Inquadrare la sfera economica, la quantificazione delle prestazioni,la valutazione dell'efficacia e dell'efficienza dei trattamenti psichiatriciper ridefinire il relativo sistema di finanziamento. È l'obiettivodi una ricerca presentata nei giorni scorsi dalla Fondazione Smith Klinee pubblicata in un volume con la collaborazione della casa editrice IlMulino.

In un momento di radicale mutamento nel trattamento delle patologiepsichiatriche, cui ha contribuito anche la chiusura dei manicomi, lo studiovuole dimostrare come i parametri economici consigliati dal ministero dellaSanità non corrispondano ai reali costi delle strutture di salutementale.

Gli autori dello studio sono Carmine Munizza, direttore del dipartimentodi salute mentale della Asl 4 di Torino e Segretario nazionale della Societàitaliana di psichiatria; Giorgio Donna, docente di Economia aziendale all'Universitàdi Torino e fondatore della sociétà di consulenza Nagimadi Torino e Salvatore Nieddu, responsabile della divisione Sanitàdella stessa Nagima.

Sotto t'egida della Società italiana di psichiatria, i tre studiosihanno portato a termine una ricerca "sul campo" sui costi della psichiatria,realizzando, in collaborazione con il dipartimenti di salute mentale invarie città italiane, un'analisi di tutti i costi che si debbonoimputare a una struttura con questo grado di complessità.

Dalla ricerca è scaturita una proposta di finanziamento complessiva del dipartimento di salute mentale che vuole superare le distorsionidell'attuale sistema. Il modello, denominato "Drg psichiatrico", èstato adottato dalla Società italiana di psichiatria come propostaufficiale al ministero della Sanità: esso propone un sistema dimanagement sanitario che sappia valutare e gestire non solo le tradizionalivariabili economiche basate sull'efficienza, ma anche l'efficacia, misurabilein termini di stato di salute del paziente.
 

LA RICERCA ìSUL CAMPOî: STANDARD MINISTERIALILONTANI DALLA REALTA'

Dal censimento dei costi effettivi dei servizi sanitari psichiatricidi 11dipartimenti di diverse città italiane - realizzato dagli autoridella ricerca pubblicata dalla Fondazione Smith Kline - appaiono evidentidistorsioni: a esempio, una visita di inquadramento diagnostico-terapeuticocosta, su scala nazionale, 178 lmila lire, contro le 37.500 lire ipotizzatedal decreto ministeriale del 1996.

 Per una visita specialistica di controllo, secondo Io studio,alle 25miIa lire ipotizzate dal Drg del Sistema sanitario nazionale, corrispondeun costo che sfiora le 90mila lire.
 
E ancora, il valore economico effettivo di un colloquio di valutazionepsicologica e clinica da parte dello psichiatra è almeno tre voltesuperiore alle 37.500 proposte dal nomenclatore del ministero della Sanità.E anche se viene utilizzato lo psicologo, il cui costo orario, di e' di55mila lire, è minore rispetto a quello dello psichiatra (72milalire), la tariffa risulta comunque inferiore al costo.

Per la psicoterapia familiare e di coppia la tariffa ipotizzata dalministero è di 45mila lire. A questa cifra pero' fa fronte un costovariabile tra le 36mila lire e le 178mila lire. In media, i parametri ministerialicorrisponderebbero a un terzo di quanto calcolato per il trattamento condottodallo psicologo e intorno a un quarto del valore, se la prestazione vieneerogata dal medico.

L'indagine ha poi valutato le differenze, in termini di costi per ilSistema sanitario, tra le diverse città italiane esaminate. Unavisita per inquadramento diagnostico-terapeutico a Venezia vale 77milalire, ma a Roma il costo è oltre il doppio, e si aggira sulle 170milalire. Salendo, a esempio a Modena, la stessa prestazione è valutata200mila lire.

La media nazionale è di 89.700 lire. Considerando una visitadi controllo ambulatoriale, si scopre che in Italia vale in media 61.300lire ma, guardando nel dettaglio, si scopre un grande divario tra la cifraregistrata a Salerno e Catania (45mila lire), e quella di Savona (118.600lire).

Lo studio insiste sulla "confusione" tra le tariffe delle visite a domicilioo, più in generale, esterne all'ambulatorio. La prestazione costapoco meno di 100rnila lire in media, ma può avere costi doppi aRoma, ed essere quasi dimezzata a Modena. Torino invece, a esempio, mantienela media peninsulare.

Capitolo a parte è quello dedicato ai semplici consulti telefoniciche - secondo gli autori della ricerca - possono diventare un vero salassoper il Ssn. Ad Ancona il colloquio con il paziente o la famiglia costaquasi come una prima visita (131mila lire contro 143mila) e quasi il doppiodi un controllo in ambulatorio. Poco più a Sud, a Brindisi, il Sistemasanitario ha bisogno di meno di 14mila lire per assicurare qualcuno cheaiuti il malato al telefono. Si aggira comunque intorno alle 30mila lirela media nazionale.

Gli autori dell'indagine propongono una simulazione ritenuta di largoutilizzo, per psichiatri e manager sanitari, per ottimizzare il capitolocosti/benefici del dipartimento di salute mentale. Un sistema, dicono Nieddue Donna, che consente di controllare lo stato di salute del paziente, -«non più inteso come un mero oggetto della prestazione, macome protagonista, anche in cbiave economica, dell'attività deiterapeuti».
 

IL MODELLO PROPOSTO: TRA I PARAMETRI ANCHEL'EFFICACIA DEI SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE

In psichiatria il modello di finanziamento dell'assistenza basato suiDrg non può funzionare. E questo l'assunto da cui sono partiti gliautori della ricerca pubblicata in collaborazione con la Fondazione SmithKline che, sulla base di uno studio condotto "sul campo", sono arrivatia strutturare una proposta di finanziamento complessivo del dipartimentodi salute mentale che punta a superare le contraddizioni e le distorsionidel sistema attuale. I costi dei Csm - affermano gli autori - non possnoessere compressi e preventivati, perché ci sono in gioco troppevariabili.

Un valido sistema di finanziamento dell' assistenza psichiatrica - standoal modello proposto nel volume (che è anche stato adottato dallaSocietà italiana di psichiatria come proposta ufficiale al ministerodella Sanità) - dovrebbe garantire l'efficienza di utilizzo dellensorse e mettere a disposizione dei servizi un quantitativo di risorsesufficienti secondo criteri razionali di utilizzo, al fine di mantenereun determinato livello di salute dei pazienti coerente con gli obiettivipredefiniti.

Ma, soprattutto, il "Drg psichiatrico" (così è stato chiamatoil modello) dovrà tener conto anche di parametri di successo e diefficacia dell'attività dei Dsm, misurata come esiti della cura.Entrano in gioco, dunque, fattori come lo stato di salute dell'utenza,la qualità dei processi operativi, l'innovazione e lo sviluppo dellecompetenze e delle risorse umane.

Per quanto riguarda la configurazione dei costi dell'attivitàpsichiatrica ambulatoriale, gli autori dello studio propongono quale riferimentoil «costo pieno della. prestazione», che comprende tutte lequattro principali risorse impiegate nell'erogazione: il personale; i farmacie i materiali sanitari; i costi generali (utenze, affitti, ammortamenti)e i costi di struttura (amministrazione, provveditorato ed econornato).

La costruzione del costo, in questo schema, deriva da due approcci:uno empirico, costituito dalla rilevazione e dall'analisi dei dati sulcampo (tempi diretti di prestazione, tempi dedicati ad attivitàdirette, costi di farmaci e materiali, costi generali e di struttura);l'altro teorico, consistente nella definizione di standard di prestazionecon criteri di scelta clinici, organizzativi e statistici.

Il nuovo modello di finanziamento dovrebbe riuscire così a tenereconto non solo delle prestazioni erogate dal Dsm, ma anche degli altriservizi presenti nel Dsm.