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   N

Psychiatry On-line Brazil (4) 01 1999

 

PSICOTERAPIA DE GRUPO NA ESQUIZOFRENIA

Márcia Helena Zanini
Rita Regina Fabri Cabral

 

Este artigo encontra-se publicado em toda sua extensão no livro: "O Desafio da Esquizofrenia", editores: Itiro Shirakawa, Ana Cristina Chaves & Jair J.Mari. São Paulo, SP. Lemos Editorial, 1998.

1. INTRODUÇÃO

A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico associado ao tratamento farmacológico na reabilitação e recuperação do indivíduo esquizofrênico, podendo atuar no nível psíquico, interpessoal e social. A psicoterapia de grupo, pode, dependendo de seus objetivos e do contexto em que se insere, promover educação, suporte, desenvolvimento emocional ou treinamento de habilidades sociais e vocacionais (BRESLIN, 1992; KANE & MCGLASHAN, 1995; PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA, 1997)

2. OS TIPOS DE ABORDAGENS

Existem três abordagens teóricas principais para grupos psicoterápicos de pacientes esquizofrênicos: educativa, psicodinâmica e interpessoal (KANAS, 1991).
Na abordagem educativa - ou de apoio - o objetivo é ajudar os pacientes a enfrentar problemas reais que afetam suas vidas na ocasião atual. Os instrumentos principais são conselhos e técnicas didáticas. Através do treinamento de habilidades, buscar a recuperação do funcionamento social.
Na psicodinâmica - também designada expressiva - o objetivo é ajudar os pacientes a conquistar uma compreensão dos conflitos e uma melhora das funções do ego e, assim, auxiliar os pacientes a tornarem-se relativamente resistentes ao processo esquizofrênico. O instrumento principal é o processamento de fantasias projetadas na identificação com o grupo. Com pacientes esquizofrênicos, fica ressaltada a necessidade do terapeuta ser mais ativo e priorizar o teste da realidade.
Na abordagem interpessoal, o objetivo é ajudar os pacientes a enfrentar dificuldades que tenham em interagir com outras pessoas. O instrumento principal é o enfoque nas interações aqui-e-agora, isto é, nos relacionamentos mal-adaptados observáveis no setting grupal.
KANAS (1991) propõe uma integração dessas três modalidades de atendimento e ressalta a vantagem de aproveitar os vários recursos das diferentes abordagens e adaptá-las aos pacientes esquizofrênicos.
NIGHTINGALE & MCQUEENEY (1996) distinguem psicoterapia educativa de suportiva e também sugerem combinação dos métodos no tratamento da esquizofrenia resultando em intensificação de cada modalidade.
Para GABBARD (1992) e MCGLASHAN (1994) todas as formas de psicoterapia contém uma mistura de elementos expressivos e de apoio. Eles acreditam que devemos visualizar as psicoterapias como ocorrendo num continuum expressivo-de apoio, o que está mais de acordo com a realidade da prática clínica e da pesquisa empírica. Com certos pacientes, em certos pontos da terapia, a ênfase recairá mais nos elementos expressivos, ao passo que com outros pacientes, em outras ocasiões, a terapia exigirá mais atenção aos elementos de apoio.

3. TÉCNICAS, ESTRATÉGIAS E FATORES TERAPÊUTICOS

Fator terapêutico é definido como um processo que ocorre em uma terapia de grupo através de ações do terapeuta, de um paciente ou do grupo como um todo que contribuem para a melhora da condição de cada paciente (BLOCH et al.,1981; HOGE & MCLOUGHLIN,1991)
Em 1970, IRVIN YALOM postulou os seguintes fatores terapêuticos que estariam presentes em toda psicoterapia grupal: sentimento de universalidade, instilação de esperança, busca de coesão grupal, catarse, altruísmo, oferecimento de informações, comportamento de imitação, possibilidade de recapitulação corretiva do grupo familiar primário, aprendizagem interpessoal e desenvolvimento de técnicas de socialização. Os terapeutas grupais, no entanto, podem discordar a respeito da importância relativa atribuída a estes variados fatores (YALOM, 1970; VINOGRADOV & YALOM, 1992).
HOGE & MCLOUGHLIN (1991) enfatizaram a importância dos cinco primeiros fatores -- universalidade, instilação de esperança, coesão grupal, catarse e altruísmo - e acrescentaram mais dois fatores terapêuticos relevantes: auto-conhecimento e desenvolvimento de responsabilidade consigo próprio (self-understanding e self-responsibility). SCHEIDLINGER (1997) acrescenta ao fator terapêutico de universalidade, o sentimento de pertencer ou o de ser acolhido.
As técnicas e estratégias terapêuticas são os meios que o terapeuta dispõe para ampliar os fatores terapêuticos grupais e alcançar seus objetivos (HOGE & MCLOUGHLIN,1991).
4. OBJETIVOS DA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Na psicoterapia de grupo para pacientes esquizofrênicos, os seguintes objetivos têm sido descritos como proeminentes (COURSEY, 1989; MCINTOSH et al., 1991; VINOGRADOV & YALOM, 1992; KANAS, 1991 e 1996; SOARES & MIRÂNDOLA, 1993; GILBERT & UGELSTAD, 1994; MCGLASHAN, 1994; GECZY & SULTENFUSS, 1995):
1 - Oferecer continência e suporte aos pacientes num ambiente afetivo e acolhedor. O grupo funcionará como adjunto à capacidade do paciente de suportar estressores externos ou internos.
2 - Oferecer informações sobre a doença e modos de lidar com ela. Um paciente pode, por exemplo, alertar outro paciente dos riscos de interromper a medicação, relatando uma experiência pessoal de recaída após tentativa semelhante. A aceitação da doença, com a consequente conscientização das limitações decorrentes desta, também é uma meta a ser alcançada.. A descoberta de recursos traz esperança e, geralmente, melhora a adesão dos pacientes ao tratamento.
3 - Restabelecer o contato com a realidade. A psicoterapia de grupo deve ajudar os pacientes a reconhecer as experiências reais e diferenciá-las das alucinatórias ou delirantes. Isso pode ser alcançado através do teste de realidade, feito pelos próprios pacientes ou pela intervenção direta dos terapeutas.
4 - Integrar a experiência psicótica no seu contexto de vida. Na medida em que pode ser dado um sentido à experiência psicótica, ela pode ser melhor integrada à personalidade do indivíduo.
5 - Identificar fatores estressores e instrumentalizar o paciente para lidar com os eventos da vida. Os fatores desencadeantes de crises estão intimamente relacionados com as recaídas e o prognóstico da doença. Discutir formas de suportar, modificar ou compreender melhor situações vividas pelos pacientes, pode ajudá-los a ter uma melhor evolução na sua doença. Algumas estratégias usadas são a busca de solução de problemas e o planejamento de metas, conseguidas através de discussões grupais ou por orientação direta dos terapeutas. Procura-se, assim, mobilizar os aspectos saudáveis dos pacientes e adaptá-los a uma situação prática.
6 - Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer e aceitar diferentes sensações e sentimentos: como, por exemplo, raiva, rejeição, carinho, consideração, saudade, etc., presentes no dia-a-dia dos pacientes.
7 - Diminuir o isolamento. Outro sintoma proeminente nos pacientes esquizofrênicos é o autismo. Em geral, eles podem ficar centrados neles mesmos com pouca possibilidade de troca e com registro de experiências negativas de contato com as pessoas - geralmente paranóides. A oportunidade de experimentarem contatos positivos no grupo pode possibilitar a diminuição desse autismo. Eles aprendem a trocar e a se relacionar.
8 - Mudança nos padrões de comportamento: resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptação social fora do setting grupal.
9 - Conquista de maior autonomia e independência. Aumentando-se a capacidade de gerenciar a própria vida, melhora-se a auto-estima e a valorização.
10 - Observação dos pacientes. Como adjunto ao tratamento psiquiátrico, uma outra possibilidade da terapia de grupo é a de observar in loco os pacientes interagindo uns com os outros. Pode-se ver seu comportamento ou atitudes - evitativas, de inibição, desconfiança ou inadequação - como também observar a presença de sintomas psicopatológicos - delírios, alucinações, auto-referência, depressão, etc. Às vezes, esses elementos não são tão facilmente observáveis pela família ou pelo psiquiatra na consulta clínica. A observação no grupo pode ajudar o clínico na avaliação de determinado paciente. Além disso, os pacientes podem ser alertados pelos outros pacientes ou pelo terapeuta sobre alguma condição que ele apresente durante a sessão.
O que modifica as características de cada grupo será a ênfase dada a um ou outro objetivo.
5. ORGANIZAÇÃO DO GRUPO

Seja qual for a orientação teórica, a modalidade de intervenção grupal varia dependendo de suas três características flexíveis e interrelacionadas: o setting, os objetivos e a estrutura de tempo (VINOGRADOV & YALOM, 1992). A organização de um grupo exige que essas características estejam bem claras e definidas para uma boa execução da proposta.
Embora não exista um consenso a respeito do formato ótimo de um grupo para pacientes esquizofrênicos, alguns pontos têm sido propostos como guias úteis para sua organização (DE BOSSET,1991; GABBARD,1992; VINOGRADOV & YALOM, 1992; KANAS, 1996; GILBERT & UGELSTAD, 1994; GECZY & SULTENFUSS, 1995; LAMBERTI & HERZ, 1995; DOBSON, 1996):
- Os grupos podem ser conduzidos em settings ambulatoriais ou de internação.
- O número de pacientes ideal deve ser de seis a oito, incluindo, ao menos, dois representantes de cada gênero (quando em grupos de interação). Grupos educativos podem chegar a um número maior.
- As sessões podem durar de 45 a 90 minutos, dependendo do tipo de grupo e das condições dos pacientes.
- A frequência das sessões tende a estar relacionada com o continuum expressivo-de apoio. Normalmente, um maior número de sessões semanais caracteriza a extremidade expressiva. Em contraste, a psicoterapia com objetivos de apoio raramente ocorre mais do que duas vezes por semana - geralmente uma vez por semana. Não raro, os processos de apoio têm uma frequência de uma sessão mensal. No caso de internações, chegam a ser diárias.
- A duração da psicoterapia independe, essencialmente, do continuum expressivo-de apoio. Terapias altamente expressivas ou de apoio podem ser breves ou longas. A distinção mais útil se faz entre psicoterapia de final em aberto ou de tempo limitado. Em muitos casos, com pacientes mais debilitados, é necessário tratamento suportivo a longo prazo. O tempo de permanência dos pacientes em cada intervenção pode ser independente da contagem de tempo dos grupos. Ou seja, podem existir grupos nos quais os pacientes comecem e terminem ao mesmo tempo, enquanto que em outros, podem existir pacientes que já tenham alcançado os objetivos propostos ao mesmo tempo em que outros iniciam o tratamento.
- O grupo pode se constituir como aberto - no qual a saída e entrada de pacientes é permitida, isto é, com rotatividade de pacientes - ou fechado - no qual os pacientes permanecem os mesmos durante um período limitado de tempo.
- Os grupos podem ser homogêneos ou heterogêneos quanto ao diagnóstico, à fase da doença ou características dos pacientes. A homogeneidade favorece a coesão grupal, uma vez que os pacientes partilham problemas comuns. Entretanto, alguns autores enfatizam a importância da heterogeneidade favorecendo maior possibilidade de trocas.
- O local do atendimento exerce também sua importância. Os pacientes devem sentar em círculo e de preferência ser utilizada sempre a mesma sala. Deve-se evitar interrupções externas.
- Um clima de respeito e confiança precisa ser garantido. O terapeuta deve monitorar o aumento de tensão para evitar situações de confronto e ameaça que tiram a estabilidade do grupo.
- As regras e os objetivos devem estar claros e precisam ser explanados para cada participante antes de sua entrada no grupo e no decorrer das sessões.
- Os pacientes devem avisar quando não podem participar das sessões e a sua frequência ser discutida .

6. PAPEL DO TERAPEUTA

Existem algumas características peculiares e necessárias no trabalho do terapeuta com grupos de pacientes esquizofrênicos (GABBARD, 1992; KANAS, 1996; WEINER, 1996; GECZY & SULTENFUSS, 1995; SULTENFUSS & GECZY,1996):
Os pacientes esquizofrênicos, geralmente, apresentam pouca condição de suportar altos níveis de tensão. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar o ambiente do grupo. Deve, portanto, modular a expressão dos afetos para controlar o nível de ansiedade. Deve encontrar temas, estimular a participação, perguntar aos pacientes sua opinião, organizar a conversa, ou seja, coordenar ativamente o grupo. Criar um clima de compreensão, respeito e empatia, favorece a coesão. Oferecer suporte e proteção propicia um ambiente seguro e agradável.
O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenções para não confrontar ou desautorizar os pacientes. Sua fala deve ser concreta e simples de ser entendida, aproximando-se ao máximo do universo e linguagem destes pacientes.
Algumas intervenções possíveis do terapeuta são: afirmação, conselhos, validação, encorajamento, reforço, clarificação, confrontação, elaboração e atribuição de significado. O processo de interpretação é um caso especial de atribuição de significado. Ela tem, geralmente, o sentido de tornar consciente o que eram, anteriormente, pensamentos e sentimentos inconscientes. Os grupos terapêuticos não são tão eficazes como as sessões individuais na revelação de processos emocionais inconscientes. Em grupos de pacientes esquizofrênicos, as interpretações são mais úteis quando se referem a sentimentos que se acham obviamente presentes (como se pode inferir de expressões faciais ou gestos) mas que não estão acessíveis à percepção consciente do membro do grupo. É necessário conter, compreender, processar e devolver em palavras ou atitudes o que foi processado. Só assim haverá uma maior chance do grupo ser terapêutico.
Estes pacientes podem fazer projeções no terapeuta e distorcerem a realidade. Um terapeuta menos neutro ajudará o paciente a discriminar o que é fantasia do que não é. É mais adequado trabalhar no concreto, no aqui-e-agora e fazer pouca investigação ou alusões ao passado. Muitos pacientes têm dificuldade em discriminar memória de fantasia.
O trabalho em co-terapia tem se mostrado vantajoso. Enquanto um terapeuta interage com os membros do grupo, o outro pode observar e coordenar o grupo como um todo. Além disso, um co-terapeuta pode prover suporte emocional, mudar o foco do grupo quando apropriado e monitorar a tarefa do outro terapeuta durante as sessões. Pode, também, prover valiosa reflexão entre profissionais em momentos posteriores ao grupo.
É necessário que o grupo seja observado como um todo, incluindo a percepção de todos os seus aspectos nos variados níveis - individual, interpessoal e grupal. Só assim o terapeuta terá maior chance de executar a intervenção mais adequada para cada momento.
Uma outra tarefa importante do terapeuta é a de estar atento para oferecer o grupo adequado àquele determinado tipo de paciente, naquela determinada fase da doença. Não superestimar os pacientes, nem oferecer uma proposta aquém das suas capacidades. É mais aconselhável que as consultas clínicas sejam realizadas por psiquiatras não terapeutas do grupo.

7. SELEÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES

KAPLAN & SADOCK (1996) ressaltam a importância de uma cuidadosa seleção e preparação dos pacientes para a organização de um grupo. A eficácia da psicoterapia de grupo exige que o diagnóstico seja um passo essencial no processo. Uma avaliação e um diagnóstico cuidadosos ajudam a determinar se o paciente é adequado para o tratamento de grupo e, se for, qual o tipo de abordagem que lhe será de maior benefício.
SALVENDY (1996) propõe que sejam feitas entrevistas individuais com cada paciente antes de seu ingresso num grupo para fornecimento de informações e avaliação. Essa prática contribui para o aumento da taxa de adesão ao tratamento.
Desse modo, deve-se considerar no paciente: o diagnóstico nosológico, grau de comprometimento e tempo de evolução da doença, sintomas psicopatológicos predominantes, fase da doença, capacidade de adaptação a situações de estresse, circunstâncias de vida, forma habitual de relacionar-se, defesas predominantemente usadas, eficácia ou não no controle e expressão dos impulsos e dos afetos, capacidade de distinguir os sentimentos ou emoções como provenientes do seu mundo interno ou externo, capacidade de expressão verbal, estilo de comunicação, existência de um tema ou área problemática que se destaque dentre outras (CORDIOLI, 1993).
Além disso, deve-se avaliar a motivação do paciente para o tratamento. Caso não exista, considerar a possibilidade de criar estratégias de mobilização ou sensibilização. O grau de sofrimento ou adaptação do paciente à doença costumam ser fatores determinantes na sua motivação para o tratamento. As habilidades ou preferências dos pacientes como também as experiências anteriores positivas ou negativas em situações de grupo devem ser consideradas.
Pode ser, também, necessária a mobilização da família. Uma família mobilizada pode contribuir estimulando o paciente, facilitando o seu acesso ao tratamento ou reforçando a sua importância.
A partir desses elementos, pode-se ter uma idéia da condição do paciente, qual sua demanda e necessidades primordiais e fazer uma avaliação da capacidade de tolerância ou suportabilidade do paciente ao setting grupal. Desse modo, então, proporcionar um grupo com objetivos mais adequados para aquele paciente naquele determinado momento.
Considerar nas intervenções grupais os objetivos de cada grupo. Grupos mais antigos e coesos tendem a tolerar melhor pacientes mais produtivos ou desorganizados correndo menos riscos de desorganização. Para a formação de grupos novos, é interessante buscar a maior homogeneidade possível, seja nas características individuais de cada paciente ou nas suas necessidades para assim facilitar a coesão.
Para cada grupo, dependendo dos seus objetivos, haverá diferentes critérios de inclusão e de exclusão. Em geral, os grupos são contra-indicados para pacientes com síndromes mentais orgânicas ou tão psicóticos, perturbadores ou excessivamente perturbados pelo grupo, que não possam acompanhar a discussão. Deve-se evitar a inclusão de pacientes excessivamente manipuladores ou narcisistas.
Utilizando o modelo tridimensional para a classificação de sintomas psicopatológicos em negativos, positivos e de desorganização (ANDREASEN et al., 1994; REMINGTON, 1995; ELKIS, 1997) sugerimos que (MCGLASHAN, 1994; KANAS, 1996; GECZY & SULTENFUSS, 1995):
Pacientes com predomínio de sintomas positivos intensos podem não se beneficiar de intervenções grupais. Enquanto não haja estabilização de seu quadro clínico com a consequente redução dos sintomas, esses pacientes, em geral, não devem ser incluídos em grupos. Uma outra possibilidade, nesses casos, pode ser uma intervenção psicoterápica individual. O terapeuta poderá acompanhar o paciente durante sua recuperação oferecendo suporte e continência. Entretanto, em grupos coesos, é possível a inclusão de pacientes com sintomas positivos moderados. Outros pacientes, com melhor grau de desenvolvimento, podem funcionar como auxiliares daqueles com menor grau de funcionamento. Na realidade, um certo conteúdo psicótico, abertamente apresentado, pode ser útil para estimular debates e ajudar os pacientes a lidarem com problemas no aqui-e-agora.
Pacientes com predomínio de sintomas negativos podem se beneficiar de grupos psicoterápicos e de intervenções individuais. Ainda que não participem ativamente, podem aproveitar a experiência. É importante avaliar o grau de evitação e ameaça que o paciente sinta no contato com os outros.
Para pacientes com predomínio de sintomas de desorganização, podem estar mais indicadas intervenções em terapia ocupacional.
Pacientes estáveis, com razoável controle dos sintomas, podem se beneficiar de diferentes formas de intervenções psicoterápicas. Nestes casos, a complexa gama de variáveis individuais e grupais precisará ser considerada na decisão da melhor indicação. O enfoque poderá estar na recuperação das habilidades sociais, na aceitação da doença, na diminuição do isolamento, no desenvolvimento emocional, no resgate da história individual, etc. Os vários objetivos poderão se distribuir em diferentes tipos de intervenções individuais e grupais, como p. ex., grupos operativos, grupos interpessoais, psicoterapia individual, terapia ocupacional individual ou grupal.
A psicoterapia grupal pode combinar-se à psicoterapia individual em diferentes momentos no decurso do tratamento. Os efeitos terapêuticos de uma abordagem adicionam-se à outra e amplificam-se (GANS, 1990; LIPSIUS, 1991; PORTER, 1996) .

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Denise Razzouk e Giovanni Torello

Data da última modificação:23/08/00

http://www.priory.com/psych/psgresq.htm