Notas Ocasionais no National Institutes of Mental Health: Quo vadis? Os Desafios da Especialização e do Atendimento em Psiquiatria - Paulo Jácomo Negro, Jr.

Part of The International Journal of Psychiatry - ISSN 1359 7620 - A trade mark of Priory Lodge Education Ltd

*Visiting Associate - Clinical Neuroendocrine Branch/NIMH/NIH - Fellow/ American Psychoanalytical Association

O atendimento de pacientes psiquiátricos nos Estados Unidos viu a intromissão de empresas de Managed Care em procedimentos médicos, treinamento, e pesquisa durante a década de 90. Managed Care é um termo genérico que envolve (supostas) tentativas de alocar recursos médicos de maneira racional e tornar pacientes e agentes de saúde mais atentos aos gastos com procedimentos, internações, tratamentos ambulatoriais. O assunto é complexo, e seu impacto também pode ser sentido no cotidiano dos planos de saúde brasileiros, que empregam sistemas semelhantes na autorização e pagamento de tratamentos médicos, odontológicos e de reabilitação.

Nos Estados Unidos não há um sistema único de saúde, mas uma mistura heterogênea de tratamentos oferecidos por empresas particulares (ex. seguradoras), governo (ex. Hospitais de Veteranos) e comunidades (ex. Hospitais de Condado). O governo repassa verbas através do sistema Medicare e Medicaid para o tratamento de populações específicas (ex. Idosos). O surgimento e a explosão de empresas de Managed Care veio como consequência de gastos supostamente excessivos no atendimento médico.

O problema é que é difícil fazer relações de custo-benefício que envolvam não apenas os gastos imediatos devido a doenças, mas também gastos indiretos (ex. perda de dias de trabalho, necessidade de parentes cuidar do doente) e ganhos subjetivos trazidos pelo tratamento. De maneira geral, "Managed Care" para muitas seguradoras equivale a limitar gastos, mas não necessariamente melhorar atendimento.

Em Psiquiatria, a equação é ainda mais complicada, pois intervenções muitas vezes obedecem a critérios subjetivos. É fato bem estabelecido, por exemplo, que a eficiência de intervenções psicoterapêuticas depende mais de fatores "inespecíficos" tais como a capacidade do terapeuta empatizar, aceitar e lidar com os problemas do paciente de forma afetiva e tolerante, do que do seguimento de receitas específicas de tratamento, seja ele cognitivo-comportamental, dinâmico, interpessoal. Por razões óbvias, é difícil medir a capacidade de empatia; não é por acaso que a literatura empírica de eficácia em psicoterapia dá maior ênfase aos procedimentos específicos.

De maneira análoga, algumas empresas tentam limitar, através de formulários, quais os medicamentos que podem ser prescritos (na visão limitada de que a maior parte dos gastos é devido ao preço do medicamento). Tratar esquizofrênicos com clozapina é certamente mais caro do que utilizar outros antipsicóticos tradicionais (mesmo sem considerar o custo dos exames de sangue), mas o custo total não é necessariamente maior se o preço das internações de pacientes refratários (cerca de 1/3 dos esquizofrênicos) entrar na conta. A relação custo-benefício aumenta se o sofrimento do paciente e familiares e a ruptura do cotidiano (com trabalho e com a família) forem considerados. O mesmo raciocínio vale para antidepressivos tricíclicos (considere o custo de tentativas de suicídio em dias de UTI), tacrine (cerca de 6 meses de atraso na progressão de pacientes com mal de Alzheimer) e outros medicamentos.

No entanto, muitas vezes os incentivos estão embutidos dentro do sistema. Em alguns grupos, se os médicos usarem menos recursos, parte do dinheiro economizado volta como incentivo aos próprios médicos. Isto inclui fazer o paciente passar pelo Primary Care Provider (PCP) para pré-autorizar internações, consultas com especialistas, medicamentos fora do receituário.

Como consequência da "penetração" do Managed Care, psiquiatras passaram a atuar principalmente como coordenadores de equipes de saúde mental (na melhor hipótese) ou psicofarmacologistas (com pouca margem de manobra em termos de tempo com o paciente e de intervenções psicoterapêuticas na pior hipótese). Como psiquiatras não são considerados médicos generalistas, a especialidade não recebe o mesmo apoio que a medicina interna, pediatria, obstetrícia e medicina de família. O paradoxo da situação é que transtornos psiquiátricos perfazem uma parte substancial dos problemas abordados pelos médicos generalistas; depressão por exemplo é causa de transtornos somáticos (ex. osteoporose, envelhecimento precoce), de gastos médicos e de prejuízos sociais importantes.

Os programas de residência vem mudando o enfoque, baseados no mercado de trabalho. Alguns programas incluem diploma em psiquiatria e medicina de família, ou psiquiatria, psiquiatria infantil e pediatria. Sugestões radicais como terminar a residência de psiquiatria e criar subespecializações em psiquiatria para médicos generalistas foram levantadas, mas têm poucas chances de obter os resultados propostos. É curioso como justamente no momento em que descobertas importantes acontecem e no limiar de novos desdobramentos fisiopatológicos e psicofarmacológicos, a psiquiatria americana se encontra nesta situação confusa, buscando a própria indentidade, devido a pressões do mercado. Como preparar o psiquiatra para o século XXI, tendo em vista os progressos científicos e as complicações mercadológicas?

O treinamento que deve ser oferecido ao residente de psiquiatria é complexo e inclui desde o reconhecimento de distúrbios médicos e neurológicos complicando ou causando quadros psiquiátricos, neurobiologia das doença mentais, consequências somáticas dos distúrbios psiquiátricos, intervenções psicofarmacológicas, formulações psicodinâmicas, embasamento forense, aspectos éticos e tratamento em diversos ambientes, como pronto socorro, ambulatório, unidade de agudos, crônicos, dependência de substâncias e de diversas populações, como crianças, idosos, minorias étnico-culturais. Nenhum programa de residência é capaz de oferecer treinamento em todas as áreas, mas todos os programas devem oferecer um currículo mínimo único que abordem aspectos essenciais e que auxiliam o residente amadurecer sob o ponto de vista clínico e de maturidade profissional. A residência de psiquiatria nos EUA dura quatro anos e, portanto, propicia mais tempo de treinamento do que no Brasil.

Como exemplo, o currículo de residência da Universidade do Texas em San Antonio (UTHSCSA) inclui*:

1° Ano
Clínica Médica	Enfermaria e PS	4 meses
Neurologia	Enfermaria	2 meses
Psiquiatria	Enfermaria	4 meses no Hospital de Veteranos
Psiquiatria	Enfermaria	2 meses no Hospital do Condado
Plantões	Cobertura de Enfermaria	1 ano
Seminários	1 tarde/semana + reunião geral + almoços de trabalho	bases psicofarmacológica, diagnóstica, legal, dinâmica

* algumas mudanças recentes não foram incluídas aqui devido à recente fusão do programa da UTHSCSA com o programa da força aérea de Willford Hall.

2° Ano
Emergência	Diurna	1 mês
	Noturna	1 mês
Pronto Atendimento	Sistema Comunitário	1 mês
Hospital Estadual	Enfermaria (crônicos)	1 mês
Psiquiatria Infantil	Enfermaria, ambulatório, interconsultas	4 meses
Interconsultas	Hospital de Veteranos e do Condado	4 meses
Psicoterapia	mínimo 2-3 pacientes (ênfase em psicoterapia de longo prazo; mínimo de dois supervisores diferentes)	1 ano
Plantões	Emergência Psiquiátrica	1 ano
Seminários	1 tarde/semana + reunião geral + almoços de trabalho	ênfase em psicoterapia - desenvolvimento de indentidade profissional; psiquiatria infantil, interconsultas, emergências; tratamento farmacológico de distúrbios psiquiátricos específicos

3º Ano
Ambulatório Geral		1 ano
Ambulatórios específicos (de acordo com o interesse do residente)	Clínica de Distúrbios de Humor, de Psicose, Terapia Comportamental, PRIME (associação entre Clínica Médica e Psiquiatria), Clínica de Utilizadores Pesados (Heavy Utilizers), AIDS, Clínica da Mulher	1 ano (1 a dois dias por semana)
Psicoterapia	mínimo 3-4 pacientes (ênfase em psicoterpia de longo prazo; mínimo de dois supervisores diferentes )	1 ano
Plantões	Emergência (bem menos frequente)	1 ano
Seminários	1 tarde/semana + reunião geral + almoços de trabalho	assuntos específicos: formulação dinâmica, sexualidade, terapia comportamental, forense, AIDS

4° Ano - Senior Resident
Interconsultas	Supervisão de Residentes (Junior Atending)	2 meses
Enfermaria Geral	Supervisão de Residentes (Junior Atending)	2 meses
Managed Care	Administração em Hospital Privado	1 mês
Dependência de Substâncias	Enfermaria	1 mês
Geriatria	Ambulatório, Interconsultas	1 mês
Eletivas	Pesquisa, Tempo para Estudo, Distúrbios de Sono, etc.	5 meses
Psicoterapia	mínimo 3-4 pacientes + avaliações (ênfase formulações psicodinânicas e término; mínimo de dois supervisores diferentes)	1 ano
Seminários	1 tarde/semana + reunião geral + almoços de trabalho	Neurofarmacologia e neuropsiquiatria avançadas; Administração em Medicina, Aspectos de Managed Care

Programas de residência de diferentes países devem ter enfoques específicos, que dependam das necessidades dos pacientes e da estruturação do sistema de saúde. No entanto, certos aspectos básicos de formação não devem ser deixados de lado, a despeito das especificidades do momento. Por exemplo, ainda que o psiquiatra se dedique basicamente à psicofarmacologia em um ambiente controlado por Managed Care, como nos EUA, é fundamental uma formação em psicoterapia que inclua pacientes de longo e curto prazo. O médico psiquiatra tem um papel central na coordenação da equipe de saúde mental e ainda que intervenções psicoterápicas possam ser feitas por assistentes sociais e psicólogos, é necessário ter experiência própria quanto a suas dificuldades e complexidades para planejamento global apropriado do tratamento do paciente.

O mesmo acontece em relação ao diagnóstico e tratamento de problemas de clínica médica, principalmente em populações que têm baixa aderência ou pouco acesso a tratamentos clínicos. O psiquiatra que trabalha primariamente com geriatria, por exemplo, deve ter desenvoltura para intervir (e saber quando encaminhar) em problemas como infecções urinárias, hipertensão, etc. A comorbidade entre transtornos clínicos e psiquiátricos e as consequências somáticas de transtornos psiquiátricos falam a favor de incluir meses (ou até um ano) de treinamento em clínica médica ou desenvolver programas após a residência que possibilitem ao psiquiatra transitar com tranquilidade na área.

É preciso definir os objetivos para conseguir alcançá-los. Toda residência médica deve incluir mecanismos de avaliação do programa (e de aferência formal do conhecimento dos residentes), incluindo reuniões semanais ou bimensais de residentes e uma reunião anual de pelo menos um dia na qual os residentes avaliem e deem sua opinião sobre aspectos específicos do programa (inclusive identificando assistentes bons e ruins). O processo democrático na avaliação do sistema e na negociação com assistentes e professores de possíveis pontos de conflito faz parte do amadurecimento profissional esperado do residente e é um bom ponto de partida no desenvolvimento de aspectos relacionados a liderança e manejo de pessoal. A existência de papéis e responsabilidades claros para residentes e assistentes é pré-condição para o sucesso deste modelo, assim como a capacidade da chefia de lidar com discórdia sem sofrer injúria narcísica.

Para desenvolver programas de residência adequados à realidade brasileira não basta importar modelos estrangeiros, mas entender quais os objetivos e as pressões por trás deles. Científicamente, uma melhor integração entre neurobiologia e psicodinâmica deve ser alcançada no século XXI. Administrativamente, devemos ser capazes de fazer mais com menos, em termos de diagnóstico e tratamento farmacológico, reconhecimento de complicações médicas, liderança de grupo e manejo de recursos visando custos e benefícios. Politicamente, a organização de residentes, professores e clínicos nos diversos departamentos para discutir com transparência metas (e responsabilidades) dos programas de residência é um ponto crucial na geração de profissionais preparados para os imensos desafios brasileiros.