D: Come fate, all' interno del tuo gruppo, a capire i bisogni dell' utenza, sia dei pazienti che degli operatori?
R: Noi abbiamo una grande tradizione, come gruppo, di lavoro privato, e questo genere di lavoro ha una sua spietatezza, perché c'è la necessità di dare un risultato visibile e il denaro, al di là di tutti gli aspetti più o meno criticabili comunque rappresenta una forma di garanzia nel senso che vieni pagato in vista di un risultato, tra l' altro questa cosa determina una risposta dell' utenza che comunque inciderà sulla tua sopravvivenza come operatore, nel senso che se operi bene in qualche modo rappresenta una forma di pubblicità, è il passaparola, che è un equivalente, un segnale che la struttura funziona bene, noi siamo partiti da una esigenza di grande efficacia, su quella base lì da un lato abbiamo capito che avevamo bisogno, da un lato, di una formazione molto potente degli operatori, quindi un livello culturale molto esteso.
Io mi occupo della formazione di tutto il gruppo, d' altronde mi piace studiare, mi diverte, e perseguo questo facendo ricorso da un lato a un eclettismo non di maniera, per non schierarsi, ma realmente puntare alla conoscenza di quelli che sono i sistemi teorici oggi più accreditati, dall' altro facendo anche i conti con un una letteratura recente, che è un difetto grave di alcuni studiosi nostrani, perché quando non lo fanno rischiano di non tener conto che certe affermazioni di studiosi precedenti vanno comunque collocate in quel periodo storico ma poi bisogna anche conoscerne il superamento, la grandezza di Freud si coglie anche seguendo le date leggendo la sua opera perché facendo così si scopre che quest' uomo diceva una cosa poi ci ragionava sopra e poi si confutava e ne diceva un' altra che magari comprendeva l' affermazione precedente o a volte non, per esempio il problema delle pulsioni è stato molto tormentato, allora il punto è non legarci ad affermazioni che potrebbero avere un valore però se si collocano storicamente nell' epoca in cui sono state fatte capiamo che oggi non possono funzionare, per esempio tutto ciò che è stato detto sulle psicosi prima del 1953 deve essere pesato con quello che è stato scritto dal 70 in poi quando è cominciato ad esserci una risposta degli psicofarmaci, tutto questo vuol dire che bisogna conoscere la letteratura precedente, conoscere bene quella attuale, e conoscere i contributi che dalla letteratura passata possono avere ancora un valore attuale, altrimenti si fanno delle opere letterarie mentre la clinica è pragmatica, cioè persegue un risultato, uno dei rischi della psichiatria è che qualche volta il risultato può non essere visibile, a volte ci si siede sull' idea della non visibilità del risultato, sulla nascondibilità, ma l' etica di che fa questo mestiere è che siamo chiamati a far sì che la vita di una persona che è qualitativamente deprimente e triste sia portata in qualche modo a migliorare.
La formazione nasce su questo, da un lato la capacità semeiotica cioè saper individuare nel flusso di azioni e comportamenti di un paziente quelli che sono clinicamente significativi cioè che hanno una loro spendibilità clinica, a volte ci sono informazioni interessantissime ma che non hanno più spendibilità clinica, penso ad alcuni pazienti che dicono prima o poi troveremo la causa il perché mi taglio o il perché mi brucio perché mi drogo, in realtà dobbiamo fare i conti con la distorsione attuale, è un po' come la malattia reumatica, si che è stato lo streptococco a far partire la malattia reumatica, ma poi oltre a sparare l' antibiotico devi fare i conti con le disfunzioni attuali, con la valvulopatia per esempio, ecco perché noi formiamo, in psichiatria attuale, a guardare alla disfunzione in atto, inoltre come dicevo nel mio intervento l' importanza di non dire in gruppo "secondo me" considerare che la propria opinione è un contributo che nasce in una certa atmosfera e in un certo momento emotivo in cui ci sono certe presenze e certe assenze e questo determina un certo funzionamento del paziente ma anche un mio particolare funzionamento, e quindi bisogna imparare come primi atto formativo a dire io fornisco questo mio contributo, cioè passare da una contrapposizione di pareri a una integrazione di punti di vista, questi sono i bisogni, anche se poi inizialmente i bisogni sono quelli di non sbagliare quindi la guida sul campo, poi bisogna imparare ad ascoltare, imparare il gesto, e una volta preso questo materiale organizzarlo; io dico sempre che per formare un operatore in psichiatria ci vogliono dieci anni.
D: Il follow upΣ
R: E' un problema enorme, in questo momento non abbiamo una pressione, nemmeno culturale, ci vorrebbero una serie di congressi per stabilire delle linee guida e individuare dei criteri condivisibili per aprirci a questo concetto che comprende tanti criteri, lavorativi, sociali, è chiaro che questo genere di indagini è combinatorio, nelle esperienze di follow up fatte negli stati uniti si sono impiegati tanti fattori per esempio anche l' avvenenza fisica, che interferisce sull' esito, avere un aspetto gradevole facilita certe cose rispetto a un aspetto sgradevole, qui si entra anche nel tema dello stigma, andare cioè a riprendere il paziente anche su aspetti che lo stigmatizzano nei confronti degli ambienti in cui gira per cui bisogna mettere insieme più tecniche per ottenere una griglia che ci permetta di pesare, perché il follow up deve permetterci non di sapere che fine ha fatto il paziente ma di permetterci di confrontarci; perché è difficile il follow up: perché da un lato devi dichiarare il metodo che hai usato, poi devi dichiarare le attese e infine devi verificare se i risultati ottenuti si sovrappongono alle attese, infine il follow up stesso necessiterebbe di una commissione esterna che verifichi la bontà del follow up stesso, non c' è una cultura del follow up, sarebbe una necessità urgente perché non si può entrare nella vita di una persona senza avere delle operazioni di verifica per sapere se serveΣ
D: Anche perché altrimenti c' è il rischio che vengano usati pochi e arbitrari criteriΣ
R: Ci sono tante interferenze e tante pressioni, per esempio con quale servizio lavoriamo, questo tocca il consenso informato cioè spiegare al paziente quello che vogliamo fare e che prevede delle limitazioni io ho sempre presente il tema dell' abuso cioè chiedere a una persona di rinunciare a vivere nel mondo e vivere in comunità terapeutica non ci possiamo raccontare non è una bella cosa e tra la comunità terapeutica e il manicomio il passo può essere breve, esiste l' abuso, non ci possiamo nascondere e il gesto dichiarato lo giustifica, è così in tutta la medicina ci sono manovre invasive in medicina come la rettoscpopia, la visita ginecologica, però c'è una giustificazione, sottrarre un paziente alla sua vita di cittadino e determinarne i gesti della vita quotidiana può essere un abuso, si può far pulire un paziente ma se non si sa perché, se non c' è una metafora dietro tutto ciò può diventare un abuso bianco, bisognerebbe fare un congresso sull' abuso occulto in psichiatriaΣe se mi dai una spiegazione magari non è un abuso, ci sono casi in cui la gente si lamenta che il medico è arrogante
D: Sono le situazioni di cui si parla nei convegni sulla malpractice
R: E infatti la malpractice si esprime in un abusoΣ