Notas Ocasionais no National Institute of Health: Sedação consciente e Sedação em Psiquiatria - Paralelos de Eficácia e Segurança Clínicas - Paulo Jácomo Negro, Jr.

Part of The International Journal of Psychiatry - ISSN 1359 7620 - A trade mark of Priory Lodge Education Ltd

Sedação Consciente e Sedação em Psiquiatria - Paralelos de Eficácia e Segurança Clínicas

Visiting Associate Clinical Neuroendocrine Branch/NIMH/NIH- Fellow - American Psychoanalytical Association

Sedação consciente é o termo empregado para descrever estados controlados de diminuição da consciência que:

De acordo com as orientações do Centro Clínico do National Institutes of Health (CC/NIH), sedação consciente pode ser empregada para a realização de procedimentos radiológicos (ex. ressonância magnética), clínicos (ex. a troca de um cateter), ou cirúrgicos para diminuir o desconforto do paciente e facilitar a execução do procedimento visando uma melhor eficácia dos serviços clínicos e cirúrgicos do hospital.

Por que é importante discutir os parâmetros envolvidos em sedação consciente?

Em ambiente psiquiátrico é freqüente o uso de medicações visando a tranqüilização de pacientes. Diversas destas medicações são as mesmas utilizadas em situações de sedação para fins clínicos e, portanto, é importante discutir os procedimentos preconizados por anestesiologistas e compará-los com aqueles efetuados na psiquiatria. Curiosamente, o termo sedação consciente não é utilizado em psiquiatria. É certo que o uso de medicamentos psicotrópicos por psiquiatras tem diferentes objetivos e contextos. O paciente psiquiátrico não deve ser necessariamente sedado, mas tranquilizado (e desta forma o uso freqüente de antipsicóticos em situações de emergência psiquiátrica), mas a sedação muitas vezes ocorre e a segurança do paciente deve então ser discutida também em termos anestesiológicos.

Sob o ponto de vista clínico, a diferença entre sedação consciente e sedação profunda (vide abaixo) inclui a perda de reflexos protetores das vias aéreas. Pacientes em sedação profunda podem diminuir a oxigenação sangüínea ou aspirar conteúdos gástricos (a aspiração pode ser silenciosa e passar despercebida pela equipe médica). No caso de pacientes psiquiátricos, que freqüentemente se apresentam em pronto socorro com estômago cheio, incapazes de descrever antecedentes médicos, ou mesmo em uso de outras medicações ou substâncias, o risco de complicações é maior do que o risco de indivíduos na mesma categoria de risco anestesiológico, em procedimentos de rotina.

Classe I. Pessoa normal, saudável

Classe II. Paciente com doença sistêmica leve

Classe III. Paciente com doença sistêmica grave

Classe IV. Paciente com doença sistêmica grave, que ameaça sua vida

Classe V. Paciente moribundo

No Centro Clínico (CC) do NIH, sedação profunda é definida como um estado controlado de diminuição da consciência no qual o paciente não é despertado facilmente. Sedação profunda pode vir acompanhada da perda parcial ou total de reflexos protetores e inclui a impossibilidade de manter uma via aérea patente independentemente e da capacidade de responder adequadamente a estímulos físicos e comandos verbais. Toda sedação em crianças (menores de 10 anos) é considerada sedação profunda. A definição não visa pacientes psiquiátricos, mas indivíduos realizando procedimentos médicos nos quais desconforto, ansiedade, ou movimento possam limitar o procedimento ou a análise dos dados.

a) pacientes com evidências de diminuição da capacidade das vias aéreas (ex. ronco) estão em sedação profunda

b) pacientes incapazes de interagir apropriadamente com o profissional médico (ex. como está se sentindo? - estou OK, Dr.; ou ex. faça um sinal de positivo com a mão) estão em sedação profunda

É evidente que pacientes psiquiátricos medicados em situações de emergência podem progredir para níveis de consciência descritos acima.

Antes da sedação, pacientes no CC/NIH são avaliados através de uma entrevista, revisão do prontuário e exame físico breve e são documentados:

a) história médica, cirúrgica (inclusive exposição prévia a sedativos)

b) alergias

c) medicações em uso

d) peso/idade/superfície corpórea (em crianças)

e) freqüência cardíaca, respiratória, temperatura, saturação de oxigênio e pressão arterial (tempo de reposição capilar pode ser adicionado ou substituir pressão arterial em pacientes pediátricos)

f) dados laboratoriais pertinentes

Pacientes adultos devem estar de jejum por 8 horas antes do procedimento para diminuir o risco de aspiração. Líquidos "claros" (ex. água, suco de maçã, café sem creme) podem ser consumidos até 2 horas antes do procedimento (o tempo de esvaziamento gástrico é bem maior com suco de laranja ou leite do que com os líquidos descritos acima). O tempo de esvaziamento gástrico pode ser influenciado por vários fatores, inclusive ansiedade, dor, disfunção neurovegetativa (ex. diabetes), gravidez e obstrução mecânica; portanto mesmo o protocolo acima não garante estômago vazio em todas as circunstâncias.

Além da existência de uma área designada como de recuperação, os seguintes equipamentos devem estar disponíveis:

a) aparelhos de pressão arterial

b) oximetria de pulso

c) sistema de oferta de oxigênio (de preferência na parede)

d) aparelho de sucção

e) equipamento para acesso endovenoso

f) medicamentos apropriados (incluindo antagonistas ou agonistas reversos)

g) ambu apropriado para idade e tamanho

Durante a sedação, o paciente deve ser monitorizado. O clínico responsável pelo procedimento não deve ser a mesma pessoa responsável pela monitorização. Mínimo monitoramento (em situações de sedação consciente):

a) freqüência cardíaca a cada 15 minutos

b) oximetria de pulso continuamente e documentação da saturação a cada 15 minutos

c) pressão arterial/tempo de reposição capilar a cada 15 minutos

d) respirações a cada 15 minutos

e) nível de consciência a cada 15 minutos

Se o nível de consciência progredir para sedação profunda e sonolência, estas freqüências devem ser aumentadas para cada 5 minutos.

a) retorno do padrão respiratório à linha de base e saturação de oxigênio maior que 94% (ou em linha de base)

b) pelo menos 3 medidas de pressão arterial (ou reposição capilar em pacientes pediátricos) dentro de 20% da linha de base

c) retorno ao nível de consciência anterior ao procedimento e reflexo gag intacto

d) uso suplementar de oxigênio não superior à linha de base

e) náusea mínima e ausência de vômito por pelo menos 20 minutos (particularmente importante em pacientes recebendo opiáceos, como morfina ou fentanil)

f) hidratação adequada (como demonstrado pela pressão arterial, turgor de pele, mucosas, consumo de líquidos e diurese)

g) ausência de sangramento

Em pacientes ambulatoriais, os seguintes critérios:

h) presença de adulto responsável que compreenda as instruções pós-procedimento

i) tolerância a consumo oral de líquidos (líquidos "claros" devem ser bebidos antes da alta)

Situações emergenciais aumentam as chances de complicação de procedimentos anestesiológicos. Um anestesiologista consideraria a entubação de pacientes sonolentos, em sedação profunda sem jejum próprio devido aos riscos de aspiração. Em psiquiatria, o uso de medicamentos para controlar agitação psicomotora continuará acontecendo, da mesma forma que cirurgias de emergência continuarão a existir a despeito de protocolos clínicos aplicados em situações eletivas. Entretanto, é importante tornar os procedimentos psiquiátricos mais seguros. Considere as seguintes situações clínicas:

a) alcoólatra agitado com hematoma subdural - o uso de sedativos pode causar diminuição da pCO₂; ainda que não suficiente para causar falência respiratória, capaz de aumentar o edema cerebral

b) paciente hipertenso que recebe clorpromazina ou fenergam - queda da pressão arterial suficiente para causar um acidente vascular cerebral

c) paciente agitado após refeição copiosa - aspiração de pedaços de sanduíche é pior do que aspiração de líquidos

d) paciente medicado e transportado por ambulância para internação - uso de contenções no transporte e ausência de monitoramento

Qual deve ser o protocolo para avaliação e monitoração de pacientes após tranqüilização e/ou sedação por indicações psiquiátricas? O quanto deveríamos aderir aos critérios anestesiológicos rigorosos preconizados para situações de sedação para fins clínicos?

As habilidades clínicas relacionadas à avaliação e atendimento de complicações tendem a atrofiar quando não utilizadas. A equipe de enfermagem tende a não entender a importância do monitoramento de pacientes após uso de medicamentos psicotrópicos; os pacientes muitas vezes estão exaustos quando são conduzidos ao pronto socorro e a sonolência após a medicação não ocorre apenas pela atividade da droga, mas pelo estado fisiológico do indivíduo (um bom exemplo são pacientes maníacos que freqüentemente necessitam de doses maiores de medicamentos para acalmar-se e que, após uma certa dose, sedam fortemente).

Ainda que "politicamente" desagradável, o fato é que pacientes em sedação profunda estão em risco de aspiração (ainda que silenciosa). Protocolos anestesiológicos excluem situações psiquiátricas, mas isto não diminui o risco de nossos pacientes. Desta forma, é justo e clinicamente necessário a existência de aparato clínico compatível em unidades psiquiátricas cuja tranqüilização de pacientes agitados possa levá-los inadvertidamente a estados de sedação profunda. Os mesmo equipamentos descritos acima devem estar acessíveis à equipe, inclusive ambu, oxigênio, aparelho de sucção (para possíveis vômitos), equipamento para acesso endovenoso, oxímetros de pulso. Medicamentos como naloxone (para reversão de opióides) e flumazenil (para reversão de benzodiazepínicos) também devem estar disponíveis, caso não estejam à mão rapidamente por meio da equipe de clínica médica. Outros medicamentos, como para o atendimento de reações alérgicas e exames laboratoriais (inclusive testes para detecção de substâncias de abuso e alcoolemia) também devem estar acessíveis.

É importante treinar a equipe periodicamente para atender situações de urgência especificamente relacionadas ao uso de medicamentos psicotrópicos. Nos Estados Unidos, o treinamento é dividido em Básico (ABC de ressuscitação cardio-pulmonar) e Avançado (entubação, ECG e Defibrilação, uso de antiarrítmicos e outras medicações). Simulação de urgências ajuda a equipe a trabalhar melhor e mais rapidamente em momentos de estresse.

Como deve ser a monitoração clínica de pacientes psiquiátricos em sedação?

Volte ao texto acima (em critérios de monitoramento) e tire a sua própria conclusão.

Reações anafiláticas:

(adultos)

EPI 0.3mg subcutânea

Diphenhydramine (Benadryl) 12.5-50mg EV

Ranitidina 50mg EV

Solumedrol 125mg EV

chame AJUDA

Flumazenil:

(adultos)

para sedação excessiva:

0.2mg/min EV até 1mg total

cuidado: pode causar convulsões principalmente em pacientes com epilepsia, em uso de antidepressivos tricíclicos e/ou em uso crônico de benzodiazepínico

não mais que 3mg/hora

cuidado: meia vida curta, o paciente irá sedar novamente, mantenha monitoramento

Naloxone:

(adultos)

para apnéia: 0.4mg EV push

chame AJUDA

cuidado: irá precipitar síndrome de abstinência em pacientes usuários crônicos de opióides; pode causar hipertensão e edema pulmonar (mesmo em doses baixas)

para sedação excessiva: dilua 1mg em 10ml - 0.04-0.08mg EV push; repita a cada 2-3min conforme necessário

cuidado: meia vida curta, o paciente irá sedar novamente, mantenha monitoramento

- em geral, é melhor simplesmente manter o monitoramento, proteger vias respiratórias e oxigenação e esperar o paciente sair da sedação sozinho, principalmente no caso do flumazenil

Problemas que aumentam os riscos de obstrução de vias aéreas durante a ventilação espontânea ou que dificultam o manuseio das vias aéreas:

Cabeça e tronco: pescoço curto, extensão limitada do pescoço, diminuição da distância hióide-mento (<3cm em adultos), massa cervical, doença ou traumatismo cervical, desvio da traquéia

Boca: abertura pequena (<3cm em adultos), ausência de dentes, dentes incisivos protuberantes, dentes soltos, pálato muito arqueado, macroglossia, hipertrofia das tonsilas, úvula não visível

A despeito da importância da meia vida de excreção dos medicamentos, lembre-se que freqüentemente a ação de doses únicas é mais dependente da sua redistribuição no organismo. Um paciente que recebe diazepam EV para estado de mal convulsivo ou haldol EV para agitação em UTI pode voltar a ter convulsões ou ficar agitado em tempo bem menor do que o esperado pela meia vida de excreção; como as medicações são bem lipossolúveis, após chegar ao cérebro elas se redistribuem pelo tecido adiposo e perdem ação. Obviamente, o mesmo não vale no caso de um paciente em uso crônico de diazepam (em steady state) ou para medicamentos com meia vida curta (ex.fentanyl).

Lembre-se que a diminuição da albumina no plasma (e de outras proteínas plasmáticas) poderá aumentar a fração livre do medicamento e portanto causar efeitos maiores para uma mesma dose (em uso crônico, provavelmente a importância das proteínas plasmáticas é menor devido à redistribuição do medicamento). Cuidado com associações que ocupem as mesmas proteínas carregadoras, inibem ou estimulem o metabolismo, ou que tenham interação farmacocinética.

Haloperidol e Lorazepam são as drogas mais utilizadas em agitação psicomotora nos EUA. Ambas têm boa absorção IM (ao contrário do diazepam que é mal absorvido IM e arde quando utilizado EV). O 5 + 2 é uma associação freqüente (5mg haloperidol + 2mg lorazepam). Haloperidol não deve abaixar o nível de consciência e pode ser utilizado EV em UTIs para agitação psicomotora. Aparentemente o uso EV diminui a chance de sintomas extrapiramidais. Em alguns pacientes (raros casos), haloperidol EV foi associado a torção de pontas no ECG.

Nota final: os dados acima são os mais exatos possíveis, mas o uso de medicações e procedimentos médicos e psiquiátricos devem ser avaliados caso a caso; portanto, não me responsabilizo por possíveis complicações devido à utilização destes medicamentos ou procedimentos.