N
A Droga que Mata a Sede de Álcool ?
*Coordenador da UNIAD (Unidade de Pesquisas em Álcool e Drogas) UNIFESP/ EPM
No campo do tratamento do alcoolismo, freqüentemente, aparece uma nova e milagrosa droga para curar esta condição que tanto sofrimento traz para milhões de pessoas. Por certo tempo, achou-se que o dissulfiram, por reagir de uma forma extremamente desagradável com o álcool, facilitaria o controle do beber. Em seguida os benzodiazepínicos, por diminuirem a ansiedade relacionada a abstinência, poderia ser a cura. Também os antidepressivos, e , em especial ,os inibidores da recaptaçãao da serotonina, foram propostos como uma arma eficiente contra o monstro alcoolismo. Infelizmente,essas e outras drogas nunca resistiram ao passar dos anos e aos estudos controlados e passaram progressivamente de panacéia para uma ajuda marginal para grupos bastante específicos de pessoas dependentes do álcool.
Recentemente , o naltrexone (ReVia, nome pelo qual é vendido nos EUA) foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) como uma droga para o tratamento do alcoolismo. Esse fato reacendeu a chama da esperança dos pacientes e o interesse dos clínicos. A importância deste aval do FDA é ressaltada pelo fato de que o dissulfiram foi a única droga aprovada anteriormente para o tratamento de dependência do álcool em 1951.Quais seriam as evidências que teriam contribuído para essa aprovação ?
Em primeiro lugar, deve-se conhecer o mecanismo de ação do naltrexone que é um antagonista opiáceo. Sabe-se, há mais de duas décadas, que o álcool altera a atividade dos receptores opiáceos. Aparentemente, o álcool aumenta a atividade desses receptores indiretamente, talvez pelo estímulo dos opióides endógenos. O efeito desta estimulação aguda estaria envolvida na sensação de euforia produzida pelo álcool, que é um dos efeitos mais reforçadores desta droga. Sabe-se que ratos criados para ter uma preferência por álcool mostram um aumento na liberação das beta-endorfinas quando comparados com ratos sem preferência por álcool (deWAELE et al, 1992 ). Mesmo em humanos, Gianoulakis (1990) mostrou que homens bebedores sociais ,que tinham um risco aumentado para abuso de álcool porque tinham pais com problemas relacionados com o álcool, apresentavam um aumento de 170% nos níveis de beta-endorfinas periféricas após consumirem uma dose moderada de álcool quando comparados com controles. Uma série muito grande de estudos tem mostrado que os antagonistas opiáceos reduzem o consumo de álcool em animais. Marfaing-Jallat et al (1983 ) viram que o naloxone, um antagonista opióide de curta duração, diminuiu a preferência por álcool em ratos. Esses resultados foram repetidos inúmeras vezes e em várias espécies. Altshuler et al (1980) mostraram que o naltrexone diminuiu o consumo de álcool entre macacos rhesus treinados para pressionar uma barra e obter álcool endovenoso. Esses estudos pré-clínicos motivaram os pesquisadores a testar a hipótese da importância do bloqueio opiáceo em pacientes dependentes de álcool. Volpicelli et al (1992) organizaram um estudo para avaliar a eficácia do naltrexone em reduzir as taxas de recaída nesses pacientes. Por 12 semanas, em um estudo duplo-cego, administraram ou 50mg de naltrexone ou placebo em 70 pacientes. Além da medicação, esses pacientes recebiam aconselhamento em relação ao alcoolismo, terapia de prevenção de recaídas e encaminhamento para Alcoólicos Anônimos. Houve uma redução substancial no desejo para beber ao longo das 12 semanas no grupo que recebeu naltrexone.Consequentemente, houve também uma diminuição no consumo de álcool do grupo experimental. Quando os pacientes do grupo placebo bebiam, eles o faziam em quantidades quatro vezes superiores ao grupo experimental. Volpiceli et al definiram recaída como aqueles pacientes que bebiam mais do que cinco "drinks" em uma ocasião.Metade do grupo controle apresentou pelo menos uma recaída quando comparado com um quarto do grupo experimental. O'Malley et al ( 1992 ) também administraram 50mg de naltrexone ou placebo por 12 semanas para 97 pacientes e da mesma forma e encontraram no grupo experimental uma redução do consumo de álcool e menor número de episódios de recaídas. Entretanto, esse estudo também avaliou a interação do naltrexone com dois tipos de psicoterapia, "coping skills therapy" e "supportive therapy". A melhor combinação foi entre naltrexone e " coping skills therapy" , que mostrou resultados melhores em termos de recaídas, desejo para beber e consumo de álcool. Após Volpiceli e O'Malley, onze outros estudos também demostraram algum efeito do naltrexone em pacientes dependentes do álcool.
No entanto, várias questões permanecem por ser respondidas. Em primeiro lugar, quais seriam os critérios para indicarmos o uso de naltrexone. Sabemos que a população de dependentes caracteriza-se mais pela diversidade do que pela homogeneidade. Faltam informações sobre quais os pacientes que mais se beneficiariam desta medicação. É extremamente improvável que todos os pacientes possam beneficiar-se de uma única medicação. Não podemos mais esperar benefícios quase milagrosos de novas drogas.
Em segundo lugar, a interação do naltrexone com as diferentes formas de psicoterapia apenas começaram a ser exploradas. Por exemplo, existem evidências que as terapias farmacológicas nas dependências mostram um efeito mais precoce do que as psicoterapias que demorariam vários meses para o seu efeito aparecer. Esta questão está íntimamente associada ao tempo em que deveríamos administrar o naltrexone. A maioria dos estudos usou 12 semanas, mas, sem um racional muito claro para justificar este período. A área de dependência de drogas tem evoluído muito nos últimos quinze anos e muito desse avanço foi contribuição da neurociência.
O uso do naltrexone foi uma feliz combinação das ciências básicas com estudos clínicos. Pode-se falar com uma certa segurança que o bloqueio dos receptores opiáceo é responsavel pela diminuição do efeito excitatório do álcool e que isto diminuiria o apelo das pessoas dependentes em usar o álcool. Além disso, de uma forma ainda não muito bem entendida, o naltrexone também diminui o desejo do beber nessas pessoas. É ainda muito cedo para sabermos o quanto esta medicaçãao mudará o tratamento da dependência do álcool, mas, a consistência do caminho experimental adotado abre possibilidades bastante promissoras no entendimento dos mecanismos envolvidos na dependência do álcool e de seu tratamento.
REFERÊNCIAS
deWAELE, J.P. et al. (1992 ) - The alcohol-preferring C57BL/6 mice present an enhanced sensitivity of the hypothalamic B-endorphin system to ethanol than the alcohol-avoiding DBA/2 mice. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutic., 261:788-794.
GIANOULAKIS, C. (1993 ) - Endogenous opioids and excessive alcohol consumption. Journal of Psychiatric Neuroscience., 18:4:148-156.
MARFAINH-JALLAT, P. et al (1983 ) - Decrease in ethanol consumption by naloxone in naiveand dependet rats. Pharmacology, Biochemistry and Behaviour., 18:537-539.
O'MALLEY, S.S. et al ( 1992 ) - Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence.A controlled study. Archives of General Psychiatry., 49:11:881-887.
VOLPICELLIi, J.R. et al ( 1992 ) - Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry., 49:11:876-880.
Denise Razzouk e Giovanni Torello
Data da última modificação:23/08/00
http://www.priory.com/psych/ronaldo.htm