In occasione del Congresso Nazionale SOPSI di Roma, si è svolta una riunione dei Direttori di DSM, per affrontare le tematiche relative all'organizzazione dei DSM ed alla negoziazione del budget.
Dopo una introduzione del dott. Messina (Direttore del DSM di Reggio Calabria) che ha organizzato l'evento, sono intervenuti Direttori di DSM rappresentativi di diverse realtà regionali del territorio nazionale.
Il dibattito ha evidenziato la grande diversità esistente sul territorio nazionale sia per quanto riguarda l'organizzazione dei DSM che per quanto attiene alla negoziazione del budget.
In sintesi sono emerse difficoltà nella definizione del Dipartimento in relazione all'operatività ed alla caratura dei servizi, i gravi ostacoli legati alla non sempre chiara definizione dei rapporti con il distretto, le discrasie normative presenti in varie regioni che hanno inteso collocare i servizi di diagnosi e cura all'interno delle Aziende Ospedaliere ed in alcuni casi anche gli stessi DSM, le difficoltà legate alla gestione dei trattamenti sanitari obbligatori e, in particolare, la complessità legata alla definizione ed alla negoziazione del budget.
Nella maggior parte dei casi si è evidenziato che si tratta di un budget virtuale, quasi sempre legato alla spesa storica, rigido, poco flessibile e, soprattutto, privo di sviluppo e possibilità progettuale.
Un punto dibattuto è stato poi quello relativo ai rapporti con le aree di margine anche in relazione alle notizia apparse negli organi di stampa circa la volontà del governo di giungere alla definizione di una macrostruttura dipartimentale che accorpi le UU.OO. della salute mentale, della dipendenza e della NPI.
A conclusione il dott. Messina ha proposto la realizzazione di un coordinamento nazionale dei direttori di DSM rappresentativo di tutte le realtà regionali, questo organismo, che non intende porsi in antitesi con altre realtà aggregative o associazionistiche, vuole essere, invece, un punto di riferimento per i DSM per le realizzazione di proposte su specifiche tematiche di tipo organizzativo e normativo che siano condivise ed applicabili nelle diverse regioni, ponendosi altresì come interlocutore dell'organo politico, nelle sue varie accessioni (Conferenza stato-regioni, Osservatorio per la salute mentale, commissioni parlamentari, Ministero della salute).
La possibilità di interazione virtuale ed il supporto di Pol.it renderanno possibile un dialogo tra i diversi referenti regionali che saranno, pertanto, i portavoce delle istanze e delle proposte elaborate e studiate in sede locale.
Si è altresì ipotizzato di realizzare un database contenente tutte le informazioni possibili sui DSM (Direttore, indirizzo, telefono e-mail, etc.) nonché un sistema di informazioni a tema provvisto di password che consentirà a tutti di consultare dati, sviluppare progetti, confrontare iniziative su specifiche aree di lavoro.
Al termine dell'incontro il sottosegretario alla salute On. Dott. Antonio Guidi, preso atto dell'iniziativa, ha precisato che sarà attento a tutti coloro che intendono proficuamente collaborare con l'organo di governo per la realizzazione di linee guida e normative finalizzate al miglioramento della qualità dei servizi, alla lotta allo stigma, alla soddisfazione dell'utenza e delle famiglie. Il Ministro ha poi concluso ribadendo la necessità di dar vita a servizi plausibili, funzionali e organizzati in modo da essere adeguati alle diverse realtà locali.
Una più corposa intervista con l'On. Guidi è pubblicata alla pagina Interviste del 20/02 e si può anche ascoltare una versione audio.

Nella sala Cavalieri 2 si è svolto il simposio suddetto, registrando una modesta affluenza di pubblico.
La prima relazione, dal titolo Disturbi d'ansia e disturbi di sviluppo, presentata dalla prof.ssa Fabrizi, ha preso in esame interessanti assetti concettuali, soffermandosi in particolare sull'assetto che studia la regolazione/disregolazione affettiva nei bambini di età compresa tra 0 e 3 anni.
Ampio spazio e' stato dato al ruolo della comunicazione all'interno dello sviluppo della regolazione affettiva, partendo dalla considerazione che nella clinica si registra un'ampia comorbilità tra disturbi precoci dello sviluppo del linguaggio e disturbi psichiatrici (secondo un'indagine svolta tra il 1998 e il 2001 solo 1/3 del campione preso in esame non ha un disturbo psicopatologico associato e, tra i bambini con disturbi psicopatologici, 13 bambini su 80 presentano un disturbo d'ansia).
Lo studio sul campione, suddiviso in quattro sottogruppi (Disturbi Specifici del Linguaggio puri, Disturbi d'Ansia puri, DSL con Disturbo d'Ansia e gruppo di controllo), ha permesso di evidenziare profili emozionali differenti e di arrivare ad alcune conclusioni: il gruppo di controllo ha risposto al cambiamento sociale con strategie di adattamento talvolta leggermente regressivanti ma comunque armoniche, il gruppo con DSL utilizza strumenti espressivi meno maturi rispetto ai primi, sapendoli però usare in modo efficace, tranne che per l'area di consapevolezza del disturbo, nel gruppo con Disturbi d'Ansia puri vi è una discrepanza tra un'alta capacità di controllo e rappresentazione emozionale ed una forte difficoltà ad investire positivamente nell'altro, nel gruppo con DSL e Disturbo d'Ansia infine si registra un più forte rallentamento nella maturazione degli strumenti emotivi ed una bassa tolleranza alla frustrazione.
Da tutto ciò si evince quanto sia di grande importanza il valore della comorbilità nella comprensione dell'etiopatogenesi del Disturbo d'Ansia in fase precoce.
La seconda relazione dal titolo La terapia farmacologia dei disturbi d'Ansia in età evolutiva è stata quella del dr. Masi (dal programma è stata cancellata la relazione del dr. Zuddas per l'assenza del relatore), di grande chiarezza e sistematicità nell'esposizione, sebbene condotta con ritmo serrato per problemi di esiguità di tempo (le relazioni devono rimanere entro un tempo massimo di 20 minuti).
Sono stati messi in campo diversi interessanti quesiti, come per esempio le categorie diagnostiche sono entità reali oppure modalità (provvisorie) di organizzare i dati della clinica, finalizzate al trattamento?, perché in alcuni bambini il disturbo si esaurisce e in altri si cronicizza?, il trattamento precoce può ridurre il rischio di sovrapposizione di altri disturbi psicopatologici?, quesiti che potranno stimolare future ricerche.
A proposito della legittimità di trattare il Disturbo d'Ansia in età evolutiva con farmaci, il dr. Masi ed i suoi collaboratori consigliano un atteggiamento di passiva osservazione solo nei casi in cui il disturbo sia subclinico oppure vi sia assenza di impatto funzionale e quando vi sia la possibilità di monitorare il paziente nel tempo. Qualora si osservi una compromissione funzionale, una vulnerabilità genetica o un contesto ambientale non propizio la terapia è d'obbligo e in elezione si dà la preferenza alla psicoterapia, tenendo comunque sempre presente come diverse categorie di Disturbi d'ansia siano sensibili a differenti approcci.
Il relatore ha poi espresso alcuni timori per le scarse conoscenze circa l'effetto degli psicofarmaci sul SNC in evoluzione, timori inseguito riemersi nel corso della discussione finale.
Particolare importanza è stata data al fattore tempo ( più il disturbo è duraturo e maggiore sarà il suo impatto sullo sviluppo successivo in termini di fragilità comportamentale e vulnerabilità psicopatologica), auspicando perciò una rapida scelta delle strategie da adottare.
L'ultima relazione, anch'essa di notevole limpidezza, è stata presentata dalla dott.ssa Pfanner e portava il titolo Studio longitudinale sui Disturbi d'Ansia: aspetti clinici e familiari in una popolazione di pazienti di età compresa tra 8 e 18 anni.
E' stata studiata la specificità della trasmissione familiare in un campione consecutivo di 50 bambini tra 8 e 18 anni con diagnosi lifetime per DAS, GAD, DP,Fobia sociale e DOC ed è stata condotta parallelamente una valutazione dei rispettivi genitori (91 invece di 100, a causa del decesso o della separazione di uno di questi).
Dallo studio, al momento in fase I di sperimentazione col progetto di essere ampliato ulteriormente, è emerso che l'84% del campione presenta una familiarità positiva per Disturbo d'Ansia e Disturbo dell'Umore, si ha un esordio precoce soprattutto nei maschi, il sesso maschile è correlato ad una maggiore familiarità per il Disturbo Bipolare, non esiste un'aggregazione specifica tra i vari Disturbi d'Ansia e la comorbilità non è influenzata dalla familiarità.
Il simposio è stato infine concluso da una ricca discussione, stimolata dalle domande del Prof. Guaraldi, che ha sollevato il problema legato al concetto di sottosoglia e della Prof.ssa Marcheschi.

La sessione, presieduta dal Prof. Barale e dal Prof. Gabrielli, prevedeva un primo intervento della dott.ssa Howlin, la quale ha evidenziato, sulla base di studi e meta-analisi, la necessità di mettere a punto delle tecniche precise per rendere l'ambiente idoneo alle esigenze dei giovani adulti con pregressa diagnosi di Autismo infantile. In particolare rendere il contesto prevedibile, routinario e limitato nelle possibilità di scelta e di decisionismo, cioè fare in modo che l'ambiente sia il più possibile sotto il controllo del paziente consente di ottenere un outcome migliore. Nei suoi lavori è stato riscontrato una maggiore capacità di inserimento lavorativo nel gruppo che ha ricevuto il sostegno rispetto (63%) al gruppo controllo (23%).
La dott.ssa Uccelli, psichiatra ricercatrice dell'Università di Pavia, nonché coordinatrice del Laboratorio Autismo, riprendendo alcuni concetti generali espressi nella relazione precedente ha portato il contributo relativo ad uno studio su una piccola popolazione di pazienti autistici inseriti in una struttura residenziale di tipo rurale come le farm comunities. Tali realtà presenti già dagli anni '70 in Europa sono ancora carenti in Italia.Gli obbiettivi di tali strutture sono l'acquisizione di una progressiva indipendenza dalla famiglia in vista dell' oltre noi e dopo noi; un luogo residenziale nel quale crescere; la continua formazione dello staff. La struttura rurale consente una possibilità di scambi con l'esterno idonea alle limitate possibilità di questi pazienti per i quali il contesto urbano risulterebbe troppo soffocante.
La dott.ssa Tancredi, neuropsichiata infantile e responsabile del Centro per l'Autismo della Regione Toscana ha presentato i dati relativi ad un ristretto gruppo di pazienti affetti da Autismo o da Disturbo Pervasivo NAS. I dati sono stati rielaborati per via catamnestica al fine di rendere la diagnosi secondo i criteri più moderni. Le conclusioni confermano che il nucleo profondo dell'Autismo è stabile pur presentandosi diversamente a seconda dell'età; la caduta è più evidente nell'area della socializzazione ma migliore di quanto atteso nell'area della comunicazione; la compromissione nel funzionamento sociale non è per forza grave; è ipotizzabile che gli interventi di sostegno psicologico alla famiglia siano di fondamentale aiuto per un migliore outcome.
Il Prof. Guerrini, responsabile del CSM di Milano ha presentato un'iniziativa multidisciplinare sull'Autismo gestito dalla Regione Lombardia. Tale studio è ancora in corso e pertanto i dati non sono stati elaborati.
Il dott. Carrà, psichiatra a Pavia ha presentato una valutazione dell'efficacia di interventi psicoeducativi in un piccolo campione di adolescenti con sindrome artistica sottoposti a trattamento psicoeducativo con il metodo Psychoeducational Profile Revised. I dati sono stati poi valutati con 2 scale (Schopler e Persson) le quali non hanno dimostrato significative differenze riguardo il miglioramento ottenuto dai pazienti in tutti gli items previsti dal PP-R.
L'esiguità del tempo a disposizione non ha permesso la continuazione di una vivace discussione durante la quale era intervenuto anche il Prof. Pfanner.

Per questo simposio si sono incontrati psichiatri provenienti da scuole e nazioni diverse per confrontarsi sul tema del PTSD portando esperienze e studi che affrontano questa patologia da diversi punti di vista, con metodologie differenti, ma anche riferendosi a pazienti e a traumi diversi.

Il primo ad intervenire e' stato il prof. B.J.N. Shreuder che, dall'Olanda, ha portato un approfondito studio riguardante gli incubi notturni che affliggono le persone che hanno subito un'esperienza traumatica. Ha differenziato i sogni a scenario elaborato da quelli a scenario rigido indicandone significati diversi e diverso approccio terapeutico, nonché fornendo anche una spiegazione neurofisiopatologica della loro origine.
Ha preso poi la parola la giovane dottoressa A. Favaro (Padova) che, con precisione e partecipazione emotiva, ha esposto lo studio condotto su persone esposte, in maniera più o meno diretta, alla catastrofe causata dall'inondazione dal Vajont. Questo lavoro riporta al problema della cronicità del PTDS (come sindrome completa, o di alcuni cluster) ed all'alta comorbilità con la depressione maggiore.
Il dott. V. Giordano poi, al suo esordio come relatore, ha illustrato i risultati e le metodologie di studio di un lavoro effettuato dall'Ospedale Niguarda di Milano su una coorte di pazienti ustionati. Fornisce utili informazioni riguardo a rating scales utilizzabili nelle indagini riguardo al PTSD e specifiche per i diversi cluster sintomatologici (IES-R, PDEQ, CAPS, MINI).
La dottoressa A. Brignolo ha invece illustrato un progetto di ricerca di liason dell'Università' di Torino (tra il dipartimento di Neuroscienze e la divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale) mirato all'identificazione delle variazioni neuroimmunoendocrinologiche nei pazienti con diagnosi di PTSD, facendo prevalentemente riferimento all'abbassamento dei livelli di cortisolo, all'aumento dei CD8 ed alla diminuzione dei CD4. Sugli stessi pazienti verrà poi effettuato uno studio in merito all'efficacia della Sertralina su questo disturbo.
Infine il Prof. D. Ajdukovic (dall'università' di Zagreb in Croazia) ci fa riflettere sull'intervento globale che deve essere effettuato sulle comunità afflitte dal dramma della guerra. Porta la propria esperienza ponendo l'accento sui bambini, sulla necessità di accudimento nei loro confronti, non solo durante l'evento traumatico bellico (ruolo che viene generalmente espletato in funzionalmente dai genitori), ma soprattutto dopo, quando le risorse degli adulti vengono spesso a mancare e quando, più che mai, e' necessario fornire ai piccoli gli strumenti per ristrutturare una loro comprensione del mondo e della realtà. Il professore porta l'esempio di esperienze in paesi della Bosnia dove i programmi attuati hanno mirato anche a fornire le risorse per rendere autonomi nella gestione del problema i residenti (programmi di informazione, addestramento, formazione) a partire dal coinvolgimento delle autorità nei programmi di igiene mentale.

Questo simposio presieduto dal Prof. Tatarelli e dal Prof. Fava, non è stato scevro da spunti polemici nei confronti dell'attività talvolta propagandistica di alcune ricerche in ambito psicofarmacologico. Notevole la partecipazione di pubblico che ha riempito la sala nonostante la contemporaneità di numerosi eventi.
Ha aperto la discussione il Dott. Ruberto dell'Osp. S.Andrea di Roma il quale ha parlato del Disturbo Bipolare, soffermandosi inizialmente sulla concezione di tempo nei pazienti affetti da tale patologia da un punto di vista fenomenologico. Successivamente ha descritto la compromissione delle funzioni dell'io nel paziente bipolare, in particolare per quanto riguarda la dimensione della memoria: i pazienti infatti lamentano spesso deficit mnemonici, nonché attentivi, senza un reale riscontro clinico neuropsicologico. Definendo il concetto di memoria di lavoro e di memoria vegetativa, ha sottolineato come la prima sia sempre in presa costante con l'ambiente, quasi simbiotica con esso ed indistinguibile dagli oggetti che rappresenta. Scopo della psicoterapia è la formazione di un io che mantenga l'indipendenza dal tempo in cui è immerso, paragonando tale movimento al passaggio dalla posizione schizoparanoide a quella depressiva di riconoscimento del simbolo.
Il dott. Girardi, collega di Ruberto, ha proseguito portando una relazione su uno studio longitudinale decennale riguardante novanta casi di pazienti bipolari trattati per un 30% con terapia integrata e un altro 30% con sola psicofarmacoterapia. Il restante 40% comprende il drop-out, tanto frequente in questo tipo di pazienti. Le conclusioni dello studio evidenziano come la psicoterapia influenza il decorso ( riduzione delle ricadute, ridotte intensità e durata delle stesse, riduzione dei ricoveri), consente la continuità di gestione e mantiene una relazione significativa per il paziente.
Il Prof. Fava ha poi scaldato la discussione riportando i dati relativi a studi sui trattamenti sequenziali nei Disturbi dell'Umore. I risultati positivi di questo tipo di trattamento, i quali mostrano un significativo miglioramento, con netta riduzione di ricadute, contrasterebbe con i dati pubblicati relativi al solo trattamento farmacologico. Tra le varie considerazioni spiccano l'indipendenza della percentuale di ricaduta rispetto alla durata del trattamento farmacologico e i buoni risultati ottenuti da una psicoterapia cognitiva dopo un primo trattamento con farmaci nella fase acuta. Due gli svantaggi di tale approccio: la necessità di motivazione del paziente e la carenza di operatori formati.
Infine il Prof. Biondi, in linea con le ricerche di Fava, ha ribadito l'efficacia di un trattamento sequenziale ad impronta cognitiva anche nei Disturbi di Panico. L'originalità dei suoi studi sta nel lungo follow-up, fino a dieci anni, di una nutrita coorte di pazienti affetti da una patologia che ha pochi riferimenti bibliografici in tal merito. Il messaggio lanciato da Biondi riguarda il fatto che il farmaco deve assumere il ruolo di aiuto ad una modificazione stabile che avviene dentro al paziente e non di una terapia terminata la quale il paziente stesso si senta vulnerabile.