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   N  Psychiatry On-line Brazil - Current Issues (3) 05 1998

Hemoptise Factícia: suspeita, investigação e manejo

Introdução

Os transtornos factícios são uma realidade com a qual todo profissional de saúde está sujeito a se deparar. Estes quadros são de difícil detecção e comprovação diagnóstica e podem se apresentar sob a forma dos mais variados sinais e sintomas. Dentre eles, encontramos a hemoptise factícia. Um provável caso clínico envolvendo tal quadro encontra-se descrito abaixo.

Apresentação do caso

P.C, 15 anos, sexo feminino, branca, natural e procedente de São Paulo (SP). Deu entrada no pronto-socorro de psiquiatria do Hospital São Paulo em quadro de intoxicação aguda por cocaína (crack). Relatava ser usuária de drogas há aproximadamente 4 anos, tendo iniciado com o consumo esporádico de maconha e solventes. Posteriormente, passou ao uso de crack, o qual rapidamente se tornou diário (3-5 pedras/dia). Referia, quando em abstinência, compulsão ao consumo da substância com sintomas ansiosos intensos (craving) e já apresentara dois episódios anteriores de intoxicação grave por cocaína, inclusive com crises convulsivas. Nos últimos meses, vinha intensificando o uso de crack, referindo consumir 10 a 15 pedras/ dia. A gravidade do quadro de intoxicação por ocasião da entrada, com dois episódios de crises convulsivas tônico-clônicas, motivaram sua internação na enfermaria de psiquiatria do referido hospital.

Durante os primeiros dez dias de internação, a paciente apresentou melhora importante dos sintomas de intoxicação e recebeu tratamento medicamentoso com carbamazepina, na dosagem de 600 mg/dia, visando a redução da compulsão ao uso da droga, além de terapia ocupacional e atividades grupais integrantes da rotina da enfermaria. Evoluiu com comportamento de desafio constante às regras da unidade, crises de agitação psicomotora quando contrariada e hostilidade dirigida a seus terapeutas e demais pacientes.

Logo após o nascimento, a paciente fôra abandonada pela mãe e permanecido em um orfanato até a idade de dois anos, quando foi adotada. Oito anos após, o lar adotivo de desfez e a paciente foi novamente entregue a cuidados institucionais. Desde então havia alternado períodos como "homeless" com permanências em diversas instituições para menores, onde era considerada "problemática e rebelde". Por ocasião de sua admissão na unidade psiquiátrica, postulava-se sua transferência para outra instituição.

A paciente se encontrava em programacão de alta, com posterior seguimento ambulatorial quando, de forma repentina, passou a apresentar hemoptise em grande quantidade. Referia possuir antecedente de tuberculose e relatava episódios anteriores em que teria "tossido sangue".

O exame físico revelava apenas lesão ulcerada de aproximadamente 2 cm de diâmetro em palato duro, segundo a paciente secundária a queimadura ocorrida durante o uso de crack. A paciente foi submetida a radiografia de tórax e broncoscopia de urgência, cujos resultados foram normais (inclusive sem sinais de sangrento recente à broncoscopia).

Diante da importância do quadro, a alta hospitalar foi suspensa e a paciente foi i submetida a minunciosa investigação diagnóstica. Ocorreram outros três episódios de hemoptise, uma das quais acompanhada de instabilidade hemodinâmica. Em todas, a broncoscopia realizada instantes após o início do sangramento revelou-se normal.

Ao longo do processo de rastreamento diagnóstico, a paciente foi submetida a numerosos exames complementares, dentre os quais: novas radiografias de tórax, coagulograma, pesquisa de BK, endoscopia digestiva alta, nasofibroscopia e tomografia computadorizada de tórax, todos com resultados negativos (normais).

Dados adicionais de história foram obtidos com os profissionais da instituição em que a paciente se encontrava previamente à internação. Estes relataram que a mesma nunca fora portadora de tuberculose (mas sim de pneumonia, um ano antes) e que há alguns meses apresentara alguns episódios de sangramento de orofaringe, os quais, após avaliação médica, foram considerados como decorrentes de lesão auto-infligida na referida região. A simples menção de tais episódios à paciente resultava em crises importantes de heteroagressividade e na recusa em discutir a questão.

O caso foi discutido com as equipes de pneumologia e otorrinolaringologia. A primeira descartou como pulmonar a possível sede do sangramento. A equipe de otorrinolaringologia, após avaliar a paciente, considerou como altamente provável que os episódios, apesar de seu volume, estivessem relacionados à lesão de palato. Destacaram também que a mesma apresentava, à inspeção, características bastante sugestivas de lesão auto-provocada.

Adotou-se, diante disso, a postura, perante a paciente, de que seus exames não haviam revelado a sede do sangramento (sem confrontar a paciente quanto à possibilidade de o mesmo ter sido voluntariamente provocado) e que sua programacão de alta seria mantida. Após uma semana de observacão, não ocorreram novos episódios de hemoptise e então, conforme parecer e sugestão das clínicas acima, a paciente recebeu alta (tendo completado 35 dias de internacão).Foi orientada a retornar ao pronto-socorro daquele hospital caso evoluísse com recrudescimento do quadro. Recebeu também encaminhamento para seguimento psiquiátrico ambulatorial.

Discussão

De acordo com o DSM-IV (APA,1994), o transtorno factício ou síndrome de Munchausen caracteriza-se por sintomas físicos ou psíquicos intencionalmente produzidos, com o único objetivo de assumir o papel de paciente (Tabela 1). Vários autores (Kaplan,1993; Lande,1996;McKane &Anderson, 1997) destacaram a localização fronteiriça deste transtorno, situado entre a produção involuntária de sintomas físicos (como nos transtornos dissociativos e somatoformes) e a simulação propriamente dita, onde o sintoma é produzido voluntariamente e se constata a existência de um ganho ambiental óbvio de direto óbvio e direto (Tabela 2). É descrita sua comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, em particular o de personalidade borderline (APA,1994).

Tabela 1 - Critérios Diagnósticos para Transtorno Factício segundo o DSM-IV

Extraído de: American Psychiatric Association (APA,1994)

Tabela 2- Diferenças entre Transtorno Factício e condições relacionadas

Adaptado a partir de: McKane e Anderson (1997) e Kaplan(1993)

Do ponto de vista psicodinâmico, tenta-se explicar a gênese deste distúrbio com base em uma história de vida permeada pela rejeição e abandono (Lauer,1996). O paciente buscaria, com seu sintoma, obter a atenção e o cuidado da equipe médica. Entretanto, a negatividade das provas diagnósticas acabam por reproduzir a situação de rejeição, já que em geral tais doentes recebem alta sem qualquer encaminhamento e sem que um diagnóstico seja firmado. Por vezes, evadem-se do hospital quando se supõem estar na iminência de serem desmascarados pela equipe médica.

Recentemente, o enfoque tem sido direcionado especialmente para os sentimentos contra-transferenciais despertados pelo contato com estes pacientes(Feldman et al, 1995). Por um lado, sentimentos de raiva e culpa, tanto por supor que o paciente esteja ""fabricando" sintomas como por não poder corresponder ã sua expectativa de acolhimento. Por outro, sentimentos de impotência relacionados à dificuldade em oferecer um tratamento efetivo e em explicar ao doente a natureza de seu problema.

Em particular no que se refere à hemoptise factícia, dispõe-se apenas de relatos isolados na literatura médica (Baktari et al, 1997;Rusakow et al,1993). O quadro parece predominar em jovens (3^a e 4^a décadas de vida) e, não raramente, não é descoberta a maneira pela qual o paciente provocava o sintoma. Por tal motivo, acredita-se que tais casos sejam sub-registrados, já que este diagnóstico só é firmado mediante a negatividade das provas complementares aliada a história anterior de comportamento semelhante. Alguns autores destacam que o quadro clínico por si mesmo em geral não fornece indícios de que se trate de um sintoma deliberadamente provocado, alertando que alguns casos podem inclusive cursar com instabilidade hemodinâmica (Rusakow et al, 1994).

A paciente em questão exibia várias características sugestivas de um quadro factício, embora tal diagnóstico não tenha sido firmado com absoluta precisão. Dentre eles encontramos a absoluta negatividade dos exames complementares e as características da lesão de palato, aparentemente auto-infligida e que, segundo a avaliação otorrinolaringológica, poderia corresponder à sede do sangramento. Tais elementos, aliados aos antecedentes da paciente e à sua história de vida tornam a hipótese acima bastante provável. Considerando-se os critérios do DSM-IV para tal transtorno (Tabela 1), constata-se que a paciente preenche os critérios A e B, sendo passível de discussão a inclusão do critério C, já que a iminência de ser transferida de instituição para menores poderia ser interpretada como um estímulo externo para a produção do sintoma.

Pouco ou nenhum progresso tem sido feito no tratamento deste transtorno. Diante disso, o que se procura é evitar que estes indivíduos sejam submetidos a provas diagnósticas e procedimentos invasivos desnecessários, por meios de registros únicos dos nomes de tais pacientes, a que todas as instituições médicas teriam acesso. Procura-se também, por meio disto, minimizar o elevado ônus relacionado à realização do mesmo exame complementar em repetidas ocasiões.

Em nosso meio, não se dispõe destes sistemas. Assim, como no caso em questão, a conduta é orientar o paciente a retornar, em caso de ressurgimento do sintoma, ao serviço em que a investigação foi efetuada, tanto para evitar a repetição de exames já feitos como para dar prosseguimento ao processo de investigação caso algum novo elemento clínico tenha surgido.

Conclusões

O caso descrito ilustra a importância de se realizar o diagnóstico diferencial de um quadro factício diante de um sintoma de origem aparentemente obscura.

Não propomos, em hipótese alguma, que esta possibilidade seja aventada diante de qualquer caso em que as provas diagnósticas se mostrem inconclusivas. Entretanto, convém que os profissionais da saúde tenham, ao menos, noção da existência de tais quadros e de sua gravidade, de forma a poder conduzi-los da melhor maneira.

Data da última modificação:23/08/00

http://www.priory.com/psych/marsal.htm