PRIMA GIORNATA - MARTEDI' 24 FEBBRAIO 2003
I REPORT DALLE SALE CONGRESSUALI

Sessione inaugurale
La sessione inaugurale del IX Congresso Nazionale della Societa’ Italiana di Psicopatologia si e’ aperta intorno alle ore 18 in una Sala Cavalieri 1 gremita di partecipanti.
Il Prof. Maj ha portato il saluto della Societa’ Europea di Psichiatria (AEP) in qualita’ di presidente. Durante il suo intervento ha sottolineato che il tema scelto per questo congresso (“Il ruolo centrale della psichiatria in Medicina) e’ particolarmente significativo anche alla luce del fatto che per decenni la Psichiatria e’ stata considerata la “Cenerentola” tra le specialita’ mediche, con conseguenze sfavorevoli anche per quanto attiene alla formazione dei medici. La stessa psichiatria, da parte sua, ha voluto caratterizzarsi come disciplina non medica attuando una demedicalizzazione che – ha precisato il relatore – si fonda su un malinteso e cioe’ che la componente sociale e comunitaria debba essere considerata estranea alla Medicina, cosa che di fatto e’ errata sia per la Psichiatria sia per le altre specialita’ mediche.
In tal modo il ruolo della psichiatria come specialita’ “pilota” tra quelle mediche e’ passato in secondo piano, oscurando modalita’ operative particolari sperimentate con creativita’ ed in anticipo sui tempi (visite domiciliari, collaborazione con il medico di Medicina Generale) ed in seguito riproposte dalle altre specialita’mediche. Il prof. Maj ha quindi evidenziato come anche la dimensione relazionale sia un’area alla quale la psichiatria e’ particolarmente attenta, auspicando che il congresso sia un’occasione importante per ridefinire il ruolo della psichiatria come specialita’ medica a tutti gli effetti, magari con uno spazio piu’ significativo rispetto all’attuale nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia.
Nella sua introduzione il prof. Pancheri ha esordito con una riflessione sul tema del congresso (“Visto dall’esterno – ad esempio dai colleghi di altre specialita’ mediche – puo’ avere una connotazione forse eccessiva”) e sulla coerente scelta della grafica che caratterizza questa IX edizione (“che risente di questa impostazione, con il sole al centro dell’universo e la rivoluzione copernicana”). Peraltro l’affermazione secondo la quale “ognuno di noi ha maturato questa convinzione con il passare del tempo” trova ragioni fondanti nei contenuti di un intervento che si apre con le cifre della realta’ congressuale, a partire dal lontano 1996.
Vengono presi in esame dati relativi alle sedi del congresso (che si svolge a Roma dall’edizione del 1999), al numero di iscritti (se nel 1999 il congresso registrava solo 300 iscritti, le prescrizioni di quest’anno sono 2695), ai numeri delle attivita’ previste in questa edizione (396 relazioni, 88 simposi tematici, 12 corsi ECM, 601 iscritti agli stessi corsi, 457 poster pervenuti di cui 300 accettati), al Direttivo, alla Segreteria Scientifica ed al quella Organizzativa.
Dopo aver presentato ai partecipanti due immagini “storiche” emblematiche di come la psichiatria cercasse agli esordi di “darsi una dignita’ medica” (si tratta di rappresentazioni di interventi psichiatrici fortemente connotati come “medici” caratterizzati dalla presenza di infermieri, di medici con il camice bianco, di pratiche quali l’elettroshoc), il relatore ha proposto una terza rappresentazione emblematica di cio’ che l’immaginario collettivo credeva fossero la psichiatria e gli psichiatri: medici dei matti che non possono fare molto. La realta’ si e’ pero’ progressivamente modificata ed in tal senso il prof. Pancheri ha proposto alcune riflessioni sulla presenza della psichiatria nella stampa, scegliendo la rivista Time come osservatorio privilegiato. Sono state prese in esame le copertine di Time nel periodo dal 1923 ad oggi; si segnala un aumento graduale e costante del numero di copertine dedicate alla medicina ed a temi psichiatrici.
Negli ultimi tre anni circa la meta’ delle copertine riguarda argomenti psichiatrici, quasi a testimoniare che “la gente a tutti i livelli comincia a ritenere che la psichiatria non e’ piu’ l’ancella della medicina”. Un’analoga riflessione trae origine dal mondo della cinematografia, con un aumento esponenziale dei film nei quali compaiono professionisti della salute mentale.
Il relatore ha quindi sottolineato il ruolo della psichiatria nella medicina generale: i dieci sintomi che inducono il paziente a farsi visitare dal suo medico (dolore, fatica, cefalea, vertigini, …) spesso non hanno un’organicita’ dimostrata mediante follow up a tre anni. Tra i disturbi psichiatrici la depressione e’ quello con maggior impatto sul medico di famiglia, ma circa la meta’ dei pazienti non vengono trattari e solo il 20% e’ curato adeguatamente. Tra le principali cause di invalidita’, subito dopo l’AIDS (in testa con il 13% dei casi) si pone la depressione unipolare.
Questi stessi dati si deducono dai trend mondiali di spesa farmacologia; nel 2003 i farmaci piu’ venduti sono stati quelli attivi sul sistema cardiocircolatorio, ma al secondo posto si situano quelli usati per il disturbo psichiatrico.
Nella seconda parte della sua relazione il prof. Pancheri si e’ soffermato sullo scenario futuro della psichiatria: il nuovo DSM (che prevede possa essere realizzato nel 2010 o anche piu’ tardi) segnera’ una trasformazione epocale nella nosografia psichiatrica, passando da quella sindromica classica ad una nuova impostazione centrata sul concetto di malattia. In questa ottica si delineeranno nuovi assi di inquadramento diagnostico: I (relativo alla biologia e soprattutto alla genetica, contemplando anche l’associazione con sintomi e risposta terapeutica), II (relativi ai contributi della brain imaging e della valutazione cognitiva), III (concetto di spettro e di dimensioni rilevate mediante analisi statistiche e osservazioni cliniche), IV (ruolo dei fattori ambientali in relazione al modello della rete) e V (e’ l’aspetto piu’ innovativo e riguarda la risposta a farmaci e terapie).
Relativamente a questo ultimo aspetto, il relatore ha citato un recente articolo apparso sull’American Journal of Psychiatry del 2004 (Marder, Fenton e Youens) nel quale si propone di impostare il trattamento non sul disturbo, ma su un targati cognitivo aspecifico, sviluppando nuove molecole ad esso finalizzate da valutare clinicamente. Tale ipotesi, pero’, si scontra con il limite imposto nelle sperimentazioni poiche’ le agenzie non accettano trials che non abbiano come target la malattia.
Nella conclusione del suo intervento il prof Pancheri ha quindi sottolineato che il ruolo della psichiatria in medicina risulta essere fondamentale soprattutto per alcune questioni etiche, come ad esempio il caso della eutanasia, alla quale sara’ dedicata una serata di questo congresso, e che rimanda alla valutazione della liberta’ di decidere di chi chiede la morte assistita. In questa prospettiva la psichiatria e’ destinata a modificare alcuni degli aspetti piu’ criticati dell’operare medico (disumanizzazione del rapporto, distacco dalla realta’ del paziente) ed in tal senso il relatore ha anticipato il titolo del congresso del prossimo anno: “La psichiatria che cambia in un mondo in trasformazione”).
Il prof Frati, Preside della Facolta’ di Medicna dell’Universita’ “La Sapienza” di Roma, ha portato il saluto della facolta’ ed ha evidenziato la sobrieta’ con la quale vengono trattati certi temi in questo congresso, alludendo alla serata destinata al tema dell’eutanasia ed ad una lettura del tema scelto quest’anno che consente una riflessione generale su “essere e avere” poiche’ “oggi il mondo spinge su quello che si ha piuttosto che su quello che si e’”).
Nella lettura magistrale il prof. Mc Guire, docente di Psichiatria e Neuroscienze a Londra, ha esposto lo stato dell’arte sul ruolo dell’uso della neuroimaging in psichiatria. Dopo aver brevemente descritto le possibilita’ tecniche di studio del SNC (valutazioni strutturali – TC, RMN, DTI - e funzionali – SPECT, PET, risonanza funzionale, spettroscopia) ed aver proposto una “visione soggettiva” dell’impatto dell’esame sul paziente (con considerazioni non banali sul vissuto di tale pratica da parte di un soggetto affetto da un grave disturbo psichiatrico), il relatore ha concentrato la sua attenzione sui piu’ recenti progressi in questo campo. Se fino ad alcuni anni fa si utilizzava un approccio basato sullo studio di alcune aree (quelle piu’ interessanti, a detta del clinico, dopo che il neuroradiologo aveva escluso la presenza di lesioni neurologiche quali possibili spiegazione di sintomatologia psichiatrica), attualmente la tecnica denominata VBM, nata a Londra circa dieci anni fa, consente l’analisi tramite computer dell’intero SNC, superando i limiti di una scelta soggettiva che comunque implicava dei tempi piu’ lunghi e dei risultati meno oggettivi.
L’utilizzo di VBM ha ad esempio consentito di farsi un’idea precisa delle alterazioni anatomiche presenti nel SNC di soggetti schizofrenici, quali un diminuito volume della sostanza grigia nel suo complesso, l’aumentato volume dei ventricoli, una perdita focale di materia grigia nelle regioni paralimbiche (ad esempio il giro congolato).
Tali alterazioni non risultano peraltro essere necessariamente correlate al disturbo; alcune sono connesse con la vulnerabilita’ genetica alla schizofrenia, e cio’ e’ confermato da studi compiuti su gemelli omozigoti, poiche’ anche nel gemello non affetto da patologia e’ possibile riscontrare le medesime anomalie strutturali del SNC. La risonanza funzionale consente di valutare la risposta vascolare all’attivita’ cerebrale e risulta quindi assolutamente non invasiva e frequentemente ripetibile, consentendo valutazioni di follow up seriate. Studi realizzati a partire dal 1974 avevano evidenziato una ipofrontalita’ nei soggetti affetti da schizofrenia, ovvero la diminuzione dell’attivita’ della corteccia prefrontale rispetto ai controlli. Studi piu’ recenti hanno verificato la natura aspecifica di tale rilievo, poiche’ l’ipofrontalita’ non e’ costante nei soggetti schizofrenici e, ad esempio, non si riscontra in pazienti in fase acuta.
Il relatore ha quindi portato la sua esperienza su ricerche in corso o recentemente pubblicate relative al ruolo della brain imaging con tecniche di tipo funzionale mirate ad un singolo disturbo, ovvero le allucinazioni uditive. Studi risalenti ad alcuni anni fa e condotti da un collega del relatore hanno evidenziato che quando il paziente sente le voci non vi e’ l’attivazione funzionale di una singola area cerebrale, ma di tutto il sistema deputato all’elaborazione del linguaggio, cosi’ come in caso di allucinazioni somatosensoriali l’area cerebrale coinvolta e’ l’intera corteccia somatosensoriale.
Il modello che spiega le allucinazioni uditive fa riferimento all’incapacita’ del paziente di riconoscere il proprio pensiero come concatenazione di idee che egli, invece, attribuisce ad altri (“il cervello non capisce che la produzione e’ sua”).
Una recente ricerca condotta dal prof. Mc Guire ha preso in esame soggetti schizofrenici e controlli che, dopo aver parlato in un microfono, riascoltavano la propria voce opportunamente modificata con l’uso del computer. I soggetti sani , dopo un’iniziale perplessita’, riconoscevano la voce come propria, mentre i pazienti schizofrenici scambiavano la loro voce modificata per quella di un alieno (“Chi e’ che mi parla da fuori?”) e, sottoposti a uno studio funzionale con RM, mostravano attivazione delle aree corticali temporali laterali.
La risonanza funzionale farmacologica studia l’effetto dei farmaci (o delle sostanze) sull’attivita’ cerebrale. E’ stato compiuta una ricerca analoga alla precedente (uso del microfono e distorsione della voce) utilizzando tale tecnica su soggetti che avevano assunto ketamina a scopo di studio. La risonanza ha messo in luce l’attivazione delle medesime aree cerebrali che si erano evidenziate nei soggetti schizofrenici. Altri studi riguardano l’uso di cannabis nei soggetti sani. E’ risaputo che l’uso di questa sostanza in popolazioni giovanili puo’ scatenare episodi di schizofrenia in eta’ successive della vita (25 anni), in analogia al dato noto rispetto all’intervallo compreso tra la fase prodromica della schizofrenia (che caratterizza le sindromi associate a rischio di sviluppo delle psicosi) e il primo episodio, periodo che puo’ durare anche cinque anni. Studi funzionali del SNC di persone che manifestano sintomi prodromici dimostrano la presenza, gia’ in questo stadio, delle medesime alterazioni cerebrali tipiche della schizofrenia, con anomalie prevalenti nella regione dell’ippocampo.
Sebbene la franca sintomatologia psicotica non si sia ancora evidenziata, quindi, le tecniche di neuroimaging consentono di rilevare la sottostante vulnerabilita’ alla malattia, con possibilita’ di diagnosi piu’ precoci e trattamenti piu’ tempestivi. In un recente studio pubblicato su Lancet sono proprio stati messi in evidenza dati indicativi della progressione delle anomalie cerebrali funzionali tra la sintomatologia prodromica e quella conclamata, con evoluzione delle alterazioni specie nell’ippocampo di sinistra.
Anche la sostanza bianca cerebrale e’ stata indagata allo scopo di evidenziare il ruolo di anomalie strutturali nella comparsa di sintomi psichiatrici. I primi studi sono stati condotti con la RM tradizionale; quelli piu’ recenti, invece, prevedono l’utilizzo di una nuova tecnica denominata DTI (Imaging a Diffusione della Tensione), che consente un esame piu’ dettagliato della materia bianca, sino a descrivere una sorta di “cartografia” delle fibre nervose e valutare quindi il ruolo delle connessioni alterate (disorganizzazione e disconnessione) tra le diverse aree cerebrali. Le tecniche di imaging funzionale consentono, invece, di identificare precocemente le aree alterate poiche’ la funzionalita’ compromessa precede di molto tempo l’insorgenza della perdita di sostanza.
L’uso della PET e della SPECT riesce a dare informazioni sulla neurochimica cerebrale e sul meccanismo di azione di molecole farmacologiche quali ad esempio gli antipsicotici. In questo ambito sono in corso alcuni studi presso la struttura di cui il relatore si occupa.
Nella conclusione del suo intervento, infine, il prof. Mc Guire ha sottolineato la potenzialita’ insita nell’uso delle tecniche di brain imaging non solo relativamente all’aspetto diagnostico, ma soprattutto per quanto attiene alla terapia ed in tal senso ha citato l’uso della stimolazione magnetica transcranica nelle aree cerebrali messe in evidenza dalla risonanza funzionale.


EVENTO SERALE: SBATTI IL MOSTRO IN PRIMA PAGINA
Il primo incontro serale della SOPSI 2004 vede nella Sala Plenaria Cavalieri 1 come protagonisti P. Pancheri, G.B. Cassano, le giornaliste M. De Bac del Corriere della Sera, e C. Massi de Il Messaggero.
Modera il dibattito il noto giornalista televisivo RAI A. Vianello.
L’argomento di stretta attualità ha preso spunto da vari titoli apparsi sempre piu' spesso sui nostri quotidiani: “Madre uccide il figlio di quattro anni”, “Da terapeuta a giustiziere un inferno lungo sei anni”, “Abbiamo scordato che i matti sono pericolosi”, “Uccide il marito e lo seppellisce in cantina”, suggerendo una relazione causale tra psicopatologia e delitto efferato. Infatti i mass media “sbattono” il mostro in prima pagina, riferendosi a lui come ad un “indefinito” malato mentale.
Il professor Cassano fa notare che il giornalista spesso utilizza una terminologia psichiatrica impropria con la rozzezza di un profano; in seguito pero' gli psichiatri sono chiamati in causa e partecipano al gioco al massacro.
Il moderatore sollecita un dibattito che si rivela subito acceso su cosa si rimproverano a vicenda giornalisti e psichiatri:
Pancheri: “ I giornalisti chiedono la diagnosi sul caso, del quale lo psichiatra in questione non ha nessuna esperienza diretta, e alcuni colleghi purtroppo la fanno…”
De Bac : “Agli psichiatri rimprovero che gli psichiatri rispondono”
Cassano :” Io non mi espongo mai con una diagnosi ”
Massi :” Ogni volta gli psichiatri dicono che non possono fare diagnosi ma la fanno; dovrebbero invece spiegare i “contorni” in cui si e' mosso il protagonista”
Pancheri : “Troppo narcisismo negli psichiatri: il mostro in prima pagina alla fine e' proprio lo psichiatra che vuole apparire!”.
A questo punto ci si e' chiesti cosa sanno gli italiani dei disturbi psichiatrici, ed e' emersa una scarsa conoscenza delle patologie piu' gravi (schizofrenia) a fronte di una buona informazione sui disturbi della condotta alimentare, sulla depressione e sui disturbi d’ansia. Secondo Pancheri i media danno spesso una scarsa e superficiale informazione affidandosi a fonti estemporanee e poco accreditate, ma d’altra parte c’e' una certa ritrosia degli psichiatri a comunicare in termini precisi ma comprensibili lo stato dell’arte ai mass media.
Questi sono i dati relativi all’informazione medica in Italia su quotidiani e periodici: 4200 articoli nel 2003 di cui il 9% di psichiatria(a fronte di un 21% di oncologia), e tra questi il 59% si concentra sulla cronaca violenta. Spesso pero', secondo Massi, la cronaca violenta e' l’unico mezzo per parlare di psichiatria, malati psichiatrici e famiglie.
Nonostante i problemi di difficile comunicazione tra la figura dello psichiatra e del giornalista e cronista nell’informazione non specialistica, si arriva alla conclusione che sono stati fatti grossi passi avanti negli ultimi dieci anni nella preparazione scientifica del giornalista e nella risonanza data alla psicopatologia presso il grande pubblico.
Ad oggi comunque ci sono immense aree della psicopatologia che non sono ancora state studiate. E cio' che davvero preoccupa e' la “normalità”, l’organizzazione dell’apparato mentale delle persone cosiddette sane oggi,con modi di funzionamento ai limiti del normale, in raffronto alla patologia, che ha una sua fissità, una storia che si ripete nei secoli.
“Nessuno e' sano. C’e' una percentuale di psicopatologia in tutti. Tutti noi siamo potenzialmente dei mostri in proporzione al grado di psicopatologia che abbiamo” (G.B. Cassano).