vigenti in altri paesi europei - nessuna di queste è stata mai presa in considerazione. È evidente anche il timore da parte di molti psichiatri, che proprio a causa del fallimento della sua applicazione si ritorni a formule di mero custodialismo. Cosa può dirci in proposito? P.F.
Galli: Come può capire, date le premesse che prima ho esposto
in via preliminare, non vale la pena di cadere nella trappola di stabilire
se la legge 180 sia stata una buona legge o meno: ciò che può
forse interessare ed essere utile è capire, ricostruendo vari passaggi
non necessariamente lineari di quel periodo, che cosa quel particolare
momento della storia italiana ha provocato, e in questo senso, se qualcosa
ha provocato, bisognerebbe valutare con obiettività quegli effetti
che sono oggi misurabili.
A. G.: Può spiegare meglio il punto della fuga nei valori, cosa intende precisamente? P.
F. Galli: Nel settore della sanità questo fenomeno è
evidentissimo soprattutto nei contenuti della cosiddetta 'formazione' nell'area
sanitaria in genere ... vengono oggi propagandati slogan del tipo la
centralità della risorsa umana che spostano il fulcro di molte
contraddizioni inerenti invece all'organizzazione dei sistemi, su di un
discorso di 'valori', mascherando la compressione sulla risorsa umana che
è in atto, anche nell'attuale organizzazione dei servizi psichiatrici.
A. G.: Mi sembra di capire che in questa fase attuale della psichiatria il rischio è di tornare ad una situazione quasi 'ottocentesca'.... P.F. Galli: Non proprio, piuttosto ad una caricatura. Inoltre l'attuale struttura dell'organizzazione sanitaria, centrata sul puro risparmio finanziario a breve termine, anche dal punto di vista strettamente aziendale, impedisce di prevedere ciò che accadrà anche nell'immediato futuro. Su questa base, ciò che vediamo oggi, la carenza di progettualità dal punto di vista del calcolo dei 'costi vivi' che dovremo assorbire fra qualche anno, con l'attuale livello di 'compressione' sulla risorsa umana, gabellata per aumento di produttività. Il problema oggi sarebbe almeno di poter prevedere il danno economico futuro. In psichiatria questo è particolarmente evidente. A.G.: Certo, questa sua analisi dell'oggi è molto puntuale e senz'altro condivisibile. Ma bisogna ricordare che, almeno in Italia, il processo che si avviò trent'anni fa, non ha dato poi i risultati sperati. Quali sono i motivi della mancata attuazione della legge? P. F. Galli: Bisogna infatti analizzare un altro punto importante: ovvero capire in che misura quello che ha provocato la legge 180 fosse una sorta di 'fantasia' che si muoveva nell'area della propaganda, oppure se abbia dato l'avvio a processi reali di modifica delle istituzioni psichiatriche a livello nazionale. Oggi abbiamo delle situazioni più o meno dislocate a 'pelle di leopardo' sul territorio nazionale. E questo è un altro fatto di cui bisogna tenere conto. Molte di queste realtà, anche per i motivi già espressi prima, sono oggi costrette a muoversi in una cultura di sopravvivenza piuttosto che di progettualità, quindi con una forte tensione difensiva rispetto alla ripresa di una linea decisionale politica, si intende di politica sanitaria nell'ambito della psichiatria. Sono quindi questi gli elementi da considerare, salvo non volere rimanere sul livello degli aspetti formali della legge e da questi voler derivare il momento etico. Questo aspetto può aver funzionato come spinta motivazionale da un lato, e dall'altro aver determinato l'aspetto pratico che ha continuato a svolgersi con quei criteri, pur con i coefficienti di altissima stagnazione che caratterizzano il nostro sistema organizzativo, a tutti i livelli e in particolare nell'area sanitaria e nell'area psichiatrica. Questo è un discorso che ho fatto diverse volte, e ripreso in vari ambiti: tutte 'le psichiatrie' in Italia sono sopravvissute nel tempo e sono andate avanti in parallelo. È emerso nel tempo solo l'aspetto propagandistico di una piuttosto che di un'altra, ma nessuna 'psichiatria' è mai scomparsa ... A. G.: ... certo ognuno di fatto manteneva i suoi spazi, questo si è visto molto chiaramente sia nell'ambito accademico che in quello delle strutture private. Quindi il rinnovamento non è avvenuto in tutti i settori? P.F. Galli: Certamente no. Pensiamo proprio alle case di cura private dove si poteva comunque continuare a fare l'elettroshock, giusto o sbagliato che fosse ... ma tutto ciò al di fuori dall'emersione di quella che si può definire come l'area della propaganda. Sembrava che circolasse a vari livelli la fantasia che un aspetto 'assertivo' di tipo ideale della psichiatria fosse di fatto anche concretamente operante sul piano delle scelte istituzionali: questo non è stato vero, ma allora se non è stato vero significa che bisogna comunque agire perché diventi il più possibile vero, piuttosto che di nuovo inseguire il fatto che cambiando la legge cambi la situazione. L'aziendalizzazione della sanità e i problemi della psichiatria A. G.: Quale processo deve quindi attivarsi perché molte istanze rimaste per così dire sul piano teorico e ideale possano concretizzarsi nella pratica? P.F. Galli:
Bisogna sempre partire da un'analisi di come funziona
il sistema nel suo complesso. Tra l'altro bisogna ricordare che il punto
di demarcazione di questo processo si è avuto proprio negli
ultimi anni, con il cambiamento di gestione della sanità.
In psichiatria
vediamo che la situazione funziona diversamente dal resto del comparto
sanitario. Ed è diversa su due livelli: innanzi tutto diventa
un 'valore aggiunto' per uno psichiatra potersi esprimere con linguaggi
del tutto estranei alla psichiatria. E come capita di vedere in questo
ultimo periodo, per uno psichiatra essere cooptato a livello tecnico-burocratico
diventa un sorta di gratificazione narcisistica, anche sul piano personale
e non solo professionale. E non si tratta qui, si badi bene, solo di acquisizione
di 'potere' perché 'avere potere' in un sistema decisionale significa
portare ad un alto livello di probabilità il fatto che una decisione
presa venga anche posta in atto e posta in essere sul processo. Quello
è esattamente ciò che non sta accadendo perché si
è creato nell'ambito della psichiatria, in rapporto a questi fenomeni,
il fenomeno delle 'doppia leadership'.
A. G.: Può essere interessante, a questo punto, capire quali sono le radici di questo fenomeno, di scollamento tra il piano burocratico-amministrativo e quello clinico, ad esempio... P.F.Galli:
Il punto è proprio questo: il fenomeno si manifesta oggi con questa
connotazione sociologica particolare, ma è anche l'espressione
di quei fenomeni che avevo segnalato già in altri miei lavori ed
interventi, cioè la 'stratificazione sociale' fortissima che è
avvenuta in questo settore. Quello che avevo già indicato ormai
da tempo era che ci si trovava di fronte ad un fenomeno di accumulazione
di leadership intellettuale di 'vertice'; si riteneva che partendo da operazioni
'di vertice' si potesse trasformare l'intero sistema.
A.G.: Quindi era già quello che accadeva nel primo esperimento di Basaglia a Gorizia, dove per definizione si cancellavano i ruoli degli operatori che allora lavoravano nella comunità e anzi ciò veniva considerato il requisito fondamentale per consentire al paziente di liberarsi dal proprio ruolo subordinato, e assumere quindi una nuova veste. Lei quindi sostiene che questo era già il primo passo di un processo che oggi è evidentemente entrato in crisi? P.F.
Galli: Certamente, quelle analisi 'sociologiche' dei ruoli,
per esempio molto utilizzate all'epoca, trovavano una risposta immediata
in certe analisi di tipo marxista della 'sovrastruttura'. È poi
accaduto che dal primo momento in cui ci si è scontrati con delle
situazioni e difficoltà pratiche all'interno delle équipe
di lavoro, si sono subito ristabiliti i 'ruoli' e i vantaggi legati al
ruolo professionale. E quindi è chiaro che i 'vertici' - coloro
che di fatto prendevano le decisioni - già allora potevano godere
del 'vantaggio narcisistico' accessorio della funzione di psichiatra, che
tutti conosciamo molto bene attraverso la pubblicistica o il presenzialismo
ai convegni, mentre gli altri tornavano nell'oscurità del lavoro
quotidiano, peraltro - dato il tipo di patologia - anche sicuramente
poco gratificante.
A.
G.: Tornando però al tema della legge, anche se è
senz'altro condivisibile la sua osservazione sul fatto che è improprio
discutere se la legge 180 sia una buona legge o meno, bisogna però
considerare che certamente in questi ultimi quindici anni molti drammi
si sono consumati all'interno di quelle famiglie dove sfortunatamente è
rimasto il malato, spesso anche giovane, senza particolari cure o interventi
terapeutici se non quelle della somministrazione di farmaci depot.
Abbiamo oggi malati praticamente abbandonati a se stessi e al loro
destino. Ed mancata in particolare l'organizzazione di luoghi di
cura 'alternativi' al manicomio o allo stesso Servizio Psichiatrico di
Diagnosi e Cura (SPDC), dove trattare a medio-lungo
termine soprattutto i disturbi psicotici che tendono inesorabilmente a
cronicizzare.
P.F. Galli:
La sua analisi è senz'altro corretta e bisogna
sempre considerare che lei osserva per così dire 'dal basso' i fenomeni
per come sono osservabili nella concretezza della quotidianità,
rispetto invece alla 'forbice' che si apre sul piano dei discorsi di propaganda,
di quei discorsi che invece sono sovente calati 'dall'alto'. Anche in Emilia
Romagna c'è stata poca lungimiranza nel capire che ad un certo punto
erano indispensabili le strutture intermedie da utilizzare in rete con
i servizi territoriali esistenti: si trovarono allora - e questo
non molti anni fa - delle incredibili 'opposizioni' di tipo ideologico,
che usavano ancora l'argomentazione di non voler attivare dei 'piccoli
manicomi', muovendosi con categorie di fissità istituzionale e non
di processo. Il piccolo manicomio non si riproduce perché si fa
un'istituzione, ma si riproduce se questa viene isolata nel sistema, cioè
se si perde la connessione di 'rete' tra le strutture. Questo è
infatti uno dei grossi rischi che corriamo adesso, dal punto di vista di
un certo tipo di scelte. Se da un lato ha una valenza senz'altro positiva
la scelta del 'privato sociale' rispetto ai luoghi di affidamento della
patologia che ha bisogno di degenze più prolungate - comunità
terapeutiche o strutture di questo tipo - il punto critico è che
se noi, con la diminuzione dell'organico dei servizi territoriali in quanto
tali, corriamo il grosso rischio che nelle stesse comunità (dove
il personale non ha un'alta qualificazione professionale) il supporto psichiatrico
divenga soltanto un forma di 'supporto' nel momento in cui si crea all'interno
di queste strutture una situazione di emergenza. E quindi di nuovo si torna
ad una gestione della psichiatria basata sull'emergenza, piuttosto che
sulla gestione del processo continuo, e quindi anche di assistenza continua
alla patologia, con tutto ciò che questo comporta.
Sul
problema della formazione degli psichiatri italiani
A.
Grazia.: Perché la psichiatria italiana è così
facilmente influenzabile dai sistemi ideologici, in che cosa è stata
dunque carente?
P.F.
Galli: Bisogna ricordare che la psichiatria italiana, fino agli
inizi degli anni '60, come fenomeno istituzionale non esisteva se non nella
forma dei manicomi e quindi del personale che lavorava nei manicomi.
Tutto questo
in Italia semplicemente non esisteva: e tutti i luoghi universitari erano
orientati verso la neurologia. Nel momento in cui s'inventa la psichiatria
in Italia quelli che allora si potevano considerare psichiatri in senso
mitteleuropeo si contavano sulle dita: la maggior parte di loro si muoveva
nell'ambito della psichiatria descrittiva, l'insegnamento a livello universitario
non esisteva, la situazione ospedaliera non sto a descrivere quale fosse
... e si contavano sulle dita le persone che si occupavano in modo specifico
di psichiatria, per un interesse personale evidentemente, perché
non era certo con quei lavori che avrebbero potuto fare carriera. E il
posto di direttore di ospedale psichiatrico generalmente era il posto che
veniva dato a coloro che non riuscivano ad andare in cattedra a neurologia.
Questo fu anche quello che accadde a Basaglia: andò a Gorizia perché
lì era chiaramente indirizzato dal direttore della cattedra nella
quale svolgeva il suo lavoro scientifico precedentemente e anche
per un suo interesse specifico per la psichiatria, non certo di tipo opportunistico,
ma legato ai suoi interessi personali.
Questo spiega
poi la successiva 'accelerazione' di un movimento che diventa essenzialmente
politico senza mediazione tecnica. Bisogna poi togliere di mezzo l'equivoco
che la psichiatria fenomenologica abbia prodotto cultura nell'ambito della
genesi della legge 180: questo non è assolutamente vero. Nessuno
dei maggiori rappresentanti della psichiatria fenomenologica o della psichiatria
descrittiva, che in genere andavano a dirigere gli ospedali psichiatrici
(erano sempre coloro che non facevano carriera in neurologia) sono state
poi le persone che hanno trasformato qualcosa nelle strutture che dirigevano.
A.
G. : Negli atti del convegno del '70 organizzato dal vostro gruppo,
buona parte del dibattito è occupato dal tema del rapporto tra società
repressiva e le problematiche dell'individuo ......
P.F.
Galli: Anche qui abbiamo l'immissione di linguaggi derivati dalla
sociologia all'interno di una debolezza intrinseca della professionalità
e della competenza di ordine psichiatrico, che in altre nazioni invece
c'era. In quegli anni il problema della formazione - che il mio gruppo
sosteneva attivamente, era evitato da molti psichiatri, e addirittura
considerato 'de-formazione': si diceva che la formazione andava fatta sul
campo, ricorrendo quindi ad una impostazione che chiamerei di 'empiricismo
volgare', con effimere soluzioni durate pochissimo come la questione grottesca
dell' operatore unico, che sembrava volesse annullare la stratificazione
sociale interna al sistema. Bisogna aspettare la metà degli anni
'70 perché la questione della formazione venga di nuovo affrontata,
anche se spesso con proposizioni di ordine demagogico.
Voglio ancora
sottolineare il fatto che ormai simili questioni legate ad un quarantennio
della psichiatria italiana, non possono essere descritte semplicemente
in bianco e nero: del tipo 'alcuni che avevano capito tutto', e altri che
rimanevano ancorati a posizioni 'tradizionali'.
A.
G.: Il ruolo degli psichiatri come lavoratori intellettuali non
era dunque così lineare come oggi molti invece vogliono rappresentare....
P.F.
Galli: Certo, perché come dicevo anche prima, altro
è rievocare quel periodo in modo acritico e personale, altro è
fornire chiavi di lettura più generali sul quel periodo, anche per
recuperare quel tipo di sofferenza che c'era in chi era politicamente impegnato
come intellettuale sul campo. Certe contraddizioni sono frutto di quella
sofferenza e di quello che poteva produrre. Non è un caso che se
da un lato c'era il discorso anti-istituzionale di azzeramento del
manicomio, dall'altro lo stesso Basaglia faceva parte con il prof. Venturini
della commissione che a Ravenna, per conto dell'amministrazione provinciale,
stava progettando il nuovo ospedale psichiatrico che non venne fatto per
una scelta politica fatta alla fine degli anni '60. Queste sono contraddizioni
legate alle difficoltà insite nel ruolo di chi allora agiva e operava
come intellettuale; i percorsi sono molto meno lineari da questo punto
di vista, e posso affermarlo proprio perché dalla metà degli
anni 1950 sono nel settore e quindi queste di cui riferisco sono situazioni
che ho conosciuto direttamente.
A.
G.: Certo il ritardo è purtroppo grave in questo settore,
anche se pensiamo alla possibilità che oggi hanno le singole regioni
- attraverso strumenti finanziari decentrati - di adottare procedimenti
mirati di politica sanitaria; ma anche qui si nota una certa lentezza nel
modificare certi aspetti strutturali della gestione delle risorse in psichiatria.
Perché tante difficoltà nel passare alla pratica?
P.F.
Galli: In questa legislatura abbiamo un fattore senz'altro
positivo nella politica psichiatrica oggi: è di avere un ministro
come Rosy Bindi che ha raccolto soluzioni non solo sul piano
burocratico-amministrativo,
ma anche con istanze di tipo etico, per cui sta raccogliendo il meglio
di quelle che sono oggi le proposte in campo psichiatrico. Questo è
un aspetto importante, perché non ci si può limitare all'attuazione
del decreto di chiusura dei manicomi. È altresì importante
avere oggi meccanismi di controllo efficienti della spesa e di gestione,
soprattutto in psichiatria. L'anello debole può essere di nuovo
la gestione delle singole Regioni che hanno degli spazi di manovra che
possono portare a nuove falsificazioni del sistema.
A.Grazia:
...noi tutti ce l'auguriamo di cuore. La saluto e la ringrazio per la sua
attenzione.
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