Massimo Cozza è Coordinatore della Consulta Nazionale di Salute Mentale, Componente dell'Osservatorio sulla Tutela della Salute Mentale del Ministero della Sanità, Responsabile del Nucleo di Valutazione ed epidemiologia del Dipartimento di Salute Mentale ASL Roma C, Coautore del I (1994) e del II (1996) Rapporto sull'assistenza psichiatrica in Italia dell'Istituto di Medicina Sociale italiano.
E' autore di diverse pubblicazioni sulle più note riviste che si occupano di psichiatria tra cui "Epidemiologia e psichiatria sociale " e la "Rivista di Freniatria" .

Annalina Ferrante
- Dott. Cozza, a 20 anni dalla Legge Basaglia possiamo fare un bilancio?

Massimo Cozza
- Il bilancio è senz'altro positivo nel senso che la malattia mentale non è più considerata, come negli anni ‘60 e ‘70, malattia incurabile. Oggi si parla di una malattia mentale causata da vari fattori, quella che viene comunemente definita multifattorialita', in cui si integrano elementi di natura biologica, psicologica e sociale. Gli strumenti a disposizione per rispondere ad essa sono strumenti diversificati: da una parte gli psicofarmaci, che agiscono sul versante biologico, ma anche e soprattutto il rapporto umano e le nuove strutture che lo consentono, cioè il lato più psicologico, il rapporto interpersonale inteso in senso psicoterapeutico. Terzo strumento è il fattore sociale, é la considerazione che il paziente psichiatrico può e deve vivere dentro la società, anche se assistito ovviamente, e non lasciato solo o abbandonato. Sono queste le considerazioni da cui, in Italia é nato lo straordinario sviluppo delle cooperative sociali che oggi hanno al loro attivo l'inserimento di migliaia di pazienti.
Sussistono però ancora gravi carenze e inadeguatezze che riguardano soprattutto la mancanza di quelle strutture previste dal Progetto Obiettivo come le strutture residenziali con non più di 20 posti letto; centri di salute mentale, ovvero ambulatori che svolgono anche funzione di colloqui di prevenzione; terapie e attività domiciliari; centri diurni, cioé quei centri dove i pazienti possono andare di giorno e fare attività terapeutiche e risocializzanti; posti letto negli stessi ospedali generali per i periodi di riacutizzazione delle crisi e infine servizi psichiatrici di diagnosi e cura.
In effetti, sono tutti servizi e strutture che numericamente stanno aumentando e in questo senso il bilancio è positivo, ma questo aumento si scontra con una diminuzione degli operatori del settore che lamenta una carenza di assunzioni. Questa carenza di personale é in contraddizione con la nuova concezione psichiatrica che richiede la preminenza dell'intervento umano e non delle istituzioni, come era invece per il manicomio in cui c'era un medico per centinaia di pazienti, considerati numeri e "dimenticati" in uno stanzone.
Per fare una giusta e appropriata psichiatria a tutela della salute mentale il personale purtroppo é carente, per cui si verificano quelle situazioni di abbandono che vengono spesso denunciate sulla stampa dai familiari. Se non c'è la possibilità di intervenire per mancanza di strutture o, in alcuni casi, per servizi inefficienti, le loro case diventano dei piccoli manicomi.

A.Ferrante
- Ma se in fondo il bilancio per quanto riguarda le strutture pu essere considerato positivo, non crede che forse oggi sia necessario farsi qualche domanda in più sulla malattia mentale, sulle sue cause? Che cosa significa che la malattia mentale oggi è curabile?

M.Cozza
- In realtà la causa della malattia non la sa nessuno. Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche in ambito internazionale un'unica causa non si è trovata.
La causa forse più tangibile, che ovviamente si cerca da decenni ed é, in fondo, una causa molto comoda per tutti, è quella di trovare qualcosa nel cervello che non funziona. Prima la ricerca si orientava sulla sostanza cerebrale, oggi il versante organicista si è raffinato. Le cause si cercano nei geni o nei trasmettitori chimici, utilizzando la risonanza magnetica o altri sofisticati strumenti tecnologici per andare a vedere quali alterazioni biochimiche ci sono nel cervello dei pazienti psichiatrici.
Ma nessuno oggi, che sia corretto dal punto di vista scientifico, può affermare di aver trovato qualcosa, anche se spesso i giornali annunciano scoperte sensazionali tipo il gene di qualcosa. Dire “io ho paura quindi tremo, sudo e mi aumenta l'adrenalina” non significa che l'adrenalina é la causa della mia paura: é banale, in realtà é l'effetto e non la causa.
Tra l'altro, se ci fosse realmente una causa organica, da un punto di vista epidemiologico si sarebbe potuto appurare. Ma nessuno é mai riuscito a provarlo.
Il problema della malattia mentale è molto complesso, non si può dare una risposta univoca. Come ci sono delle modificazioni biologiche, ci sono, tanto per citare Freud, anche delle alterazioni psicologiche. Sono stati fatti degli studi sull'ambiente, la famiglia, la nascita che ci portano a dire quanto i rapporti e la famiglia siano fondamentali.
Non scordiamo, poi, che ci sono correnti molto forti, specialmente in America, che affermano che il paziente ha il diritto di fare quello che vuole e deve essere considerato un paziente psichiatrico solo al momento in cui viene a ledere la libertà degli altri. In Europa, al contrario, la concezione è quella di intervenire se si ritiene che il paziente soffra anche quando non è consapevole. Tra l'altro uno dei maggiori problemi della psichiatria é proprio la consapevolezza nella malattia mentale. Esistono, poi, le correnti che dicono che la malattia mentale non esiste o esiste ma é marginale. La colpa sarebbe tutta della società, del capitalismo oppure, colpa della madre. Una volta si parlava di madre schizofrenogena che oggi, per fortuna, non va più di moda. Oppure il problema è solo organico e si risolve con lo psicofarmaco o addirittura con l'elettroshock.

A.Ferrante
- Sembra che lei parli più di opinioni vaghe e confuse che di tentativi di ricerca psichiatrica

M.Cozza
- I filoni interpretativi sono tre: biologico, psicologico e sociale. Poi ognuno ha i suoi estremismi ideologici. Le persone di buon senso sono quelle che dicono che ci sono diverse componenti ed é la maggioranza a dirlo.
E' ovvio che lo strumento psicofarmaco è il più semplice da utilizzare. Non affronta il problema, però dà delle risposte. E' vero che agisce prevalentemente sul sintomo, ma è anche vero che con esso i pazienti stanno meglio, hanno meno disturbi anche se non va ad incidere sulla causa della malattia.

A.Ferrante
- Molti suoi colleghi lamentano che oggi non si fa più diagnosi

M.Cozza
- Non ho questa sensazione. Sicuramente c'è molta difficoltà ad etichettare i pazienti con una diagnosi. Se si va nei servizi psichiatrici, si trovano cartelle di pazienti che sono in trattamento e che non hanno segnata una diagnosi. Questo é certamente un fatto, ma in realtà la diagnosi ancora sopravvive ed è anche giusto che venga utilizzata perché; è un mezzo scientifico di comunicazione nella comunità nazionale e internazionale.
Il problema é che si è visto, ed é interessante notarlo, che la diagnosi non è l'elemento fondamentale ma è solo uno dei diversi elementi che contribuiscono ad un esito o a un altro di un intervento. La sola diagnosi non ci fotografa la vera realtà di quel paziente perché non è indice del funzionamento globale della persona. L'elemento per andare a cercare la causa dell'invalidazione é la vita di tutti i giorni, familiare, affettiva lavorativa e sociale. La diagnosi quindi è solo un aspetto.
Facciamo un esempio attualissimo. La prevalenza della depressione è più alta della schizofrenia, ma il problema è che sulla depressione c'è una grossa ambiguità, che alcuni utilizzano in modo strumentale. Quando si afferma che 4 italiani su 10 soffrono di depressione, questa diventa una malattia sociale perchÈ coinvolge tutti quanti . La verità é che viene definita depressione anche ciò che non lo é. Nella vita normale, tutti più o meno proviamo depressione per una delusione amorosa, perché si é perso il lavoro oppure la casa. Sarebbe anormale il contrario. Ma se io questo lo identifico con “sono affetto da depressione” perché credo che quello che provo sia depressione, magari posso finire anche a fare l'elettroshock.
Invece la depressione in senso psichiatrico é un altro tipo di depressione che coinvolge un numero limitato di persone. Questa ambiguità é legata anche a quello che si può riferire al concetto di malattia mentale. Vi senz'altro un continuum tra sanità e malattia e nessuno è in grado di definire qual' è il limite tra sanità e malattia. Questo varia a seconda della storia e della cultura e il problema di una definizione riguarda in particolare proprio quella zona grigia a cui accennavo con l'esempio della depressione, perché in fondo nei "casi estremi" la definizione esiste.

A.Ferrante
- Allora la ricerca è importante per definire la malattia mentale ?

M. Cozza
- In questi anni, il criterio per definirla, accettato, direi quasi all'unanimità dalla psichiatria di "buon senso", come la definisco io, é quello di "invalidazione", di "malattia nella vita del soggetto", concetto che vale soprattutto per quelle zone grigie di cui parlavo e che rappresenta la percentuale più alta. Per cui una persona potrebbe chiedersi: io sono depresso, chi mi dice che devo curarmi o no? Devo andare o no dallo psichiatra?
La risposta che oggi si può dare, e che condivido, è quella per cui si arriva alla malattia mentale nel momento in cui i sintomi che subentrano non permettono di condurre una vita ritenuta normale e socialmente adeguata. Per esempio, se io ho paura di prendere l'ascensore o l'aereo, ma non è necessario che li prenda, posso sicuramente fare a meno di prendere l'ansiolitico o fare psicoanalisi. Se invece le mie paure sono talmente forti, parlo di fobie gravi, allora bisogna intervenire. La patologia è la stessa, la fobia, ma i livelli sono diversi. Se la fobia mi limita o mi invalida, allora siamo di fronte alla malattia con la M maiuscola. Questo però non è un criterio propriamente scientifico che permette di distinguere sanità e malattia. Sono criteri arbitrari, che andrebbero assunti perchÈ in realtà la malattia mentale non è definibile.

A.Ferrante
- E allora che ruolo ha la psichiatria? Qual' é l'identità dello psichiatra? In fondo, lo stesso Basaglia diceva che la malattia mentale non esiste.

M.Cozza
- La sfida da tenere sempre viva é quella di opporsi al tentativo continuo di istituzionalizzare la malattia mentale. Tentativo legato, come ho detto, al mito dell'incurabilità e dell'organicità, che rimane la risposta più semplice e più conveniente. Riusciremo così, non dico a sconfiggere la malattia mentale ma per lo meno a dare delle risposte. Mentre la vera scommessa che fece Basaglia 20 anni fa é stata quella di dare una risposta alla malattia mentale non emarginandola. Basaglia non ha mai detto che la malattia mentale non esiste, diceva al contrario che esisteva ma che la societ l'aveva rinchiusa nei manicomi perché non voleva confrontarsi con questo problema e vederlo per le strade.
Si dovrebbe quindi andare sempre più nella direzione di strutture territoriali perché se é vero che il manicomio è residuale, é vero anche che stanno sorgendo delle istituzioni nuove che seguono la stessa logica, come le RSA, dove mettono di nuovo insieme malati psichiatrici, handicappati e anziani non autosufficienti; oppure case di riposo, istituti di riabilitazione o case di cura neuropsichiatriche. Tutto questo nonostante un decreto che dice che non devono esserci più di 20 pazienti in una struttura.
Esistono anche altri problemi come una formazione universitaria inadeguata e forti pregiudizi sociali e culturali che vedono la malattia mentale come pericolosa e inguaribile. Insomma, questa é una scommessa ancora tutta da vincere.