SECONDA GIORNATA - GIOVEDI' 13 MAGGIO 2004
RELAZIONE DI ARNALDO BALLERINI

Delirio e Schizofrenia.

Ripensare la schizofrenia sembra essere uno dei compiti prioritari della psicopatologia clinica e nosografia psichiatrica di oggi, con i dubbi che molti di noi hanno sulla sua definizione e delimitazione. E tuttavia ci confrontiamo nella prassi con una serie di pazienti che hanno una percepibile "somiglianza di famiglia" nel loro patologico modo di essere. "Somiglianza di famiglia" non è una espressione così naif come potrebbe sembrare, visto che la impiega Wittgenstein ed è possibile base per una classificazione tipologica. Sono quei pazienti che tendono ad evolvere, in tempi lunghi o anche brevi, verso un grave distacco intersoggettivo e verso la edificazione di un mondo personale ermetico. Se vogliamo conservare per queste persone il nome di "schizofrenici", dobbiamo allora concludere che si tratta di una possibilità evolutiva-involutiva che riguarda un gruppo di pazienti psicotici, con fenomenica inizialmente non chiaramente differenziabile, e concludere che ciò che storicamente viene indicato come "schizofrenia" è una variabile di percorso psicotico. Sono cioè tentato di riproporre il pensiero di H.Ey, per il quale il processo schizofrenico è il suo potenziale evolutivo verso la organizzazione della vita autistica a partire da sindromi psicotiche diverse.

Il mio intervento si riferisce al rapporto che può esistere o no fra il delirare e quella sindrome che ancora possiamo chiamare schizofrenia.

Innanzitutto occorre osservare che il concetto di Delirio appartiene al circolo comunicativo e speculativo, all'universo semantico della psicopatologia, mentre il concetto di Schizofrenia a quello della nosografia. Non vi è mai stato, e forse non vi potrà essere, una sovrammissione completa dei due ambiti, dei due campi di ricerca , che si muovono in definitiva con scopi non identici, nonostante il progetto, che illumina l'opera di K.Schneider, di fondare la categoria schizofrenia su esclusive basi di psicopatologia descrittiva, quali i Sintomi di Primo Rango.

Il delirio è sempre stato un importante criterio di individuazione delle sindromi schizofreniche, ed è rimasto quale una delle pietre angolari in tutte le liste di criteri diagnostici dei disturbi schizofrenici, anche se la definizione stessa del fenomeno delirio non è poi così univoca nè universalmente accettata. Il problema tuttavia è se il fenomeno delirio, anche nella sua definizione più esatta, che resta quella della psicopatologia continentale tradizionale, che è - come si sa - centrata sulla forma dell'esperienze deliranti prescindendo dai loro variabili contenuti, possa funzionare quale strumento di dissezione e delimitazione nosografica nei confronti di quel costrutto che la nosografia chiama schizofrenia. Il problema è cioè se esista e quali caratteristiche abbia una struttura dell'esser-delirante specifica dell'esser-schizofrenico.

Noi possiamo invero ricercare una certa specificità allusiva ad un disturbo schizofrenico in ciò che può essere rifratto nel delirio, ma più come contenuti che come forme del delirare, quindi relativizzando la priorità assoluta data dalla psicopatologia classica alla forma rispetto al contenuto nello studio del delirio. Certo è che nella prassi lo psichiatra comincia a pensare ad un disturbo delirante schizofrenico quando emergano alcuni aspetti che danno una "atmosfera" particolare al delirare. Questi aspetti spesso traspaiono attraverso contenuti che, ad esempio nel tema della persecuzione, riguardano maggiormente gruppi anonimi, enti, agenzie, che singole persone. Ciò rinvia alla difettosa costituzione del Sè e dell'Altro come soggetti, e la omogeneizzazione e relativa astrattezza dei persecutori riflette non solo la loro inaccessibilità e distanza come singoli, ma sembra favorire l'affiorare di "elementi ontologici (universali)" prevalenti "a spese di elementi mondani" (P.Bovet,J.Parnas,1993). A. Kraus (1997) ha richiamato l'attenzione come le idee deliranti a contenuto "tecnico" (l'intervento nel delirio di media tecnici) si trovino soprattutto nella schizofrenia e come ciò rimandi non solo ad una abnorme "permeabilità" della barriera Io-Mondo, alla deficitaria costituzione fenomenologica dell'oggetto e del soggetto, che sottende quel modo di delirare e che costituisce "un enunciato sullo stato mentale, più precisamente sulla alterazione delle operazioni della coscienza costituente" (A.Kraus,1997).

Si tratta, qui, di rilievi al più allusivi alla entità schizofrenia e che rinviano ad un nascosto e più essenziale nucleo che potrebbe aiutare a definirla.

Il delirio e le allucinazioni rappresentavano per E. Bleuler (1911) i sintomi "accessori" più importanti delle schizofrenie, quelli che "danno l'impronta caratteristica al quadro patologico esterno" (E.Bleuler,1911). Benchè l'A. precisi che molte idee deliranti emergono "primitivamente" alla coscienza, tuttavia sottolinea come "errati tentativi di spiegazione" di più primarie esperienze schizofreniche possano condurre ad idee deliranti. "Per esempio, scrive E.Bleuler, il delirio di essere trasparente si giustifica col fatto che tutti conoscono i pensieri del paziente" e "Le migliaia di sorprendenti vissuti del paziente offrono molte occasioni per queste <<spiegazioni deliranti>>".

E' questo un punto significativo per il nostro argomento perchè si riferisce ad abnormi esperienze (i disturbi della "coscienza dell'Io") considerate assai tipiche della schizofrenia o almeno del modo di funzionare schizofrenico della mente. Sono fenomeni ben noti e più volte esemplarmente descritti da K.Jaspers (1913), da K.Schneider (1950), da E.Minkowski (1966), con puntualizzazioni diverse.

K.Jaspers dopo aver fenomenologicamente contrapposto la coscienza degli oggetti alla "coscienza dell'Io", definì nel suo ambito la "coscienza di attività dell'Io", quale in definitiva fondamento della stessa "coscienza di esistere", di esistere come agente e centro attivo della propria sfera mentale, in altri termini come "ipseità". K.Schneider sottolineò la migliore utilità ai fini psicopatologici della componente di "concernente il me" (Meinhaftigkeit) nell'ambito del sentimento di attività dell'Io, la cui perdita è il nucleo delle esperienze schizofreniche di azione esterna sulla propria soggettività. E.Minkowski parla di "intimità dell'Io" e del sentimento normale della sua "inviolabilità".

Sembra oggi di essere largamente intrappolati nell'equivoco fra disturbi della jaspersiana "coscienza dell'Io" e delirio. E' bene ripetere che il delirio è una particolare inferenza, uno speciale modo forse del percepire (Matussek, Blankenburg) certo del conoscere e del credere, che riguarda la realtà esterna. Le largamente misteriose, indescrivibili se non in negativo (scriveva K. Schneider), esperienze di crisi o perdita della "meità", della "intimità dell'Io", non sono significati o giudizi o credenze espressi sul mondo, ma, appunto, immediate esperienze, del tutto inverificabili intersoggettivamente e non-analizzabili formalmente, nè più nè meno che le asserzioni del tipo " mi sento triste " o "mi sento stanco". Come scriveva già E.Bleuler da ciò possono soltanto derivare "spiegazioni deliranti", che in verità mi sembra abbiano diversi caratteri del "deliroide", cioè sono comprensibilmente ed emotivamente deducibili dalla abnorme esperienza che le motiva. Poichè si tratta di fenomeni considerati nei manuali diagnostici come tipicamente schizofrenici, il connotarli come "deliri" inquina il campo della ricerca sul rapporto schizofrenia-delirio. Per esempio il D.S.M.IV (1994) nei Criteri Diagnostici per la Schizofrenia a proposito dei "sintomi caratteristici" dei quali è richiesta la presenza di due o più per la diagnosi, nota che ne è sufficiente uno, se i deliri sono "bizzarri"; e al glossario specifica che "bizzarro" è un delirio il cui contenuto sia totalmente implausibile, ed è evidente che le esperienze di influenzamento, e le convinzioni più o meno esplicative che ne possono derivare, sono totalmente implausibili.

Ma del resto la coniugazione fra delirio e schizofrenia, pur così clinicamente importante, è sempre stata connotata dalla ambiguità:

- da un lato se la metamorfosi delirante dell'esistenza appare centrale nello schizofrenico, esistono intriganti sindromi schizofreniche sub-apofaniche, senza cioè la manifestazione del delirio;

- dall'altro non sembra che il delirio possa esaurirsi sul terreno della schizofrenia, e la nosografria propone una gamma di disturbi non schizofrenici connotati dal delirio: dal contributo fondamentale di E.Kretschmer (1927), alle sindromi paranoidi "psicogene" della nosografia scandinava (Retterstol,1966) etc.

In passato invece è stata espressa l'opinione più radicale che ogni forma di disturbo psicotico delirante appartenga (forse con la eccezione di un piccolo gruppo di tipici paranoici) al circolo della schizofrenia. Al polo opposto altri AA. hanno sottolineato dal punto di vista struttural-dinamico una sorta di divaricazione fra il "processo schizofrenico" e il "processo paranoide".

Attualmente le linee più comuni di separazione fra schizofrenia e sindromi paranoidi si basano sulla presenza-assenza di deliri "totalmente implausibili o bizzarri", di gravi disturbi del corso del pensiero, e su di una valutazione diversa da sistema a sistema nosografico del tema delirante e di eventuali allucinazioni (A.Ballerini,1989).

Non hanno retto in modo assoluto nella clinica psichiatrica contemporanea le asserzioni di K. Schneider (1950), per il quale le Percezioni Deliranti sono sempre un sintomo schizofrenico. A ben vedere la operazione che l'A. compiva è duplice: da un lato delinea i caratteri formali che danno al fenomeno della percezione delirante il suo "straordinario significato diagnostico " (K.Schneider) nella individuazione del <<vero>> delirio e nella sua delimitazione psicopatologica rispetto alle reazioni deliroidi della personalità ad avvenimenti o su basi affettive, dall'altro considera che se di <<vero>> delirio si tratta, allora siamo in presenza di un fenomeno appartenente alla schizofrenia.

Naturalmente la questione, come molte questioni nosografiche in psichiatria, potrebbe essere considerata un problema di convenzioni e solo sotto questo profilo ha senso dire che è stata dimostrata la presenza di deliri autentici, con caratteristiche formali di "primarietà", anche al di fuori del disturbo schizofrenico, o precisare che <<la sintomatologia delirante in se stessa non è in grado di produrre gruppi omogenei>> scrivono P.Berner et coll.,(1984).

Per gli A. del Gruppo di Vienna in effetti la sola analisi, anche strutturale e non solo tematica, del delirio non può condurre a delimitazioni diagnostiche e ciò può avvenire solo accostando il fenomeno delirio alla sintomatologia di sfondo ("background symtomatology") che lo accompagna e all'interno della quale esso si attua. In particolare la "sindrome assiale endogenomorfa schizofrenica" è costituita da fenomeni di "incoerenza" del pensiero ( blocco, deragliamento, insensatezza ), da neologismi criptici, da appiattimento affettivo. In accordo al concetto bleuleriano di schizofrenia e alle tesi di W. Janzarik (1959) sul modello della "coerenza struttural-dinamica", i sintomi schneideriani di primo rango, e fra questi la percezione delirante, sono considerarati privi di specificità nosografica.

E' vero che la psicopatologia, ha di continuo proposto nuove acquisizioni, non fermandosi certo a grandi maestri quali K.Jaspers e K.Schneider, e basterebbe pensare allo oltrepassamento della psicopatologia "comprensiva" ad opera del pensiero antropo-fenomenologico, e pertanto sembra che la psicopatologia, come la Fenice di continuo risorgente dalla sue ceneri, torni a riproporsi come criterio di distinzioni specifiche. Significativo ad esempio è il rapporto con la struttura temporale costitutiva, incentrata sul passato nella melanconia o sulla immediatezza del presente nei disturbi border-line, e invece nella schizofrenia prevalentemente rivolta ad un futuro, di per sè misterioso e sfuggente, verso una identità precaria da costituire, in una modalità "antefestum" (Kimura Bin,1992), carica di presagi, di disvelamenti da inseguire.

Del resto questo elemento rivelatorio, e ogni rivelazione è un appello, una chiamata, non era certo sfuggito alle analisi classiche. Basterà ricordare K.Schneider che a proposito della Percezione Delirante scrive : " Questo significato è di tipo particolare: quasi sempre è sentito come qualcosa di importante, di penetrante, in certo modo, personale come un avvertimento, un'ambasciata proveniente da un altro mondo. E' come se nella percezione parlasse una realtà più elevata..." (K.Schneider,1950).

Ma anche il dispositivo della "rivelazione" definisce forse più il delirio "primario", dal "deliroide" (ad esempio in un disturbo affettivo), che non il delirio specificamente schizofrenico. Naturalmente in un sistema nosografico che ammetta l'esistenza di psicosi deliranti autonome dalla schizofrenia. Tuttavia si delinea un modo di essere nel delirio, quello fondato sul dispositivo antropologico della modalità rivelatoria del conoscere, che certo si avvicina più di altri ad un mondo delirante quale è più tipicamente presente nello schizofrenico.

Queste differenze nei vari modi del delirare siano particolarmente evidenti nei confronti della "certezza delirante"; nel maniaco-depressivo essa è siglata dalla "intolleranza all'ambiguità", che è strutturale, assieme alla ipereridentificazione con le norme, della persona del typus melanconico e che si traduce, nel delirare in un disturbo dell'umore, nella adozione di una unilaterale maniera di pensare; mentre la "certezza delirante" nello schizofrenico ha precisamente i caratteri della rivelazione, in quanto appaiono "nuove formazioni sostitutive della realtà", scrive Kraus.

La tesi che cerco di proporre è che, se vogliamo mantenere il concetto di specificità del delirare schizofrenico, è più convincente riferirci a studi sulla globalità della "persona " ed ai suoi modi strutturali ed evolutivi di funzionamento, che non a singoli sintomi. Del resto una mai cancellata proposta della psicopatologia è di fare riferimento alla "totalità" della presenza schizofrenica per dare un significato anche diagnostico ai singoli fenomeni, che solo così diventano "sintomi schizofrenici". J.Wyrsch (1949,1960) scriveva che lo "specifico stile schizofrenico di essere" è più che la somma dei singoli sintomi presi assieme.

Se è vero che il tema della specificità dei deliri nella schizofrenia è tuttora una questione controversa (P.Bovet,J.Parnas, 1993), noi possiamo tuttavia vedere una certa specificità in quanto può essere rifratto nel delirio, come forma e contenuto, dei nuclei di fondo della persona schizofrenica .

Una simile operazione comporta:

1) una relativizzazione della priorità assoluta data dalla psicopatologia classica alla forma rispetto al contenuto nello studio del delirio, ricercando come alcuni contenuti si saldino a determinate forme dell'esperire;

2) un superamento del progetto di cogliere la schizofrenia, se non in maniera convenzionale, attraverso serie di sintomi categorizzabili, quali appunto il delirio e la percezione delirante;

3) considerare la possibilità di una definizione dell'area dei disturbi schizofrenici più partendo dal "negativo" che dal "positivo-produttivo", ove per negativo non si intendano gusci comportamentali quali i "sintomi negativi", ma un persistente e forse preesistente "difettoso accordo preconcettuale con il mondo" intersoggettivo (P.Bovet,J.Parnas,1993), variamente indicato dalla psicopatologia fenomenologica, come "perdita del contatto vitale con la realtà" (E.Minkowski, 1953,1966 ), o come "inconsistenza della esperienza naturale" (L.Binswanger,1957), o come "perdita della evidenza naturale" (W.Blankenburg,1971), e che può essere interpretato come espressione della vulnerabilità schizotipica.

La situazione è ben esemplificata dal concetto, centrale in questo ambito, di "autismo". Da Minkowski tale concetto è stato elaborato come il nucleo fondamentale, il punto di origine della schizofrenia e della sua specifica connotazione. Ma l'autismo è assieme molto di meno e molto di più di un sintomo. Non corrisponde al modello medico che opera per sintomi e segni, anzi non rientra in nessun modello diagnostico fondato sulla definizione operativa di precisi criteri. Inoltre non è un dato derivabile, se non in maniera frammentaria, nè dal comportamento, nè dall'esperienza interna delle persone. L'autismo rappresenta a mio parere il punto di massima torsione, di crisi, non solo di una categorizzazione naturalistica dei fenomeni psicotici, ma anche di una psicopatologia incentrata sulla fenomenologia soggettivo-descrittiva. L'autismo è, in sintesi, il tentativo da parte dello psichiatra, di afferrare uno stile di vita mentale, di illuminare la globalità di un modo difettivo di esistere, che difficilmente può essere colto in aspetti parziali, se non disarticolandolo nell'insignificanza di constatazioni frammentarie che non rivelano più la totalità che le contiene. E' possibile che questo particolare modo di essere, che appare come una carenza di accordo con la realtà intersoggettiva, per fragilità del processo costitutivo dell'Altro come soggetto, sigli in maniera specifica i sintomi schizofrenici ed in primis il delirio dello schizofrenico ?

Sotto questo profilo ogni ricerca di specificità schizofrenica condotta sulla base di singoli sintomi è cortocircuitata. Per molti anni invece la Percezione Delirante è stata una sorta di criterio del criterio: il criterio di definizione del Delirio p.d., e questo a sua volta il criterio di definizione della Schizofrenia.

Cosa è rimasto oggi di tutto questo? Le critiche che vengono rivolte al fenomeno "Percezione Delirante", non meno che al concetto "Schizofrenia", hanno certamente sbriciolato molte sicurezze. Benchè si sappia da sempre che la psicopatologia è, per sua natura, un recinto di anomalie e che nulla può essere considerato definito una volta per tutte, la rottura degli anelli percezione delirante-delirio primario, delirio primario-schizofrenia è per molti una ipotesi perturbante.

D'altronde le vie di ingresso in percorsi psicopatologici che raggiungono modi di essere che ancor oggi ci appaiono abbastanza tipici, sono notoriamente le più diverse. Si va da lente e progressive evoluzioni, nelle quali assai spesso la vera e propria sintomatologia psicotica produttiva persiste solo per fasi, a forme che si articolano attorno al crampo di aspetti mono- o pauci-sintomatici, a esordi acuti che sono un vero e proprio campionario di schneideriani sintomi di primo rango e che talora non guariscono <<sans consequence>>, come ci si può aspettare nelle bouffèes dèlirantes, e che solo assai ipoteticamente il clinico può sospettare come un esordio acuto schizofrenico. E' questo che rende aleatorio lo studio dei c.d. sintomi precoci.

Non di rado idee deliranti che sembrano più peculiarmente schizofreniche emergono nell'ambito del problema delle proprie origini (A.Ballerini,1985); è noto che il delirio a trama genealogica può rinviare a sindromi paranoiacali e paranoidi diverse, e se sono rare oggidì le grandi costruzioni paranoiacali di genealogia tuttavia l'area problematica delle origini, che discende dal dubbio sul "chi sono io", è coglibile espressamente o di sfondo in molti percorsi schizofrenici. Alcuni deliri sulle proprie origini ci confrontano con livelli sempre più profondi di inderivabilità e sempre più vicini al problema propriamente ontologico dell'esistere come soggettività.

Tutto ciò può essere in rapporto ad un precario equilibrio fra situazioni di esistenza e "vulnerabilità" della persona. Di questa vulnerabilità e di questo percorso possiamo trovare indizi in aspetti più tematici che formali del delirio, che segnalano la crisi della ovvietà del fondamento del soggetto nel mondo intersoggettivo.

Ciò che definisce una sindrome forse ancora indicabile come schizofrenia è il potenziale evolutivo verso la attuazione di un vita autistica. Non si tratta tanto dello stabilirsi di una chiusura della comunicazione, nell'ermetismo o nel silenzio, e del ritiro nei comportamenti in negativo, che possono ben essere anche una difesa, quanto della difficoltà o impossibilità ad intendersi con gli altri, non nella divergenza del normale o patologico dissacordo tematico, ma per la carenza dell'Altro nell'orizzonte costituente. E' la carenza di questa originaria costituzione che fa si che per la persona autistica gli altri inevitabilmente incontrati nel mondo della vita siano un problema ed un enigma laceranti. In questa prospettiva la schizofrenia non può essere intesa semplicemente come una serie di esperienze di coscienza patologiche, di vissuti psicotici, di fenomeni produttivo-deliranti, etc. ma come la costruzione di un universo sul labile fondamento di ciò che chiamiamo autismo. Temo che senza uno sforzo per cogliere la dimensione dell'autismo la diagnosi di schizofrenia corra spesso il rischio di essere un artefatto, che dice più sulla scuola di appartenenza dello psichiatra che non sul paziente.