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Psychiatry On-line Brazil Current Issues (2) 12 1997

PSIQUIATRIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Coordenação e comentários: Ana C. Chaves

Carbonato de lítio: mito ou realidade ?

Bowden (1997) aponta que a eficácia do Carbonato de lítio é de 30 a 50% e que alguns fatores podem ser observados como preditores de boa ou má resposta ao Carbonato de lítio:

Fatores preditores de boa resposta ao Carbonato de lítio: nos casos de mania clássica, nos pacientes com história familiar positiva para transtorno bipolar, episódio na seqüência mania-depressão-eutimia, resposta prévia ao Carbonato de lítio e nos 3 primeiros episódios de mania.

Fatores preditores de má resposta ao Carbonato de lítio: mania atípica, com quadros mistos, sintomas psicóticos e ciclagem rápida, na presença de comorbidade com álcool e drogas, em múltiplos episódios pregressos, nos episódios com seqüência depressão-mania-eutimia e relato de resistência prévia ao Carbonato de lítio.

Como fatores favoráreis e contrários ao uso do Carbonato de lítio temos os seguintes relatos:

• Vantagens da lítioterapia: é mais barato, seguro, eficaz e pode ser tomado em uma só dose;

• Desvantagens da lítioterapia: a janela terapêutica é estreita, os efeitos colaterais e tóxicos constituem um dos principais motivos de não adesão tratamento, demora da ação (7-14 dias) (Canadian Network, 1997; Bowden,1997)

Porém, o Carbonato de lítio tem sido alvo de discussões polêmicas na literatura quanto à sua eficácia e às suas indicações terapêuticas. Recentemente, pudemos acompanhar este debate entre Joanna Moncrief (do Institute of Psychiatry, London) e John Cookson do The Royal Londo Hospital) no British Journal of Psychiatry deste ano.

Moncrieff (1997) fez um levantamento crítico dos ensaios clínicos que avaliaram o carbonato de Carbonato de lítio desde 1954. Esta autora chama a atenção para os problemas metodológicos destes estudos. O artigo está dividido basicamente na análise da eficácia do Carbonato de lítio nas suas três indicações terapêuticas mais conhecidas: o tratamento da mania aguda, a profilaxia de transtornos bipolares e como coadjuvante no tratamento da depressão unipolar resistente.

Para o tratamento da mania aguda, Moncrieff adverte que dos cinco estudos que compararam o Carbonato de lítio ao placebo, apenas o de Bowden et al (1994) era um ensaio clínico randomizado e controlado e que demonstrou um efeito superior do Carbonato de lítio. Todos os outros adotaram metodologias criticáveis (eram estudos abertos ou cruzados, com amostras pequenas, com seleção enviesada da amostra e não randomizados).

Dos oito estudos clínicos que compararam o Carbonato de lítio aos antipsicóticos (principalmente a clorpromazina) quase todos apresentaram problemas metodológicos significantes: longos períodos de wash-out antes da randomização, doses inadequadas de clorpromazina, análise de efetividade ausente (análise por intenção de tratar) e apesar disso os resultados destes estudos não evidenciaram um efeito superior do Carbonato de lítio em relação aos neurolépticos. Moncrieff (1997) afirma categoricamente que não há evidências até o momento da eficácia do Carbonato de lítio no tratamento da mania aguda.

Cookson (1997) por sua vez rejeita a postura crítica de Moncrieff quanto à qualidade dos ensaios clínicos no tratamento da mania aguda argumentando que os quadros de mania não respondem ao placebo e que os resultados superiores do Carbonato de lítio nos estudos abertos não deveriam ser descartados. Além disso, estudos adequados como o de Goodwin e Bowden apontam para a eficácia do Carbonato de lítio em um grupo de pacientes que seriam os "respondedores ao Carbonato de lítio". O estudo de Bowden foi realizado em uma amostra de 176 indivíduos e comparou o Carbonato de lítio ao placebo e ao valproato de sódio por 10 dias em um desenho de estudo clínico randomizado e controlado mostrando um efeito superior do Carbonato de lítio. Porém, indivíduos do grupo controle tinham história de má resposta ao Carbonato de lítio previamente ao estudo. Cookson (1997) aponta, também, que estudos como o de Stokes (1971) que foi realizado em um período de tempo muito curto (7-10 dias) não seria suficiente para demonstrar a eficácia do Carbonato de lítio. Apoia-se, também, nos resultados de uma metanálise desenvolvida por Davis (1993) que analisou cinco ensaios clínicos, demonstrando um efeito superior do Carbonato de lítio em relação aos antipsicóticos.

Moncrieff (1997) lembra que o  Carbonato de lítio tem sido usado para a profilaxia de transtornos bipolares há 25 anos e que apesar disto, nenhum estudo metodologicamente bem conduzido provou a sua eficácia profilática nestes transtornos. Destaca como problemas metodológicos principais dos nove estudos, randomizados, controlados, que avaliaram o Carbonato de lítio em relação ao placebo a descontinuidade e a ausência de estudos duplos-cego, a metodologia não é comparável entre os estudos. Enfatiza os estudos da história natural dos transtornos bipolares que não demonstraram uma mudança significante na taxa de recaída dos episódios de transtornos bipolares com a introdução do Carbonato de lítio, e em alguns casos até ocorreu o inverso.

Cookson (1997), entretanto recusa a afirmativa de Moncrieff sobre a possível ação do Carbonato de lítio em provocar maiores taxas de recaídas, uma vez que nestes estudos em que o grupo tratado por Carbonato de lítio apresentava maior taxa de recaídas, observou-se que as litemias eram baixas, fora da faixa terapêutica recomendada. Para esse autor a evidência de eficácia do Carbonato de lítio na profilaxia dos transtornos afetivos não pode ser descartada.

Moncrieff (1997) cita uma metanálise de cinco ensaios clínicos randomizados e controlados feita por Austin,1991 demonstrando que o efeito do Carbonato de lítio nestes casos foi muito pequeno.

Cookson (1997) argumenta que embora o efeito positivo seja pequeno nos ensaios clínicos é importante saber se essa resposta representa um efeito importante para o paciente ou um sub-grupo.

A conclusão deste debate se apóia na falta evidências científicas para a eficácia do Carbonato de lítio no tratamento da mania aguda e profilaxia dos transtornos bipolares defendida por Moncrieff e do benefício do uso de Carbonato de lítio em alguns grupos de pacientes (mania típica, sem sintomas psicóticos ou disfóricos, não cicladores rápidos, sem sintomas neurológicos, história familiar prévia de transtorno bipolar) defendida por Cookson.

Esse artigo tem a intenção de alertar o clínico quanto aos cuidados que se deve ter em se concluir a cerca da eficácia de uma medicação, mesmo que em uso no mercado há muito tempo. Quanto às indicações do uso de Carbonato de lítio devemos pensar nas seguintes considerações: