As controvérsias sobre a recuperação após Traumatismos Craniencefálicos

Carlos Alberto Crespo de Souza
Doutorando em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ).
Diretor de Ensino do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA de Porto Alegre/RS.

"A ausência de parâmetros adequados para mensurar
as deficiências que ocorrem após os TCE é propiciatória
de significativos prejuízos psicossociais."
Crespo de Souza, 2.000.

1. INTRODUÇÃO

Desde há muito existe o conhecimento de que os TCE, em seus graus de comprometimento (leve, moderado ou grave), possuem diferentes resoluções clínicas. Pepper, em 1886, já identificava que existiam pacientes com TCE graves que obtinham recuperação rápida enquanto que outros, com lesões cerebrais menores, terminavam por apresentar seqüelas de gravidade, incluindo resultantes fatais. ( Manley, 1996) Courville, por seu turno, em 1942, percebeu através de análise em necrópsias de pacientes falecidos por TCE, ao cotejar com os dados clínicos, a presença de alguns com TCE leves e sem perda de consciência. (Courville, 1942) Esta variabilidade de respostas de cérebros atingidos por trauma, com comprometimentos maiores ou menores, torna difícil a previsão do que poderá ocorrer com cada uma das pessoas padecentes de um TCE.

Por sua vez, os parâmetros para mensurar o grau de intensidade dos TCE é bastante variado, como a duração da inconsciência, o tempo da amnésia pós-traumática (PTA) e os pontos iniciais pós-trauma obtidos na Escala de Coma de Glasgow (GCS). Esta escala, até há poucos anos, era o instrumento preponderante utilizado na maior parte dos serviços de urgência neurológica dos países ocidentais para avaliação da consciência, (Gattaz, 1997) e, agora, entendida por alguns autores como servindo tão somente para o diagnóstico dos TCE moderados ou graves, nada contribuindo para o entendimento do que se passa com os TCE leves, os quais são apenas descartados. (Alexander, 1995; Anderson, 1996 ) De igual maneira, há significativas críticas aos critérios neurológicos utilizados para avaliar a PTA, que vão desde a sua definição até a impossibilidade clínica de conseguir caracterizá-la de forma adequada, principalmente no que diz respeito aos TCE leves. (McClelland, 1996) Ao mesmo tempo, significativas discussões têm ocorrido entre os autores no tocante a perda ou não da consciência como critério diagnóstico para a existência da síndrome pós-concussional. As classificações mais recentes, como a CID-10 e a DSM-IV, (CID-10, 1993; DSM-IV, 1995) incluem-na entre os seus critérios, enquanto expressivo número de autores e a própria Academia Americana de Neurologia descartam-na. (Anderson, 1996; Brown et al, 1994; Kay, 1996)

Além do mais, esses parâmetros para o diagnóstico dos TCE não consideram nem a magnitude das forças que determinaram o traumatismo e nem o tempo de duração das seqüelas. (McAllister, 1994) Tais critérios servem para o atendimento de urgência (necessidade de intervenção cirúrgica ou de tratamento clínico imediato), havendo pouca preocupação com as conseqüências desses traumatismos em termos psicossociais após a alta hospitalar, mormente se não houverem seqüelas físicas.

Caso os padecentes que sofreram um TCE apresentarem manifestações deficitárias cognitivas, psíquicas ou comportamentais suas queixas não são, usualmente, compreendidas como derivadas dos traumas e, por isto, podem receber diagnósticos enganosos, comentários desairosos e, por conseguinte, sofrerem prejuízos psicossociais como, por exemplo, em avaliações periciais ou forenses. (Parker, 1990; Persinger, 1995; Crespo de Souza & Mattos, 1999) Muitas dessas situações podem ocorrer com os TCE leves, os quais possuem diferentes entendimentos, alguns incluindo entre eles contusões, hemorragias e hematomas, fato que não é compartilhado por grande parte de autores na concepção do que seja um TCE leve resultante em concussão. (Alexander, 1995; Anderson, 1996; Brown et al, 1994; Brukner, 1996; Center for Neuro Skills, 1998; Durkin et al, 1998; Fenton, 1996; Quality Standards, 1997; Morbidity and mortality, 1997)

Esses dados estão a mostrar que os TCE não possuem critérios bem firmados para seu entendimento. Na medida em que há ausência de fundamentos científicos bem definidos, é fácil inferir que falar em recuperação significa admitir controvérsias sobre a mesma. Estas, por sua vez, podem ser ampliadas quando verificamos que alguns dos instrumentos diagnósticos mais utilizados no mundo médico ocidental para avaliar o comprometimento cerebral como o EEG, o Raios-X de crânio, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética do encéfalo (RM), na maioria das vezes, são incapazes de detectar alterações nos TCE leves. (Kay, 1995; McAllister, 1994; McClelland, 1996; Silver & McAllister, 1997) Tal fenômeno poderá, também, ocorrer em traumatizados cerebrais graves ou moderados que, inicialmente, apresentaram alterações estruturais cerebrais de neuroimagem logo após o trauma. Entretanto, passado algum tempo do mesmo (meses ou anos), as alterações verificadas podem não estar mais presentes. (Crespo de Souza, 2.000) Se esses instrumentos diagnósticos forem utilizados como parâmetros de recuperação, pode-se, também, especular que seus resultados não traduzem a realidade existente, muitas deficiências podendo ainda estar presentes e seus padecentes fadados à incompreensão médica ou de outros setores da vida comunitária ou social.

O presente estudo ocupa-se com esse tema face à sua expressiva importância psicossocial, pretendendo contribuir ao esclarecimento de alguns aspectos relacionados com chamada "recuperação" após um TCE, à sua mais adequada avaliação e, por conseguinte, a um melhor tratamento de seus padecentes.

3. PESQUISA NA MEDLINE E CASOS CLÍNICOS

3.1. Pesquisa na Medline:

Parker, ao considerar esse assunto, menciona que a mais significativa conseqüência dos TCE é a redução das habilidades adaptativas, isto é, a inabilidade para desempenhar as tarefas usuais de cada um e de desfrutar a vida. Segundo ele, as deficiências são extremamente persistentes e podem perdurar por décadas. Ainda segundo esse autor, "não há um critério universalmente aceito no que tange a gravidade da lesão ou da recuperação. Sem dúvida, cada profissional utiliza seus próprios conceitos. Para o neurocirurgião, que salvou a vida de uma pessoa ameaçada por uma hemorragia intracraniana, poder caminhar é considerado como um nível de excelente sucesso. Para uma família perturbada pelas conseqüências de um TCE num de seus provedores, os fatores interpessoais e as habilidades para ganhar o sustento são proeminentes". (Parker, 1990)

Para esse autor, duas palavras são utilizadas na língua inglesa com significados iguais ou distintos, na dependência dos critérios utilizados por cada autor, para identificar a recuperação ou a evolução dos TCE: "recovery" e "outcome". Para ele, o termo "recovery" significa o processo de restabelecimento pleno e "outcome" significa um estágio determinado em que a vítima de um TCE alcançou e não se mostra capaz de ultrapassá-lo, compreendendo uma interação entre as deficiências apresentadas, os aportes psicossociais disponíveis e as demandas pessoais colocadas a cada um. (Ibid) Entretanto, na medida em que os termos são utilizados por cada autor, sem critérios bem definidos, estabelece-se uma confusão no entendimento do que seja uma situação ou outra, com inegáveis prejuízos à compreensão do que seja, verdadeiramente, uma recuperação.

De acordo com Persinger, traumas sobre o cérebro - como um impacto mecânico - exercem influência inapropriada sobre os transmissores em torno das membranas celulares (excessiva infiltração do cálcio livre ou sua liberação por inativação em locais de armazenamento), destroem neurônios e eles não se recuperam. Conseqüentemente, diz ele, a metáfora de recuperação, a qual sugere que o "cérebro se recupera" ou "retorna ao seu normal", é falaciosa e enganosa para o paciente e para os seus familiares. O cérebro adapta-se mas não se recupera após a morte de células determinadas por um traumatismo craniano. Neurônios não comprometidos pelo trauma ainda são capazes de manter a capacidade para representar a experiência. Em conseqüência, para ele, pacientes com lesões cerebrais aprendem porque os neurônios remanescentes são ativados; o aprendizado do novo não é sinônimo de recuperação, porém reflete readaptação. (Persinger, 1995)

Para esse autor, "qualquer estímulo que afeta o substrato sináptico dentro de uma região funcional estará associado com alterações complementares tanto em comportamentos francos como ocultos." Com isso, Persinger quer dizer que rupturas da atividade sináptica por alterações nas densidades de diferentes subtipos de receptores, modificações das transformações temporais, padrões de potenciais de ação (os quais contêm as informações fundamentais para compreender a experiência), ou alterações nas vias metabólicas de qualquer um dos múltiplos neurotransmissores ou transdutores neuropeptídios, os quais ocorrem dentro do agregado funcional de neurônios, são o efetivo substrato que gera e altera o comportamento. Baseado nesse princípio, Persinger afirma que a primeira conseqüência do mesmo é a de que uma ruptura completa da estrutura sináptica devido a alterações microscópicas será capaz de gerar alterações comportamentais igualmente como àquelas produzidas por perda completa de tecido. (Ibid)

Essas formas de alterações microestruturais ou sinápticas segue dizendo Persinger não poderão ser evidenciadas através de imagens grosseiras tais como as reveladas pelos Raios-X, TC ou pela RM. Estas constatações, segundo esse autor, resultam numa modificação na afirmativa de Teuber: "ausência de evidência não é evidência de ausência" para "ausência de anomalias estruturais pela TC ou RM no contexto de déficits neuropsicológicos aberrantes não é prova de ausência de sérias disfunções ou lesões." (Ibid)

Estudos recentes têm demonstrado que crianças traumatizadas cerebrais, tanto por TCE graves, moderados e leves, possuem significativos prejuízos em suas habilidades de leitura e de escrita passados dois anos após o traumatismo, (Catroppa & Anderson, 1999) determinam profundo impacto em seu desenvolvimento, com considerável variabilidade de respostas que impedem a previsão de sua recuperação, (Anderson et al, 1999) as áreas de maior complexidade na recuperação são as cognitivas, intelectuais, comportamentais e emocionais, (Barnes, 1999) são elas que promovem os efeitos mais devastadores a longo prazo para os pacientes e seus familiares, (Kemper & von Wild, 1999; Hegel & Fergunson, 2.000) os programas de "recuperação" não possuem objetivos claros e nem transmitem ao paciente e seus familiares quais suas pretensões, criando expectativas de "retorno ao estado anterior ao trauma", (Hill, 1999) são inúmeras as escalas e testes criados para medir a recuperação psicossocial após os TCE, (Stuss et al, 2.000; Tate et al, 1999) porém utilizados em estudos parciais e não transponíveis.

Sobre essa falta de unicidade nos critérios utilizados pelos autores, Patterson e cols. recomendam, para o futuro, que se estabeleçam critérios de pesquisa controlados, medidas padronizadas, análises estatísticas adequadas e especificação dos termos de importância implicados na recuperação da saúde das pessoas comprometidas por um TCE, incluindo a apreciação de seus familiares (as quais podem ser diferentes dos critérios médicos adotados). (Patterson et al, 1999)

3.2. - OS CASOS CLÍNICOS:

PRIMEIRO CASO: UM CASO DE TCE MODERADO

Em 02/12/98, Fernando (nome fictício), chegando em casa após seu trabalho, pela tarde, ao atravessar a rua foi surpreendido por um caminhão que nele bateu com violência. Levado a um hospital de pronto socorro, lá recebeu o diagnóstico de possuir um TCE moderado (pontuação 9 na Escala de Glasgow), com perda de consciência por 15 dias, com fissura parietal esquerda e edema (revelada por Raios-X de crânio), além de outros traumatismos: hematoma orbitário bilateral, fratura no maxilar, nos ossos próprios do nariz e fratura intra-articular de rádio distal D. A TC realizada mostrou alterações de parênquima.

Foi internado na UTI desse hospital onde permaneceu por 22 dias. Recebeu alta em 25/12/98, sendo transferido a um outro hospital com a orientação de que "inspira cuidados". Nesse hospital permaneceu por 7 dias internado, recebendo alta médica em 31/12/98.

Por ocasião da alta permaneciam significativas deficiências de memória (não reconhecia nem a sua esposa), possuía extremas dificuldades para falar ou expressar-se (começou a apresentar uma comunicação mais adequada após 3 meses depois da alta), mostrava-se desorientado em relação a si mesmo, ao tempo e ao espaço e, também, não possuía interesse por nada, permanecendo absorto por longos períodos de tempo.

Além das seqüelas derivadas do TCE, ficou com deformidade na região cubital, com perda parcial dos movimentos dos dedos anelar e mínimo da mão direita. Após alta, permaneceu em benefício do INSS e realizando acompanhamento ambulatorial em serviço de neurologia de um outro hospital, ao qual ficou ligado por sete meses.

Antes do acidente, C trabalhava como segurança de um banco na capital (com revólver). De acordo com sua companheira, "era uma pessoa tranqüila, que atendia a todos com muita educação e paciência. Era uma pessoa calma e que raramente se incomodava com alguma coisa".

Após sua alta médica do segundo hospital e na seqüência de seu atendimento no serviço de neurologia do outro hospital, passou a ter esquecimentos de fatos significativos de sua vida anterior, não mais reconhecer pessoas e nomes, ter dificuldades de aprendizado (não conseguindo reter conhecimentos adquiridos recentemente), com insônia e muita irritabilidade (qualquer contrariedade, por mínima que fosse, deixava-o muito brabo, com idéias até de agressão física).

Segundo sua companheira, "Fernando mudou muito, sendo uma outra pessoa após o acidente, tendo atitudes que nunca vira antes no relacionamento que com ele mantém há mais de quatro anos (mencionou que até com a filha dela, a quem ele sempre tratara bem, passou a hostilizá-la). "Em relação a mim, passou a ter ciúmes doentios, fato que não acontecia antes".

Em 01/99, por ocasião de perícia médica no INSS (quando já estava bastante recuperado em seus aspectos físicos, à exceção da perda parcial dos movimentos dos dedos anelar e mínimo da mão esquerda), foi avisado pelo médico que receberia alta do benefício caso não apresentasse exames comprobatórios de comprometimento cerebral, mesmo que ele tivesse falado ao médico-perito sobre suas dificuldades.

Na tentativa de comprovar essas dificuldades, em consulta com neurologista de outro serviço, conseguiu realizar uma TC em 03/99. Para sua surpresa e angústia, o resultado foi normal. Os neurologistas clínicos do INSS que o atenderam não verificaram nada de patológico, interpretando, através de seus exames normais, de que ele realmente poderia retornar ao trabalho.

Então, nas condições psíquicas acima mencionadas, ele retornaria ao seu trabalho no banco, como segurança, e utilizando revólver...

SEGUNDO CASO: UM CASO DE TCE LEVE

Mercedes (nome fictício), uma professora de terceiro grau, em viagem a uma cidade do interior do estado para dar aulas, em maio/99, bateu violentamente num outro carro que se atravessou na sua frente. Com a colisão, seu carro capotou diversas vezes. Quando o carro parou em sua capotagem, Mercedes, com os sentidos em alerta, percebeu que sua cabeça foi jogada de um lado para o outro, não tendo a noção de tê-la batido. De acordo com seu depoimento, sentia dores na nuca e pelo resto do corpo. Tirada do carro, deu-se conta que, além de não conseguir caminhar, pelas pernas frouxas, tinha tonturas e se sentia "meio no ar". Levada a um hospital do interior, foi medicada com injeções as quais não sabe o que continham.

Já na Capital, dias após, realizou TC, com resultado normal. Porém, segundo suas palavras, sentia-se muito cansada, com dificuldades de memória e com grande limitação para realizar algum tipo de trabalho intelectual. Em decorrência do acidente, foi "encostada" no INSS por alguns meses, realizando consultas periódicas em serviço de neurologia, não usando medicação e nenhuma orientação.

De acordo com suas palavras, estando em licença, resolveu ir aos Estados Unidos. A viagem foi turbulenta e, ao chegar nesse país com a idéia de ali permanecer por 30 dias, sentiu-se muito mal. Levou em torno de 10 dias para se recuperar de um extremo cansaço que a obrigou a ficar acamada por este tempo. Ao retornar, chateada por ter perdido tantos dias em sua viagem, percebeu que qualquer atividade mais prolongada a deixava lenta, cansada e com necessidade de dormir para se refazer. Passou a dormir em torno de 10 horas por dia, percebendo que esse sono era necessário para se refazer, contrapondo-se às vivências anteriores nas quais, como uma doutoranda em formação nesse país, costumava dormir apenas entre 5/6 horas por dia e sentir-se bem.

Passado algum tempo na Capital, teve de encarar a perícia do INSS. Como fisicamente já se encontrava bem, seus avaliadores, face à normalidade de seus exames neurológicos, entenderam que poderia ter alta médica e retornar ao seu trabalho, muito embora suas queixas de dificuldades de atenção, memória e cansaço expressivo...

4. COMENTÁRIOS

Sabe-se hoje, através de substantiva literatura existente, que em torno de 15 % dos pacientes que sofreram traumatismos craniencefálicos leves (TCEL) podem apresentar sintomatologia por semanas, meses ou anos em decorrência dos mesmos, (Fleminger, 1998) principalmente quando tentam retomar suas vidas anteriores, em virtude de deficiências cognitivas ou comportamentais ainda existentes. (Kay, 1996 ) Sabe-se também que, se submetidos aos exames neurológicos usualmente empregados em serviços de urgência ou em serviços neurológicos especializados, na maior parte das vezes seus exames serão normais. (Crespo de Souza & Mattos, 1999) Em virtude dessa "normalidade", evidenciada pelos exames, os pacientes, usualmente, não são acompanhados sob um ponto de vista terapêutico e, pelo fato de não haver relação causal entre o trauma e a sintomatologia apresentada, podem sofrer psiquicamente além de experimentarem significativos prejuízos psicossociais (impossibilitados de desempenhar funções, atividades ou tarefas que antes sabiam realizar) e que incluem, ainda, prejuízos periciais clínicos ou forenses. (Kay, 1996)

Muitos dos pacientes que se encontram nas situações acima mencionadas (que sofreram TCE leves ou TCE moderados ou graves, porém têm exames neurológicos normais) quando do momento da avaliação médica-pericial definidora de suas condições de saúde, na qual os "exames normais" serão cotejados, sentem-se num beco sem saída. Percebendo-se ainda com dificuldades organizacionais e operacionais determinadas pelas deficiências cognitivas ou comportamentais ainda existentes, sentem-se totalmente vulneráveis na medida em que não possuem subsídios técnicos comprobatórios dessas dificuldades. Por seu turno, os médicos, respaldados em exames normais - que supostamente são demonstrativos de "recuperação" dos padecentes - sentem-se em paz com suas consciências ao liberá-los ao trabalho ou às atividades anteriores.

Reconduzidos ao trabalho, ainda carregando suas deficiências não comprovadas (podem ser confundidos como simuladores, histéricos ou com objetivos de ganho secundário), é permitido intuir qual o desfecho de tal recondução funcional num mundo cada vez mais competitivo e exigente. A propósito, quase como uma resposta, Persinger evidencia que "O cérebro é o órgão primário de adaptabilidade ao estímulo complexo das demandas que circunscrevem a vida social e ocupacional das pessoas e de seu ambiente físico. Em décadas anteriores, a adaptação vocacional subseqüente a uma lesão cerebral era facilitada pela redundância nas tarefas, confiança nas ferramentas de reaprendizagem e a propensão geral dos empregados em permanecer fixados em seus locais de emprego. Entretanto, assim como a complexidade de nossa vida ambiental, social e vocacional desenvolveu-se, foram aumentadas as exigências de ajustamento para preenchê-las. Com isso, mesmo pequenas rupturas no desempenho às custas das conseqüências dos TCE, tornam-se evidentes." (Persinger, 1995) O caso nº 2, aqui apresentado, é exemplar dessa situação.

Nesses considerandos, encontram-se casos de TCEM e TCEG que, após algum tempo, nada apresentam de anormalidade em TCs que, inicialmente, tiveram resultados patológicos. O caso nº 1, aqui descrito, é exemplar do que pode ocorrer nessas situações.

6. CONCLUSÃO

A recuperação dos TCE mantém-se controversa e são necessários estudos clínicos e epidemiológicos bem controlados para que as resultantes dos TCE sejam melhor identificadas. Impõem-se novos critérios diagnósticos, principalmente no tocante ao acompanhamento dos padecentes passado algum tempo do traumatismo sofrido. Assim como hoje acontece no Brasil, a ausência de parâmetros adequados para mensurar as deficiências que ocorrem após os TCE é propiciatória de significativos prejuízos psicossociais.

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Giovanni Torello

Data da última modificação:09/08/2000