Márcio V. Pinheiro*

*médico, psiquiatra e psicanalista em Baltimore, Maryland, Estados Unidos.

A construção de um sistema de saúde acessível é a esperança dos brasileiros. Isso é coisa muito importante para estar sendo decidido assim às pressas, sem um amplo debate com a participação de toda cidadania. Para tornar esse debate possível os brasileiros deveriam ter acesso a dados confiáveis sobre os sistemas de saúde de outros países. Só assim poderemos discernir o que será melhor para o Brasil.

O acesso ao atendimento à saúde, como bem reza a nossa Constituição, é um direito da cidadania. Com exceção dos Estados Unidos e da África do Sul, todos os países do mundo oferecem hoje um sistema de saúde com acesso universal aos seus cidadãos. Já se foi o tempo de uma medicina só para os ricos, e uma caridade pouco confiável para os demais. Hoje, no mundo inteiro ninguém duvida que o atendimento à saúde não deve ser mais um privilégio dos mais favorecidos. A doença e o sofrimento são inimigos tenazes e perigosos de qualquer sociedade que devem ser levados a sério na hora da distribuição dos recursos públicos, frutos do trabalho de cada cidadão.

O Brasil caminha, a passos largos, para um sistema tríplice de saúde. Para os mais pobres e provavelmente mais doentes, existe um sistema único de saúde (SUS). Para a classe média vamos encontrar os planos de saúde e as seguradoras ambos com fins lucrativos. Para os ricos, o atendimento "particular". Nesse sistema de saúde fragmentado e injusto, o racionamento do atendimento se faz a partir do poder aquisitivo do cidadão. Será que é isso que a população brasileira quer? Se a resposta for sim, então nós teremos o sistema de saúde que merecemos. Mas, se for não, fica então uma pergunta incômoda: porque o país caminha nessa direção? Afinal, somos ou não somos uma democracia?

As coisas não vão bem para o Sistema Único de Saúde. Ele permanece muito centralizado e improvisado, remunera mal os profissionais e dá margem a muita corrupção. Criou-se um Imposto Sobre as Operações Financeiras para torna-lo mais viável mas, infelizmente, esse dinheiro está sendo desviado para outras prioridades do governo. O Brasil não tem, como ocorre em outros países, um imposto saúde adequado que permita o acesso à saúde para toda população. Sem tal sistema básico e confiável a classe média brasileira, ansiosa com o prospecto da falência frente às contas de médicos e hospitais, irá buscar segurança nos planos e seguros saúde, nacionais e multinacionais que agora se multiplicam no país. Não é difícil imaginar que quanto mais desmoralizado for o SUS, maior será o número dos usuários dessas corporações da saúde. Assim, essa já sofrida classe média irá pagar duas vezes pela sua insegurança: seus impostos e suas prestações.

Os brasileiros ainda não sabem, mas essas corporações irão desenvolver no Brasil um linguajar novo, conforme já ocorre nos Estados Unidos. Termos mais adequados para o mundo dos negócios do que para a prática médica serão introduzidos. Por exemplo:

1. O médico deixará de ser um clínico: passará a ser um "fornecedor" (provider).

2. Ele não irá mais tratar de seu paciente: irá fornecer um "produto" (product). A relação médico paciente não será mais importante pois esse "produto" poderá ser entregue por qualquer um.

3. Os fornecimentos desses "produtos" deverão ser "autorizados" (authorized) pelos planos de saúde e seguradoras, de acordo com os seus critérios de "necessidade médica" (medical necessity). Essa "necessidade médica" não será determinada pelos médicos mas sim pelas empresas cujo lucros serão tanto maior quanto menos serviços forem prestados.

4. O atendimento médico será limitado por Organizações de Gerenciamento Clínico (Managed Care Organizations), também com fins lucrativos.

5. Nos modelos de Organizações de Manutenção da Saúde (Health Maintenance Organizations -HMOs) o atendimento por especialistas deverá passar pelo crivo de um "médico porteiro" (gate keeper).

6. Os médicos serão ou não "credenciados" (credentialed) pelos planos de saúde e seguradoras dependendo do seu desempenho tendo em vista os interesses da empresa. Os interesses corporativistas nem sempre coincidirem com a boa prática da medicina.

7. As empresas de saúde manterão um perfil de cada médico credenciado para decidir quem fica e quem é excluído por não corresponder às suas metas, isso é, o lucro.

Além dos Estados Unidos, o Brasil é o único país do mundo que está adotando esse sistema. Pior do que isso, o Brasil, parece ser o único país do mundo que está permitindo a entrada das seguradoras norte americanas na sua área da saúde. Mas, a ironia maior é que, enquanto isso ocorre no Brasil, dentro dos Estados Unidos esse sistema está sendo cada vez mais questionado por ser um sistema mais caro e menos eficiente do que os de outros países, especialmente quando comparado com o Sistema Único do Canada.

Entre 1995 e 1996, os gastos com a saúde no Canada aumentaram 1.2%, comparados com um aumento de 5.5% nos Estados Unidos. O Canadá gastou 9.5% do PNB na saúde em 1966, menos do que 9.6% em 1955 e 10.1% em 1993, de acordo com o Managed Health Care Market Report, May 15, 1997.

Existem hoje nos Estados Unidos cerca de 44.000,000 pessoas sem seguro saúde. O povo americano tem recorrido aos poderes legislativos estaduais, que regulam os planos e seguradoras, pedindo proteção frente a essas corporações. Só em 1997, mais de duzentas leis estaduais foram promulgadas regulamentando esses planos e seguros. Existe no Congresso americano um projeto lei para instalação no país de um Sistema Único de Saúde semelhante ao canadense, o ante projeto HR 1200 do deputado federal J. McDermott.

De acordo com Woolhandler e Himmelstein (The Deteriorating Administrative Efficiency of the U.S. Health Care System, NEJM, May 2, 1991, figures updated to 1997), os Estados Unidos poderiam economizar $158 bilhões anualmente em despesas administrativas e burocráticas se tivessem um seguro nacional sem fins lucrativos. Essa economia viria, $49 bilhões da administração, $62 bilhões dos hospitais, $45 bilhões dos consultórios médicos, e $2 bilhões da administração dos asilos de velhos.

Uma pesquisa feita com 1.011 famílias nos Estados Unidos revelou que oitenta e dois por cento dos americanos acreditam que "a assistência médica se transformou em grandes negócios que colocam os lucros acima das pessoas" e setenta e quatro por cento acreditam que "a qualidade do atendimento médico é comprometido pelas companhias seguradoras no seu afã de não gastar dinheiro". Setenta e nove por cento dos americanos pensam que "algo está muito errado com o nosso sistema de saúde" e o que um "atendimento médico de qualidade não é acessível para o cidadão comum". Oitenta e quatro por cento concordam que o governo federal deveria estar mais presente para "tornar possível o acesso aos cuidados com a saúde de boa qualidade independente do poder aquisitivo". Essa pesquisa também revelou que as pessoas com mais de 65 anos de idade que recebem cobertura médica através do programa federal "Medicare" estão mais satisfeitas com a qualidade e a cobertura do atendimento do que as pessoas mais jovens que recebem cobertura através de planos e seguradoras. Apenas dez por cento dos americanos acreditam que as informações vindas das indústria das clínicas gerenciadas (managed care) sejam confiáveis, apenas um pouco acima da indústria do fumo com seis por cento, de acordo com uma pesquisa de 1113 adultos feita em fevereiro de 1996.

Esses dados mostram que mesmo nos Estados Unidos, o sistema de saúde vigente não tem aceitação. Ora, se o que é bom para os Estados Unidos nem sempre é bom para o Brasil, o que dizer do que não é bom para os Estados Unidos?

O debate sobre o sistema de saúde no Brasil não deveria se limitar apenas ao tipo e condições da cobertura dada pelos planos de saúde e seguradoras. Apesar disso ter a sua importância, o debate sobre a saúde no Brasil deveria ser muito mais amplo e melhor informado, pesando as vantagens e as desvantagens dos diversos modelos globais de atendimento nos diferentes países.

Considerem por exemplo a Inglaterra. Lá apenas 14% da população procuram o atendimento médico particular mesmo assim só para certos atendimentos, mas essas pessoas também procuram os serviços do Sistema Nacional de Saúde. O setor particular está quase que exclusivamente voltado para o atendimento cirúrgico eletivo não urgente, o atendimento odontológico e os óculos, setores que o Sistema Nacional de Saúde não cobre muito bem. A grande maioria das pessoas, mesmo aquelas que têm seguro médico suplementar, usam o médico da família do Sistema Nacional de Saúde para os exames de rotina e quando precisam de hospitalização são encaminhadas para os hospitais do sistema. Na Inglaterra os médicos são funcionários do governo mas existem também médicos particulares.

Já no Canadá o modelo é diferente: os médicos e os hospitais não têm vínculos empregatícios com o governo. O cidadão canadense, de posse de sua carteira saúde, é livre para procurar o médico e hospital de sua escolha gerando então uma competição saudável entre os profissionais, baseada simplesmente no bom atendimento.

A primeira prioridade do Brasil será a construção de um Sistema Único de Saúde confiável e de qualidade, com acesso universal, para o qual todos contribuam. Sem essa base sólida, descentralizada e bem administrada, com punição pesada para os corruptos, o Brasil não será capaz de enfrentar o desafio da Organização Mundial da Saúde: "Saúde para todos no ano 2.000". A focalização do debate apenas nos planos de saúde e seguradoras desvia a atenção para a questão básica: como fazer o nosso SUS funcionar bem para todos?

Os brasileiros não devem nunca perder essa meta de vista sob pena de virem a pagar muito caro na hora desagradável que necessitarem de um atendimento médico adequado, eficaz e merecido.

O Dr. Márcio V. Pinheiro é médico, psiquiatra e psicanalista em Baltimore, Maryland, Estados Unidos.

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