QUARTA GIORNATA - VENERDI' 27 FEBBRAIO 2003

Proposta di legge, Nuovo Testo: ìNorme in materia di prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie psichicheî.
Premessa
La psichiatria e' oggi una realta' enormemente piu' vasta di quando nel 1978 venne promulgata la legge 180. Allora la patologia psichiatrica era la malattia manicomiale di 160 mila ricoverati, oggi si calcola che il 40% di tutte le richieste di visita al medico di famiglia e il 20% dei ricoveri, siano conseguenti a patologie psichiatriche. » necessaria quindi una legge che risponda alla mutata richiesta di salute e fornisca risposte differenziate alle varie patologie. Il modello unico di trattamento dei servizi pubblici che affronta con le stesse modalita' líattacco di panico, la depressione o la schizofrenia ha dimostrato di essere assolutamente inadeguato e costosissimo. La percentuale di trattamento della popolazione da parte dei servizi pubblici e' assolutamente marginale per patologie come la depressione o i disturbi di ansia. I medici di famiglia sono lasciati soli ad affrontare una vera emergenza. Esistono dati preoccupanti per cui solo la classe dei cittadini piu' ricchi giunge a curarsi per la depressione; anche la classe media e' esclusa dal trattamento, pur essendo i farmaci dispensati gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale
Il problema della psichiatria si puo' sintetizzare in alcuni semplici dati: circa 500 mila pazienti entrano in contatto ogni anno con i servizi pubblici, a fronte di una spesa sanitaria di 3,5 miliardi di Euro, ma la richiesta di salute psichiatrica riguarda almeno 5 milioni di cittadini che oggi devono ricorrere alle cure private, se hanno disponibilita', affetti da patologie che hanno assunto una dimensione epidemica come la depressione, che viene considerata la seconda patologia al mondo dallíOrganizzazione Mondiale della Sanita'.
Il principio informatore di questa legge e' una moderna interpretazione dei diritti fondamentali dei cittadini affetti da patologie psichiatriche e della loro relazione con la societa', che privilegi in primo luogo il diritto alla cura e alla guarigione, ove possibile, e comunque ad un trattamento scientificamente corretto, realizzando una offerta differenziata di salute che tenga conto della diverse esigenze delle persone ammalate. La presente legge intende garantire a tutti i cittadini, e non solo a quelli considerati piu' gravi, il trattamento da parte del servizio pubblico.
In secondo luogo vi e' una particolare attenzione alla innovazione nelle strategie di lavoro protetto per i pazienti gravi, nella convinzione che la riabilitazione di piu' grande valore e' quella che porta ad un reinserimento lavorativo.
In terzo luogo vi e' la creazione della figura del Garante del Paziente Psichiatrico a tutela del paziente e della sua famiglia negli aspetti di particolare debolezza nella relazione con le istituzioni e con la societa'. In ultimo, líintroduzione di originali strategie di finanziamento della psichiatria appare líelemento di novita' strutturale in grado di apportare un dinamismo nuovo e di stimolare la creazione di nuovi modelli organizzativi. E' necessaria oggi una ridefinizione dei principi che regolano il rapporto tra il paziente psichiatrico e la societa', ribadendo il diritto fondamentale della persona che si trova in una condizione di malattia al pieno godimento dei suoi diritti e ad una piena partecipazione alla vita sociale.
Primo punto fondamentale e' la necessita' una chiarezza epistemologica. Non ha senso parlare in modo generico di disagio psichico o di sofferenza psichiatrica non specificata. Líuso di termini indefiniti deriva dallíipotesi sociogenetica delle malattie mentali per cui sarebbe la societa' a rifiutare i soggetti piu' deboli, creando in loro un generico disagio psichico o inducendo comportamenti antisociali. Questa teoria, che non ha mai superato lo stadio di ipotesi speculativa, e' stata adottata in passato come modello di riferimento del sistema di funzionamento della psichiatria pubblica ed ha trasformato la scienza psichiatrica in un mero sistema sociale di protezione del soggetto debole. La psichiatria e' oggi a pieno diritto una scienza medica in grado di descrivere molteplici malattie di cui conosce esattamente i meccanismi e le alterazioni neuropsichiche corrispondenti, ciascuna con un suo specifico trattamento. I casi psichiatrici in cui la scienza e' impotente o inefficace si riducono costantemente, offrendo una prospettiva veramente incoraggiante per il futuro.
La psichiatria tratta in particolare di un aspetto della vita dellíuomo in cui e' particolarmente evidente la contemporanea presenza di elementi di malattia biologica e di aspetti derivanti dalla sofferenza esistenziale. Se la sofferenza esistenziale e' un aspetto ineliminabile della vita umana, la malattia psichica puo' sommarsi a questa amplificandola in modo talora smisurato. » oggi indispensabile distinguere la sofferenza esistenziale della persona malata dalla malattia che ha causato la sofferenza ed e' quindi necessario separare in maniera chiara il percorso di cura da quello di supporto sociale. La psichiatria e' oggi in grado di fornire spiegazioni scientifiche valide in merito alle alterazioni biologiche associate alle diverse malattie ed e' in grado di fornire dei trattamenti straordinariamente piu' efficienti, anche se non sempre e' in grado di guarire. Allíinizio di questo nuovo millennio, possiamo ridisegnare il percorso del paziente psichiatrico, avvicinando a cure efficienti un sempre maggior numero di persone che possono trarre giovamento da una psichiatria ormai considerata una scienza medica matura.
La sofferenza esistenziale rappresenta il problema di maggiore attualita' ed e' forse líargomento sul quale vi e' la massima disparita' di punti di vista, di spiegazioni e di possibili soluzioni. Psicologia, religione ed altre scienze umane si contendono il primato su questo argomento. Il pluralismo di uno stato democratico deve consentire una varieta' di opzioni, anche se e' impossibile garantire a tutti i cittadini un supporto personalizzato, in funzione dei desideri di ciascuno. » realistico pensare che líintervento psicoterapeutico pubblico debba essere circoscritto ad un ambito scientificamente validato, con indicazioni e tempi definiti.
La riabilitazione del paziente deve essere precoce, gia' nelle prime fasi della malattia, prima che si siano instaurate condizioni stabili di deterioramento, e deve essere effettuata gia' durante il primo ricovero. La riabilitazione tardiva aumenta i costi a dismisura e si mostra sostanzialmente inefficace. La spesa per il ricovero rappresenta il costo maggiore del trattamento psichiatrico. Il ricorso al ricovero dovra' essere necessariamente limitato non solo per aspetti di carattere teorico o ideologico, ma per la impossibilita' di sostenere una spesa che ha assunto dimensioni gigantesche e che va monitorata costantemente; líeccessivo ricorso al ricovero fa convergere enormi quantita' di risorse su di un numero assai ristretto di pazienti. Per il completamento del trattamento ospedaliero in S.P.D.C. e' necessario prevedere soluzioni di ricovero ospedaliero a basso costo in strutture a gestione prevalentemente infermieristica. » necessario disporre di soluzioni abitative di pronta disponibilita' e di basso costo per la gestione alternativa delle emergenze. » necessario disporre di strutture di accoglienza graduate per costo e impegno assistenziale, al fine di fornire un adeguato supporto alle famiglie e per evitare che le strutture ospedaliere o le cliniche vengano impropriamente usate per fini residenziali. Le procedure di ammissione devono essere semplici e i requisiti per líaccreditamento non devono imporre oneri eccessivi ed immotivati. Devono esistere centri di accoglienza ad accesso immediato, eventualmente gestiti con le associazioni di volontariato, che non espongano ad un etichettamento sociale. Líuso come tampone residenziale o con finalita' custodialistiche degli S.P.D.C. o delle cliniche appare da proscrivere per il costo enorme e per la cronicizzazione indotta.
Gli interventi di supporto sociale devono valorizzare le risorse individuali e cercare, per quanto possibile, líinserimento nel mondo produttivo, considerando il lavoro come il principale valore della riabilitazione. Líintroduzione di sistemi di lavoro protetto, che incentivino líinteresse delle aziende a ricorrere al lavoro delle cooperative miste in cui sono presenti pazienti psichiatrici, rappresenta la chiave di volta di una nuova organizzazione, che permetta un futuro dignitoso a cittadini che oggi sono sostanzialmente esclusi da un lavoro normale e che invece potranno trovare un proficuo e produttivo inserimento nel mondo del lavoro. Si possono realizzare delle ìstrutture produttiveî in cui il malato psichiatrico cronico, che non sarebbe altrimenti in alcun modo capace di adattarsi alle regole difficili del lavoro in una struttura produttiva tradizionale, puo' con uníadeguata supervisione e in una struttura protetta, svolgere un lavoro proficuo e remunerato. La possibilita' per le aziende di un ottenere un cospicuo risparmio conferendo una quota di lavoro allíesterno, rendera' concorrenziale líofferta di lavoro delle cooperative. Si potra' sviluppare un forma di lavoro solidale in una forma compatibile con le leggi di mercato. Il malato psichiatrico potra' disporre di un normale stipendio. Ma, per rendere il sistema veramente affidabile e per garantire lo stesso malato psichiatrico, sara' necessario intervenire con una forma di curatela per cui egli possa disporre dei denari da lui guadagnati, solo dopo aver accantonato quelli necessari per il suo vitto e alloggio. Tale forma di curatela deve essere promossa e coordinata dai Dipartimenti di Salute Mentale, in collaborazione con le famiglie degli ammalati e con líeventuale intervento del Garante del Paziente Psichiatrico. Questo puo' rendere líammalato psichiatrico un cittadino a pieno titolo, che non grava sul bilancio statale. Nei fatti questa modifica strutturale determina una nuova e originale forma di finanziamento della psichiatria che diventa integrata nel sistema produttivo. Líammalato psichiatrico grave necessita di particolare supporto in almeno tre aree specifiche: comunicazione con le istituzioni, inserimento lavorativo ed inserimento abitativo. La necessita' di offrire uno strumento istituzionale di garanzia che sia in grado di tutelare il paziente stesso, di sussidiare la sua famiglia ed eventualmente vicariarla, ha indotto la creazione della figura del Garante del Paziente Psichiatrico. Si tratta di una figura di grande importanza sociale e di grande novita' che segna un cambiamento culturale di grande portata, in linea con la realizzazione di nuovi strumenti di garanzia che sono sempre piu' frequentemente adottati nella moderna organizzazione di uno stato sociale. Líattenzione viene posta sul paziente e sui suoi diritti reali e viene garantito nella possibilita' di esercitare una piena capacita' giuridica. Puo' cosi' esercitare un ruolo attivo, mediante líausilio del garante, e superare i limiti della passivita' che e' uno dei sintomi della patologia psichiatrica. Relativamente ai trattamenti sanitari obbligatori, pur nel rispetto della continuita' derivante da alcuni meccanismi che hanno mostrato di essere efficienti, appare necessario introdurre alcune innovazioni. » necessario uno strumento di valutazione ospedaliera agile ed accessibile anche al medico di famiglia. La introduzione di un sistema articolato di garanzia permette inoltre la effettuazione anche di trattamenti obbligatori prolungati, come strumenti straordinari di trattamento, nel rispetto di un duplice livello di controllo, amministrativo e politico.
Líemergenza della ìepidemia depressivaî ñ prevista peraltro in aumento per il prossimo decennio ñ impone la revisione dellíimpianto della assistenza psichiatrica, tradizionalmente centrato sulla riabilitazione della psicosi. Il diritto alla cura di ogni cittadino deve includere il trattamento appropriato della patologia depressiva. La estrema numerosita' e líaltissimo impatto sociale di questa malattia richiedono un sistema organizzativo dedicato, integrato con i distretti socio sanitari, che fornisca supporto e consulenza ai medici di famiglia, con il fine di garantire un trattamento scientificamente corretto ed esteso a tutta la popolazione. La necessita' di rispondere alla domanda di salute per le patologie depressive ha lo scopo di migliorare la qualita' della vita dei pazienti e delle loro famiglie, di minimizzare líenorme e crescente costo sociale di questa patologia e di diminuire líimportante aumento di mortalita' che si verifica quando la depressione si associa ad altre patologie, in particolare quelle cardiache. Líutilizzo sistematico di indicatori clinici di risultato rappresenta líunica opzione che consente di ottimizzare líuso delle risorse per il trattamento delle patologie depressive. La spesa sanitaria attesa per il solo trattamento della depressione e' di 8 miliardi di Euro e questo costo grava oggi per la gran parte sui singoli cittadini e sulle loro famiglie. Il costo globale della depressione, comprensivo dei costi sociali, si aggira sui 15 miliardi di Euro ogni anno. Occorre introdurre il concetto fondamentale che investire nella prevenzione e nel trattamento della depressione genera un circolo virtuoso che migliora la qualita' della vita e produce importanti risparmi di gestione. Una ulteriore forma di finanziamento della psichiatria puo' derivare dal coinvolgimento del sistema produttivo nella prevenzione e nella cura della depressione. Oggi oltre 10 milioni di ore lavorative ogni anno sono perse a causa della depressione. » urgente realizzare un programma sperimentale di monitoraggio dei parametri di costo sociale della depressione e di verifica dei vantaggi ottenibili mediante un aumento della penetrazione del trattamento della depressione da parte dei servizi pubblici, che oggi riescono a trattare una quota marginale dei pazienti depressi. La verifica sperimentale dellíaumento della qualita' della vita e dei risparmi possibili per le attivita' produttive, puo' rappresentare un ulteriore notevole forma di finanziamento per la psichiatria, mediante programmi di intervento mirati.
Questi dati da soli forniscono la misura di quanto grande debba essere la ristrutturazione dei servizi pubblici per poter giungere ad una equita' e ad una giustizia sociale, anche trovando nuove fonti di finanziamento. Occorre individuare strategie piu' efficienti e socialmente sostenibili. In particolare gli attuali sistemi di finanziamento che non incentivano in alcun modo líindividuazione dei soggetti bisognosi di trattamento e la mancanza di sistemi di garanzia, escludono dal trattamento una quota enorme di popolazione. Líevoluzione della sanita' pubblica impone la creazione di modelli finalizzati agli obiettivi e ai risultati, cercando di favorire la convergenza di tutte le risorse disponibili verso una integrazione delle varie strutture sanitarie, superando una visione monopolistica e centralista dellíassistenza. Il finanziamento per prestazione rappresenta una fondamentale innovazione che genera una apertura allíintercettazione di nuove situazioni di disagio e modifica la logica per cui una esigua porzione dei pazienti puo' disporre della quasi totalita' delle risorse.
La gestione condivisa con i medici di famiglia rappresenta la nuova frontiera della psichiatria sociale con il duplice scopo del superamento dello stigma e della possibilita' di fornire una risposta appropriata alla numerosita' delle richieste.
Líinserimento delle strutture previdenziali nel sistema della salute mentale, sia come fruitori di consulenza che come preziosi strumenti di feedback degli interventi, rappresenta una innovazione di grande portata che, con costi modesti o nulli, garantisce la possibilita' di un monitoraggio di straordinaria utilita' in particolare per le patologie depressive.
La gestione della salute mentale attraverso sistemi di agenzia che definiscano obiettivi sempre aggiornati consente di mantenere vivo il contatto tra il sistema normativo di controllo e il sistema assistenziale, realizzando una struttura dinamica e sempre attuale.

NOTE AGLI ARTICOLI

Líarticolo 1, stabilisce il rango della legge rispetto al vigente assetto istituzionale, ne definisce la ripartizione delle competenze e líambito settoriale di appartenenza. In particolare, in accordo con la modifica del capo V della Costituzione, la legge provvede a definirne gli obiettivi generali da perseguire, non entrando pero' negli aspetti organizzativi che sono di competenza delle Regioni e viene altresi' enunciato che la stessa legge concorre alla realizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, di cui alla legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Líarticolo 2, tratta del Dipartimento di Salute Mentale e delle Unita' Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile, esplicitando in particolare quali siano le attivita' che tali strutture svolgono.
Nello specifico, il comma 2, prevede che il DSM possa stabilire rapporti funzionali con i servizi per le tossicodipendenze. Questa norma viene a risolvere un diffuso problema di integrazione che impedisce la collaborazione con i Dipartimenti di Salute Mentale.
Il comma 3, stabilisce il principio della gestione condivisa del paziente. Si tratta di una disposizione importante perche' oggi il medico di famiglia ha un ruolo marginale nella psichiatria. La psichiatria riguarda almeno 5 milioni di italiani e i Dipartimenti di Salute Mentale oggi entrano in contatto con 500 mila pazienti ogni anno e per tale motivo e' bene sottolineare che la psichiatria non puo' prescindere da un contributo strutturale dei Medici di Famiglia.
Il comma 4, afferma il principio basilare della legge: la diversificazione dellíassistenza in funzione delle diverse richieste di salute. Vengono individuati due distinti percorsi di trattamento che corrispondono a due modelli organizzativi ben differenziati. Oggi tutti i pazienti vengono accolti nelle medesime strutture e con lo stesso modello di trattamento. I servizi pubblici sono organizzati intorno alla riabilitazione del paziente grave. Le altre patologie ricevono una assistenza marginale o del tutto nulla. La maggior parte dei 5 milioni di pazienti di cui si e' detto devono ricorrere a cure private, se possono permetterselo. La nuova legge cerca di risolvere queste problematiche.
Con il comma 5, si afferma la necessita' di favorire líavvicinamento ai servizi pubblici e di prevenire lo stigma offrendo strutture differenziate per le varie tipologie. A tal proposito si fa presente che oggi vengono accolti nelle stesse strutture pazienti multiproblematici e cronici insieme a quelli con patologie apparentemente meno gravi, adolescenti depressi e tossicodipendenti. In queste situazioni i pazienti depressi evitano di rivolgersi alle strutture pubbliche.
Il comma 6 descrive in maniera analitica il percorso di trattamento intensivo prolungato, analogo al sistema tradizionale dei Centri di Salute Mentale. Il comma 6, lettera a), afferma il concetto che il Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura e' una divisione di alta specializzazione e non una struttura marginale non integrata nellíOspedale Generale. Eí prevista la necessita' di disporre, parallelamente al S.P.D.C., di strutture per il trattamento di post acuzie ospedaliero, di ridotto impegno assistenziale e minor costo, in cui accogliere i pazienti psicotici che hanno superato la fase acuta e devono terminare il loro percorso di ricovero. Le due strutture possono essere funzionalmente integrate, ma disponendo di sistemi di finanziamento differenziati, pagati gli uni a DRG e gli altri a tariffa giornaliera (infermieristica) possono garantire, a parita' di costo globale, un sensibile miglioramento di efficienza. Il trattamento promiscuo e' molto problematico per le diverse caratteristiche dei pazienti. Líintegrazione con gli Ospedali Generali e' assolutamente insufficiente. I locali sono spesso fatiscenti ed angusti.
Nel comma 6, lettera f), la nuova legge porta a compimento il principio della Legge n. 180/78, superando completamente la logica dellíOspedale Psichiatrico. Si introduce la possibilita' di realizzare ricoveri in strutture di alta protezione di durata prolungata. Le caratteristiche delle strutture devono essere definite da ciascuna regione. A tal proposito si fa presente che oggi vi sono pazienti che per essere protetti dalla loro stessa malattia, sono confinati nellíOspedale Psichiatrico Giudiziario, ovvero sono del tutto abbandonati.
Il comma 6, lettera h), infine, afferma il principio della necessita' della prima accoglienza che non deve avvenire in strutture di tipo psichiatrico e della integrazione con le strutture di volontariato. Oggi i Dipartimenti di Salute Mentale non si fanno carico del problema dellíaccoglienza senza etichettamento psichiatrico. (Sbandati in disagio sociale) Nel comma 7, viene descritta una delle caratteristiche maggiormente innovative della legge: il percorso per episodi di malattia.
Il comma 7, lettera a), definisce il ruolo della Psichiatria di Consultazione che rappresenta il collegamento tra il Dipartimento di Salute Mentale e líesterno. Effettua le prime visite dei pazienti, definisce una diagnosi e un trattamento, smistando il paziente verso le strutture piu' idonee. Le attivita' nel Pronto Soccorso degli ospedali hanno una alta integrazione con gli aspetti medici. Il paziente non si sente etichettato solo perche' e' sottoposto ad una visita psichiatrica. Si inseriscono anche le attivita' a favore dei medici previdenziali, che vengono finanziate in maniera separata (servizio di consulenza allíINPS che paga direttamente i propri medici). Oggi esiste ed e' ben chiaro il concetto di Psichiatria di Consultazione che ha dimostrato di ben funzionare, ma servizi di questo genere sono rari, poco dotati di risorse e considerati marginali.
Il comma 7, lettera b), introduce il concetto del trattamento differenziato per patologia, se ne definiscono gli aspetti strategici, alla luce delle piu' recenti osservazioni scientifiche. Si individua la riduzione del ricorso allíOspedale Generale come obiettivo primario. Oggi i pazienti con disturbi depressivi e díansia sono i piu' penalizzati. Due pazienti depressi su tre non accedono alle cure. Spesso i sintomi fisici della depressione non vengono riconosciuti. Solo i pazienti ricchi giungono ad essere trattati, anche se i farmaci sono gratuiti. I servizi pubblici svolgono un ruolo marginale. I medici di famiglia fanno quello che possono. La qualita' della vita di questi pazienti e delle loro famiglie decade notevolmente. Il costo sociale della depressione e' enorme. Il 20% del totale dei ricoveri in Ospedale Generale sono dovuti a patologie depressive (OMS). Si introduce finalmente la possibilita' di un trattamento in regime di ricovero della depressione nelle strutture pubbliche. Oggi un medico della struttura pubblica non dispone di strutture adeguate di ricovero per il trattamento delle patologie depressive. O ricorre alle case di cura private, o ricovera i suoi pazienti nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura in condizioni di promiscuita' e di grave disagio.
Il comma 7, lettera c), pone le basi per la creazione di strutture per il trattamento di patologie psichiche associate ad altre malattie somatiche (depressione e malattia coronarica, depressione e oncologia, etc.). Oggi líattenzione per le patologie psichiatriche associate ad altre malattie somatiche e' insufficiente nonostante le evidenze scientifiche. Tutte le malattie hanno un decorso piu' grave se associate alla depressione. Una particolare emergenza e' stata evidenziata per le patologie coronariche e líaumento del rischio di mortalita' dopo infarto miocardico.
Il comma 7, lettera d), promuove líintegrazione con líOspedale Generale per il trattamento delle depressioni post partum e intende garantire una adeguata attenzione a questa problematica molto diffusa. La donna viene oggi lasciata sola nella depressione post partum senza nessuna attenzione specifica. Il comma 7, lettera e), affronta il problema dei disturbi dellíalimentazione che sono una patologia in grande crescita, con esigenze del tutto specifiche e che necessitano di una alta integrazione con líOspedale Generale.
Il comma 7, lettera f), intende valorizzare líintervento del medico di famiglia e definire un nuovo modello organizzativo di gestione condivisa del trattamento, in accordo a specifiche linee guida. Oggi líintervento dei medici di famiglia, tranne alcune rarissime ma autorevoli eccezioni (Prof. Asioli ñ Emilia Romagna-, etc.), e' scollegato dal DSM e lasciato allíiniziativa dei singoli medici, non sempre adeguata.
Il comma 8 sancisce líuso di tecniche avanzate di prevenzione, comunicazione e formazione, differenziate per aree di patologia e rappresenta uno dei punti di innovazione di maggior portata. Líobiettivo del superamento dello stigma non e' rappresentato dal generico avvicinamento ai servizi dei pazienti psicotici, ma ha il fine di rendere amichevole e familiare il ricorso ai sistemi pubblici di trattamento.
Il comma 10 introduce il monitoraggio della spesa come criterio di rilevazione puntuale e non solo per dati aggregati. Si tratta di un grande impegno per adeguare il funzionamento della psichiatria ai criteri di gestione moderni. » necessario per poter distribuire in maniera equa le risorse e per aumentare líefficienza del sistema.
Il comma 11 stabilisce il monitoraggio sistematico dei risultati e degli esiti dei trattamenti rappresenta una grande sfida per far uscire la psichiatria da una dimensione soggettiva ed empirica della valutazione.
Líarticolo 3 definisce le caratteristiche del progetto terapeutico e della necessita' di una continuita' di trattamento.
Líarticolo 4 introduce la figura del Garante del Paziente Psichiatrico. La necessita' di sussidiare la famiglia ed eventualmente vicariarla, ha stimolato la creazione di questa figura che ha un ruolo istituzionale. Il Garante e' una figura vicina al paziente e ai suoi bisogni e non una mera funzione burocratica. Le regioni definiscono i criteri di inserimento in appositi albi territoriali; possono decidere anche di utilizzare risorse dal volontariato, che abbiano i requisiti secondo precisi corsi di formazione. Il garante viene nominato dal sindaco, che mantiene in alcuni casi un necessario grado di discrezionalita'. Svolge le funzioni che normalmente sono svolte dalla famiglia, ma ha accesso diretto a procedure complesse come quelle a tutela del patrimonio, e ad organismi di controllo come le agenzie regionali. Puo' intervenire in caso di omissioni o inadeguatezza della risposta della struttura pubblica. Rappresenta una risposta concreta al desiderio delle famiglie che i pazienti psichiatrici possano contare su qualcuno anche in loro assenza. Puo' intervenire su attivazione diretta del sindaco nei casi di abbandono. Si puo' ipotizzare un coordinamento nazionale dei Garanti in cui si possa configurare una sorta di authority, coordinata dal Direttore dallíAgenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale.
Líarticolo 5 definisce le procedure di trattamento obbligatorio. Si e' cercato di mantenere il piu' possibile le procedure simili alle attuali, mantenendo le parti che hanno dimostrato di ben funzionare. Si e' inserito il medico di famiglia come elemento strutturale delle procedure.
Nel comma 2 e' descritto líAccertamento Sanitario Obbligatorio LíASO e' una procedura di intervento preliminare e territoriale per verificare la reale necessita' di un intervento psichiatrico. Il campo di applicabilita' e' per quei soggetti che abbiano disturbi del comportamento, vivano chiusi in casa senza comunicare, ma non si abbia certezza che siano ammalati.
Il comma 3 definisce le condizioni di applicabilita' dei Trattamenti Sanitari Obbligatori. Le tre condizioni per effettuare un trattamento obbligatorio sono sostanzialmente analoghe a quelle attuali. Si introduce una norma per evitare che i pazienti in stato di intossicazione vengano abbandonati.
Il comma 4 definisce líAccertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero. Si tratta di una procedura di intervento preliminare ospedaliera per verificare la reale necessita' di un intervento psichiatrico obbligatorio. Il campo di applicazione e' relativo a tutti i soggetti che presentino alterazioni psichiche da valutare con urgenza. Rappresenta lo strumento agile e flessibile di gestione dellíemergenza psichiatrica h24. Attualmente le procedure di TSO sono relativamente complesse. Richiedono due medici e líordinanza del sindaco, con tempi di attesa molto lunghi (molte ore, tanto che oggi si invoca il principio di necessita').
Il comma 5 ne descrive le caratteristiche. » uno strumento accessibile anche al medico di famiglia. Garantisce líeffettuazione di una valutazione psichiatrica immediata nelle condizioni di necessita', senza che il soggetto sia in alcun modo ancora etichettato come paziente. Questo risolve un problema di lentezza burocratica e un forte malcontento dei medici di famiglia che erano del tutto esclusi dalla possibilita' di un intervento obbligatorio sui loro pazienti (poteva solo fare una proposta). La limitazione a 4 ore dellíintervento rappresenta una forte garanzia per il paziente e uno strumento per ottenere la sua collaborazione. Il rispetto per il paziente impone che se viene prelevato, anche contro la sua volonta', per líeffettuazione di una valutazione psichiatrica, possa poi essere riaccompagnato al suo domicilio, in particolare nelle ore notturne.
Il comma 6 definisce il Trattamento Sanitario Obbligatorio, sostanzialmente analogo alla procedura oggi in vigore.
Il comma 7 introduce il Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato. » una procedura di nuova introduzione che puo' essere adottata in strutture intra ed extra ospedaliere. Si tratta di uno strumento eccezionale di trattamento. Presenta numerosi strumenti di garanzia:
E' promosso e controllato dal medico del DSM che ha la responsabilita' del progetto terapeutico, anche se il paziente e' degente in una struttura privata.
E' deliberato da una commissione tecnica di cui fa parte il Garante del Paziente Psichiatrico, membro ad esclusiva tutela del paziente.
Prevede un secondo grado di valutazione, in caso di controversia.
Il comma 8 definisce la composizione della commissione per i Trattamenti Sanitari Obbligatori Prolungati.
Il comma 9 definisce il secondo livello di valutazione del TSO prolungato, come elemento di ulteriore garanzia per il paziente. Prevede la partecipazione del Garante del Paziente Psichiatrico. E' formato da una commissione di nomina regionale che garantisce la coerenza dei criteri adottati, con líindirizzo programmatico regionale.
Líarticolo 7, comma 2, rappresenta uníinnovazione con svariate implicazioni di portata notevole. I pazienti psichiatrici non riescono ad usufruire delle tradizionali modalita' di lavoro protetto per le caratteristiche delle patologie da cui sono affetti. Esiste un precedente in cui TIM ha chiesto e ottenuto una deroga al Ministero del Welfare per trasformare líobbligo di assumere lavoratori dalle liste speciali in una quota di lavoro da conferire ad una cooperativa di detenuti. La sperimentazione che ha avuto luogo nel 2000 ha dato esito assai positivo. Analogamente si puo' trasformare la quota di lavoro protetto corrispondente alla percentuale dei pazienti psichiatrici sul numero totale degli aventi diritto, in lavoro da conferire in outsourcing alle cooperative sociali di cui facciano parte pazienti psichiatrici. Questi possono, con una supervisione e in ambienti idonei, garantire uníadeguata produttivita'. Le industrie trovano estremamente vantaggioso utilizzare una formula di questo genere. Questo trasforma un notevole numero di persone, che oggi vivono a carico dello stato, in soggetti produttivi e cittadini a pieno titolo. E' evidente che e' necessario provvedere a sistemi di curatela dei pazienti per cui vengano preliminarmente accantonati da curatori nominati dal giudice tutelare, una parte dei proventi del lavoro per garantire la disponibilita' di vitto e alloggio. In via riflessa questo sistema diviene un potente sistema di finanziamento indiretto della psichiatria.
Il comma 7 introduce la collaborazione con associazioni Onlus e no profit nella struttura portante del DSM e appare in linea con le esigenze moderne di collaborazione.
Líarticolo 8 definisce líintegrazione pubblico privato.
Líarticolo 9 sancisce la creazione di una struttura di agenzia con delle competenze ampie e definite, rappresenta una integrazione funzionale delle normative previste dal testo di legge e permette di disporre di un coordinamento centrale, che appare indispensabile vista líeterogeneita' delle posizioni delle singole regioni. Definisce in maniera univoca standard e criteri generali.
In particolare il comma 1, lettera j), intende fornire la possibilita' di integrare nuovi modelli organizzativi, evitando che le legge si cristallizzi in un modello immutabile destinato ad invecchiare precocemente.
Il comma 2 impone alla agenzia nazionale di realizzare un rapporto semestrale, determinando un dinamismo oggi sconosciuto alla psichiatria, cha utilizza solitamente tempi molto piu' lunghi.
I commi 3 e 4 introducono un originale ed innovativo sistema di integrazione con líINPS. Questo ha gia' predisposto e sperimentato un sistema di rilevazione e di trasmissione delle diagnosi automatizzato. Líintegrazione nel sistema psichiatrico consente di disporre di un sistema di monitoraggio estremamente efficiente, di costo bassissimo ed estremamente avanzato nei contenuti. Nellíarco di pochi mesi si potra' disporre di una accurata mappatura delle patologie psichiatriche non psicotiche e del loro andamento in funzione degli interventi effettuati, con una risoluzione eccellente e la distribuzione in microaree.
Líarticolo 10 definisce le funzioni delle agenzie regionali per la tutela della salute mentale. Queste definiscono tutti i parametri attuativi in merito alla psichiatria. La produzione di un rapporto trimestrale dettagliato secondo gli standard definiti dallíagenzia nazionale rende determinante la funzione dellíagenzia regionale.
Líarticolo 15 definisce i criteri di finanziamento.
Il comma 1 prevede una quota non inferiore al 5% del fondo sanitario nazionale. La psichiatria e' storicamente attestata su questa misura, con variazioni regionali. Nel mondo e' generalmente molto piu' elevato.
Il comma 2 introduce il criterio di finanziamento in funzione dei pazienti effettivamente trattati. Si tratta di una forte innovazione che, a parita' di cifra globale, rende il finanziamento proporzionale ed equo, non solo finalizzato alla sopravvivenza delle strutture di trattamento. Cio' significa un notevole dinamismo e un notevole impulso alla ricerca di nuove patologie, uscendo dalla situazione di stallo attuale.
Il comma 3, pur lasciando piena autonomia alle singole regioni, stabilisce diversi criteri di finanziamento per le varie tipologie di intervento. La distinzione per tipologia di trattamento favorisce una equa distribuzione delle risorse, evitando che si concentrino eccessive quantita' di risorse su pochi soggetti fortemente protetti. E' molto importante la valorizzazione degli interventi sporadici. Cio' significa premiare gli interventi di Pronto Soccorso che hanno valore strategico per la deospedalizzazione e líintercettazione di nuove patologie.
Il comma 4 introduce una norma molto innovativa che permette di utilizzare le risorse dei medici di famiglia che oggi non sono adeguatamente valorizzate. Se i MDF accettano di utilizzare i percorsi diagnostici e terapeutici definiti dai DSM, si integrano nella psichiatria pubblica e ricevono un ulteriore finanziamento.
Líarticolo 16 provvede ad abrogare le disposizioni previgenti in materia di salute mentale di cui agli articoli 34, 35 e 64 della legge . 833/78, definendo la loro concordanza con la nuova legge (comma 2).
Articolo 1
1. La presente legge, ai sensi dell'articolo 117, comma 3, della Costituzione detta i principi ed i criteri direttivi in materia di assistenza psichiatrica e di tutela dei malati psichici e concorre, ai sensi della legge 23 dicembre 1978, n. 833, articolo 1, comma 3, alla realizzazione del servizio sanitario nazionale.
2. Ogni cittadino, in attuazione di quanto previsto dall'articolo 32 della Costituzione, ha diritto alla tutela della salute ed alla prestazione di interventi terapeutici e riabilitativi adeguati e appropriati anche qualora non sia in grado di rendersi conto, temporaneamente o permanentemente, del suo stato di malattia.
3. Le regioni a statuto ordinario e le province autonome di Trento e di Bolzano (di seguito denominate ìregioniî), entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, disciplinano i servizi di salute mentale nel rispetto dei principi e dei criteri direttivi previsti dalla presente legge.
4. Le disposizioni di cui alla presente legge si applicano alle Regioni a statuto speciale compatibilmente con le disposizioni recate dai rispettivi statuti e delle relative norme di attuazione.

Articolo 2
1. Le attivita' di prevenzione e di cura delle malattie mentali sono svolte per mezzo del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e per l'eta' evolutiva dalle Unita' Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile (UONPI).
2. Il Dipartimento di Salute Mentale, nellíesercizio delle proprie funzioni e secondo le competenze e líautonomia organizzativa delle regioni, puo' stabilire rapporti di collaborazione ed integrazione funzionale con i servizi per la cura e la riabilitazione delle condizioni di abuso e dipendenza da sostanze e delle dipendenze patologiche.
3. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua gli interventi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle malattie mentali e condivide con il medico di famiglia la responsabilita' della cura del malato e del suo recupero sociale in relazione al suo stato.
4. Il Dipartimento di Salute Mentale garantisce trattamenti differenziati in funzione delle diverse caratteristiche dei pazienti e della differente natura delle malattie psichiche. Per tali scopi, nellíambito dello svolgimento delle attivita' di cui al comma 1, garantisce líesistenza dei due seguenti percorsi di trattamento:
a) percorso di Trattamento Intensivo Prolungato, riguardante le patologie psichiatriche gravi, con presa in carico globale, trattamento integrato da parte di piu' figure professionali e alto impegno assistenziale;
b) percorso di Trattamento Limitato agli Episodi di Malattia, rivolto ai pazienti affetti da patologie depressive díansia, con gestione condivisa con i medici di famiglia, modalita' di accesso al servizio semplificate, senza vincoli di territorio, con la possibilita' di un rapido accesso al trattamento e di una opzione sulla scelta del medico curante, caratterizzato da un limitato impegno assistenziale.
5. I due percorsi di trattamento di cui al comma 4 devono disporre di strutture dedicate e differenziate al fine di ridurre le problematiche derivanti dallo stigma e favorire líaccesso ai servizi da parte di tutti i soggetti interessati.
6. Il percorso di Trattamento Intensivo Prolungato, ha il compito, in particolare, di:
a) assicurare il trattamento psichiatrico di diagnosi e di cura in fase di degenza ospedaliera fino al completamento del ciclo terapeutico dell'episodio acuto, disponendo sia di strutture di alta specializzazione, sia di strutture a prevalente gestione infermieristica per la stabilizzazione delle fasi postacute;
b) curare le persone affette da malattie psichiche a livello ambulatoriale e domiciliare, assicurando le terapie farmacologiche e psicologiche necessarie al loro recupero e garantire un'adeguata attivita' terapeutico - riabilitativa nella di fase di subacuzie o di postacuzie;
c) organizzare e controllare l'inserimento della persona affetta da malattie psichiche in fase cronica e non assistibili a domicilio nelle strutture di tipo residenziale liberamente scelte dalla persona stessa, dai suoi familiari o da chi ne e' responsabile, anche se non facenti parte del territorio di competenza del Dipartimento di Salute Mentale;
d) seguire e controllare il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone costantemente informati i familiari, ovvero il tutore ed i conviventi ed il medico di famiglia;
e) collaborare con gli enti locali e le altre agenzie per gli interventi sociali necessari per la integrazione dei pazienti psichiatrici anche sotto il profilo lavorativo;
f) garantire líesistenza di strutture residenziali destinate alle persone affette da malattie psichiche in fase postacuta, non assistibili a domicilio, che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi, volontari od obbligatori, con caratteristiche di alta protezione, in cui sono ricoverati, entro 180 giorni dalla data di istituzione del relativo Dipartimento di Salute Mentale, i malati destinati all'ospedale psichiatrico giudiziario, secondo modalita' da definirsi a cura dei ministeri competenti;
g) assicurare il servizio di emergenza psichiatrica territoriale per le situazioni in cui sia richiesto un intervento domiciliare;
h) disporre di strutture di pronta accoglienza, anche in collaborazione con organizzazioni di volontariato, senza un etichettamento di tipo psichiatrico.
7. Il percorso di Trattamento Limitato agli Episodi di Malattia ha il compito, in particolare, di:
a) fornire attivita' di consulenza a favore delle strutture ospedaliere di degenza e di Pronto Soccorso, dei medici di famiglia e di quelli dei servizi previdenziali;
b) garantire il trattamento dei pazienti che presentino patologie depressive e díansia, anche in eta' adolescenziale, utilizzando percorsi diagnostico terapeutici (PDT) finalizzati alla diagnosi precoce, alla intercettazione dei pazienti non diagnosticati, alla deospedalizzazione, disponendo, tra le strutture mediche di ricovero pubbliche e convenzionate, di un numero adeguato di posti letto per la degenza in area medica;
c) garantire il trattamento delle patologie psichiatriche, anche di quelle depressive, in comorbidita' con altre patologie, gia' durante la degenza ospedaliera;
d) garantire il trattamento delle condizioni depressive legate alla gravidanza e al post partum, in collaborazione con le Divisioni di Ostetricia e Ginecologia;
e) garantire il trattamento dei disturbi dellíalimentazione, in collaborazione con le Divisioni di Pediatria e líOspedale Generale;
f) utilizzare tecniche e metodologie di gestione condivisa del trattamento con i medici di famiglia, in accordo a specifiche linee guida diagnostico-terapeutiche.
8. Il Dipartimento di Salute Mentale assicura líesistenza di servizi specifici per la prevenzione dei disturbi psichici, con caratteristiche differenziate per le patologie depressive. Tali servizi provvedono, in particolare, a:
a) Definire interventi di educazione, sensibilizzazione e screening di popolazioni a rischio;
b) Sviluppare tecniche di comunicazione sociale per favorire il superamento dello stigma;
c) Usare strumenti avanzati di formazione, in particolare per tutte le figure coinvolte nel riconoscimento precoce della depressione;
d) Creare una struttura di rete mediante líintegrazione e la comunicazione di tutte le risorse disponibili.
9. Ciascuna struttura operativa del Dipartimento di Salute Mentale deve essere dotata di e'quipes multidisciplinari, di cui e' responsabile il medico psichiatra.
10. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua un monitoraggio sistematico della spesa sanitaria, in particolare delle spese sostenute per i ricoveri, e dei costi di trattamento per paziente e per patologia, secondo le modalita' indicate dalle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui allíArticolo 10, comma 1.
11. Il Dipartimento di Salute Mentale effettua un monitoraggio sistematico dei risultati dei trattamenti, secondo le modalita' indicate dalle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui allíArticolo 10, comma 1.
12. Il Dipartimento di Salute Mentale collabora con le istituzioni scolastiche per compiti di prevenzione delle malattie mentali e di informazione in favore del corpo insegnante.
13. Per l'eta' evolutiva, che si conclude con il compimento dei 18 anni di eta', le attivita' di prevenzione e di cura delle malattie mentali sono svolte dalle Unita' Operative Autonome di Neuropsichiatria Infantile (UONPI).

Articolo 3
1. Il Dipartimento di Salute Mentale provvede ad assicurare una adeguata e appropriata continuita' terapeutica, attraverso modalita' di collaborazione per mezzo di opportuni protocolli operativi, tra tutte le strutture di trattamento psichiatrico territoriale ed ospedaliero.
2. Il Dipartimento di Salute Mentale provvede all'elaborazione e all'attuazione del progetto terapeutico individualizzato, nonche' il coordinamento del percorso terapeutico del paziente in carico.

Articolo 4
1. Eí istituito il Garante del Paziente Psichiatrico (GPP). Esso rappresenta in sede istituzionale i diritti del paziente psichiatrico, viene nominato dal sindaco ed e' scelto in un albo territoriale a cui si puo' iscrivere chiunque consegua una apposita abilitazione rilasciata da ciascuna regione o provincia autonoma.
2. Il Garante del Paziente Psichiatrico viene nominato su richiesta del paziente stesso, dei suoi familiari, della e'quipe curante o del medico di famiglia, quando se ne ravvisi la necessita'; viene nominato díufficio per quei pazienti che sono sottoposti a procedure che prevedano questa figura e ne siano sprovvisti; rimane in carica per il periodo necessario a svolgere le funzioni per cui e' stato richiesto.
3. Il garante del paziente psichiatrico, in particolare, provvede a svolgere le seguenti funzioni:
a) Essere líinterlocutore privilegiato del paziente e garantire una sua corretta comunicazione con le istituzioni;
b) Partecipare a tutte le procedure in cui sia prevista la figura del Garante del Paziente Psichiatrico;
c) Informare il paziente dei provvedimenti sanitari che lo riguardino;
d) Garantire il paziente della corretta applicazione delle procedure che lo riguardino;
e) Segnalare direttamente alle agenzie regionali per la tutela della salute mentale di cui allíArticolo 10, comma 1, eventuali irregolarita' od omissioni che riguardino il paziente;
f) Tutelare il paziente nei suoi interessi patrimoniali, attivando nel caso le procedure di inabilitazione o interdizione;
g) Tutelare il paziente nelle problematiche di inserimento lavorativo;
h) Tutelare il paziente nelle problematiche di inserimento abitativo.
4. Al Garante del paziente psichiatrico non competono funzioni tecniche di cura o di assistenza, ne' di supporto alle decisioni e alle scelte del paziente, le quali sono di competenza dellíe'quipe curante.
5. In ciascun Comune e' istituito un ufficio del Garante del Paziente Psichiatrico che svolge funzioni di coordinamento e controllo dei singoli garanti.
6. Entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, ciascuna regione definisce le modalita' di nomina, di conseguimento della abilitazione e di funzionamento del Garante del Paziente Psichiatrico.

Articolo 5
1. Ogni accertamento e trattamento sanitario obbligatorio deve essere effettuato dopo che sia stata svolta ogni azione e che sia stato attuato ogni valido e pertinente tentativo per ottenere il consenso alle cure della persona affetta da malattie psichiche o, in caso di soggetto in eta' evolutiva, dei genitori o di chi esercita la potesta'. Il trattamento obbligatorio deve essere adottato nel rispetto dei criteri di protezione del paziente e con le modalita' meno invasive possibili ed in modo confacente al contesto generale di ogni singola situazione contingente.
2. Gli Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO) si configurano come uno strumento capace di perseguire l'obiettivo di entrare in contatto con la persona quando si ha il fondato sospetto della presenza di alterazioni psichiche. Gli Accertamenti Sanitari Obbligatori consistono, in particolare, in accertamenti, visite e trattamenti terapeutici effettuati al domicilio a cura del Dipartimento di Salute Mentale competente e con la eventuale collaborazione della forza pubblica. Ciascun Accertamento Sanitario Obbligatorio e' richiesto da un medico e convalidato da un medico specialista in psichiatria del Dipartimento di Salute Mentale, viene trasmesso al sindaco che emette una ordinanza di Accertamento Sanitario Obbligatorio della validita' massima di un mese.
3. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) puo' essere effettuato nei confronti di soggetti che:
a) presentano un disturbo psicopatologico rilevante,
b) necessitano di trattamenti urgenti ed indifferibili,
c) rifiutano le cure.
Líeventuale condizione di intossicazione da sostanze non limita líapplicabilita' del provvedimento.
4. LíAccertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero (ASOO) si configura come una procedura preliminare ad un eventuale TSO e consente di realizzare una valutazione diagnostica approfondita in ambiente ospedaliero, per verificare se sussistono le condizioni di applicabilita' del TSO.
5. LíAccertamento Sanitario Obbligatorio Ospedaliero:
a) viene richiesto da un medico della struttura pubblica o da un medico di famiglia per un suo paziente, se si ipotizzano le condizioni di applicabilita' del TSO, dandone comunicazione al sindaco;
b) permette di eseguire una valutazione diagnostica del soggetto in una divisione ospedaliera di psichiatria, per un periodo massimo di 4 ore, eventualmente con líausilio della forza pubblica;
c) puo' essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra ospedaliero, avvisando tempestivamente il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilita' dell'interessato, il servizio psichiatrico competente e il sindaco.
Qualora non vengano verificate le condizioni di applicabilita' del TSO il soggetto deve essere messo in condizione di ritornare nel luogo dove e' stato prelevato, se lo desidera.
6. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO):
a) viene disposto da parte dello psichiatra ospedaliero se verifica la presenza delle condizioni di applicabilita' del TSO e la necessita' di iniziare un trattamento;
b) viene trasmesso al sindaco, che a sua volta emette ordinanza della durata di sette giorni;
c) viene effettuato nella divisione ospedaliera di psichiatria, eventualmente con líausilio della forza pubblica;
d) puo' essere prorogato dal sindaco, su richiesta dello psichiatra ospedaliero, per periodi ulteriori di sette giorni ciascuno;
e) puo' essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra ospedaliero, avvisando tempestivamente il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilita' dell'interessato, il servizio psichiatrico competente e il sindaco.
7. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato (TSOP):
a) e' uno strumento straordinario di trattamento;
b) e' proposto dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico di un paziente;
c) va convalidato nella prima seduta utile dalla commissione di cui al comma 8 che trasmette gli atti al sindaco che a sua volta emette ordinanza di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato;
d) ha la durata massima di sessanta giorni;
e) puo' essere prorogato dal sindaco in seguito alla proposta motivata dello psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico, convalidata, con le modalita' di cui sopra, da parte della commissione di cui al comma 8, per periodi ulteriori di sessanta giorni ciascuno;
f) puo' essere eseguito in strutture ospedaliere o extraospedaliere accreditate dalle regioni, eventualmente con líausilio della forza pubblica;
g) puo' essere interrotto in qualsiasi momento dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale responsabile del progetto terapeutico, avvisando tempestivamente la commissione di cui al comma 8, il medico di famiglia, i familiari od i soggetti che hanno la responsabilita' dell'interessato e il sindaco.
8. E' istituita in sede locale, secondo le modalita' previste delle singole regioni, una Commissione per i Trattamenti Sanitari Obbligatori Prolungati (CTSOP) con la funzione di valutare, e nel caso convalidare, le proposte e le richieste di proroga di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato. » composta da un funzionario della ASL, dal Direttore del Dipartimento di Salute Mentale o da persona da lui stesso delegata e dal Garante del Paziente Psichiatrico. Si riunisce settimanalmente e trasmette líeventuale convalida di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato al sindaco. I membri della Commissione hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici.
9. E' istituita, secondo le modalita' previste delle singole regioni e province autonome, un Commissione di Seconda Istanza per i Trattamenti Sanitari Obbligatori (CSITSO). » composta da un funzionario di nomina regionale, da uno psichiatra di nomina regionale e dal Garante del Paziente Psichiatrico. Si riunisce entro sette giorni dalla richiesta e delibera in merito a tutte le controversie relative ai trattamenti sanitari obbligatori, trasmettendo gli atti al sindaco per i provvedimenti necessari. I soggetti legittimati a richiedere líintervento sono il paziente, i familiari del paziente e il Garante del Paziente Psichiatrico. Líeventuale annullamento del provvedimento ha efficacia immediata, va trasmesso al sindaco, al paziente, al richiedente e allíautorita' sanitaria che ha adottato il trattamento. I membri della Commissione hanno diritto ad una remunerazione su base oraria, commisurata agli emolumenti dei dirigenti di enti pubblici.

Articolo 6
1. Tutte le ordinanze di Trattamento Sanitario Obbligatorio e di Trattamento Sanitario Obbligatorio Prolungato vengono trasmesse dal sindaco al giudice tutelare per la ratifica del provvedimento e alla Commissione di Seconda Istanza per i Trattamenti Sanitari Obbligatori.
Articolo 7
1. Le persone affette da malattie psichiche hanno il diritto ad essere inserite nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap, senza alcuna discriminazione. Le strutture curative devono supportare l'attivita' lavorative e collaborare con cooperative sociali promosse ed istituite per realizzare specifici obiettivi di inserimento sociale.
2. Le aziende che hanno líobbligo di assumere personale dalle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap possono convertire questo obbligo nel conferimento di lavoro da svolgere allíesterno dellíazienda, da affidare alle cooperative sociali di cui facciano parte malati psichici, secondo modalita' da stabilire a cura del Ministero del lavoro e delle politiche sociali entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.
3. Il Dipartimento di Salute Mentale incentiva la convivenza e assicura ai familiari i necessari supporti psicologici attraverso programmi psicoeducativi.
4. Le Regioni possono prevedere forme di sussidio per i familiari disponibili a mantenere in famiglia la persona affetta da malattie psichiche.
5. Le persone affette da malattie psichiche ed i relativi familiari e soggetti che ne hanno la responsabilita' devono essere incentivati a costituire liberamente associazioni finalizzate alla tutela ed alla difesa dei loro interessi.
6. Le associazioni, di cui al comma 5, devono essere consultate, in via preliminare, dalle strutture del Dipartimento di Salute Mentale in tutte le decisioni relative alla politica della salute mentale svolta sul territorio.
7. Líattivita' del Dipartimento di Salute Mentale puo' essere integrata con la collaborazione di associazioni di volontariato e Onlus per le finalita' assistenziali, di prevenzione, di comunicazione e di ricerca scientifica.

Articolo 8
1. I servizi del Dipartimento di Salute Mentale possono essere sia a gestione pubblica sia privata.
2. Per lo svolgimento delle attivita' del Dipartimento di Salute Mentale, le Regioni si avvalgono, nel rispetto della relativa normativa di riferimento, delle case di cura con indirizzo specifico neuropsichiatrico previste dall'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, stipulando per tali scopi contratti per il ricovero ospedaliero volontario o obbligatorio e per ogni altra prestazione appropriata.
3. Le Regioni, possono stipulare convenzioni con le strutture socio sanitarie presenti sul proprio territorio, abilitandole al trattamento delle persone affette da malattie psichiche. Tali convenzioni danno la possibilita' alle strutture stesse di poter essere utilizzate dalle ASL, come parte integrante dell'organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale. Nell'ambito dell'utilizzazione di tali strutture private, e' data precedenza a quelle gia' convenzionate ed a quelle a carattere cooperativo o che utilizzano il lavoro, anche parziale, delle persone affette da malattie psichiche.

Articolo 9
1. Presso il Ministero della Salute, e' istituita, nei limiti della dotazione di organico esistente alla data di entrata in vigore della presente legge, l'Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale, diretta da uno psichiatra, con funzioni consultive di definizione dei criteri di funzionamento delle strutture per la psichiatria. L'agenzia ha il compito di provvedere alla:
a) Definizione degli standard per il rispetto dei diritti e della dignita' della persona umana in psichiatria;
b) Definizione dei problemi etici in psichiatria;
c) Definizione dei criteri normativi e degli standard minimi di assistenza per cio' che concerne gli aspetti organizzativi, logistici e procedurali di tutte le attivita' connesse alla tutela della salute mentale;
d) Risoluzione di eventuali controversie procedurali o sostanziali tra singoli enti od organismi appartenenti a diverse regioni o province autonome, in merito alle attivita' connesse alla tutela della salute mentale;
e) Definizione degli indicatori di funzionamento e di qualita', con particolare attenzione agli indicatori di esito, clinici, umanistici (qualita' della vita ed economici);
f) Definizione di linee guida terapeutiche sulla base dei criteri della medicina basata sulle prove di efficacia (evidence based medicine);
g) Definizione dei criteri di rilevazione della spesa e della sua ripartizione tra attivita' a gestione diretta e servizi acquisiti allíesterno;
h) Definizione dei criteri di raccolta ed elaborazione di dati statistici relativi alla diffusione e alle caratteristiche dei disturbi psichici, allo stato delle strutture e al grado di attuazione della presente legge; i) Raccolta di informazioni sulle esperienze in altri paesi, in particolare negli Stati membri dell'Unione Europea;
j) Sviluppo di nuovi modelli organizzativi anche sulla base di proposte presentate dagli operatori pubblici o privati, definendone líattuabilita' e gli aspetti normativi e promuovendo le necessarie attivita' legislative, d'intesa con il Ministero dell'Universita' e della Ricerca Scientifica e Tecnologica.
2. Lí Agenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale predispone un rapporto semestrale definendo gli obiettivi da perseguire e li trasmette alle agenzie regionali per la tutela della salute mentale.
3. In considerazione dei costi indiretti particolarmente elevati della patologie psichiche e al fine di utilizzare affidabili indicatori di esito, líAgenzia Nazionale per la Tutela della Salute Mentale e' autorizzata ad avvalersi di tutti i dati sulla certificazione di malattia inerenti le patologie psichiche che raccoglie e gestisce líistituto nazionale per la previdenza sociale (INPS).
4. Le Regioni sono tenute ad attuare, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i provvedimenti necessari a consentire líinvio telematico in tempo reale allíINPS dei dati relativi alla certificazione di malattia inerenti le patologie psichiche, da parte dei medici convenzionati, secondo le specifiche informatiche rilasciate dallíINPS medesimo per consentirle líaggregazione secondo codificazione ICDx-CM.

Articolo 10
1. Le Regioni svolgono le funzioni di controllo di qualita', monitoraggio della spesa sanitaria, verifica e ispezione sui parametri indicati dalla agenzia nazionale per la tutela della salute mentale, istituendo agenzie regionali per la tutela della salute mentale, dirette da uno psichiatra.
2. Le agenzie regionali per la tutela della salute mentale inviano un rapporto trimestrale al Ministero della Salute sui parametri indicati dallíagenzia nazionale per la tutela della salute mentale.

Articolo 11
1. I redditi prodotti dalla eventuale alienazione delle aree e degli edifici degli ex ospedali psichiatrici sono destinati per la preparazione di strutture destinate alle persone affette da malattie psichiche e per il loro funzionamento. La vendita o la locazione di beni mobili ed immobili degli ex ospedali psichiatrici e' sempre attuata ai sensi del comma 5, dell'articolo 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, come modificato dall'articolo 98, comma 3, della legge 23 dicembre 2000, n. 388.
2. Le Regioni e gli enti locali possono concedere in uso gratuito agli enti ed alle associazioni convenzionate, nonche' agli organismi del privato sociale, beni di loro proprieta' con vincolo di destinazione alle attivita' di prevenzione, di recupero e di reinserimento, anche lavorativo, della persona affetta da malattie psichiche.

Articolo 12
1. Le universita', nelle quali siano istituite scuole di specializzazione di psichiatria e di neuropsichiatria infantile, nel quadro delle proprie competenze, partecipano all'assistenza psichiatrica pubblica e secondo le disposizioni vigenti in materia di autonomia universitaria e nel rispetto delle norme che disciplinano le convenzioni tra universita' e regioni, ai sensi dell'articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, hanno la responsabilita' dei reparti ospedalieri.
2. Le universita' di cui al comma 1, possono provvedere alla gestione di un Dipartimento di Salute Mentale e della corrispondente struttura per l'eta' evolutiva. Per le sedi universitarie dislocate in piu' poli d'insegnamento, e' garantito che ad ogni polo sia affidata la responsabilita' di un Dipartimento di Salute Mentale.
3. Le universita' sono abilitate a svolgere, anche a livello nazionale e regionale, attivita' diagnostiche, terapeutiche, di ricerca e di assistenza di secondo livello per patologie mentali particolari.
4. Alle universita' sono assicurate l'autonomia direzionale e gestionale dei servizi di cui al presente articolo, nonche' la possibilita' di organizzare gli stessi in modo confacente alle esigenze dell'attivita' didattica, della formazione e della specializzazione professionale e della ricerca scientifica a condizione che siano sempre garantite la tutela dei diritti del malato.
5. Le cliniche universitarie convenzionate si impegnano ad organizzare la ricerca e la didattica in maniera compatibile con i parametri regionali. Alle attivita' di ricerca e di studio svolte nell'ambito delle convenzioni partecipano, nel rispetto dei propri poteri e competenze e secondo la proprie qualifiche, gli operatori del Dipartimento di Salute Mentale, indipendentemente dall'ente di appartenenza.

Articolo 13
1. Le Regioni istituiscono in ogni ASL, entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge i Dipartimenti di Salute Mentale. Il relativo personale puo' essere reperito anche in deroga alle norme vigenti in materia di assunzioni, di trasferimenti e di inquadramenti. Entro due anni la ASL deve svolgere ogni piu' efficace operazione che sia in grado di assicurare il completamento dei servizi stabiliti, se del caso ricorrendo a idonee strutture convenzionate.
2. I Prefetti devono cooperare al reperimento delle strutture di cui al comma 1, su richiesta dei responsabili delle ASL o delle autorita' comunali o regionali, anche mediante requisizione provvisoria di edifici pubblici o privati previsti dalla presente legge.
3. Qualora una ASL non provveda all'istituzione dei Dipartimenti di Salute Mentale entro il termine di cui al comma 1, il Presidente della Giunta regionale nomina un commissario ad acta con lo specifico compito di organizzare il Dipartimento di Salute Mentale e di reperire personale e strutture.
4. Qualora entro trenta giorni dalla scadenza del termine di cui al comma 1, il Presidente della Giunta non abbia ancora nominato il commissario ad acta, questíultimo e' nominato con decreto del Ministro della salute.

Articolo 14
1. Per l'individuazione precoce delle situazioni di rischio psicopatologico e dei disturbi psichici, il Ministro della Salute, con proprio decreto, stabilisce le modalita' di realizzazione di specifici programmi atti alla diffusione di appropriati e soddisfacenti interventi presso le scuole, ad iniziare da quelle materne. I programmi devono prevedere procedure di screening e preparazione degli insegnanti.
2. Il Ministero della Salute, con proprio decreto, stabilisce la realizzazione di programmi informativi per la popolazione al fine di ridurre e superare i pregiudizi dello stigma, promuove, inoltre programmi di formazione per medici di famiglia nel settore della salute mentale e programmi di ricerca per la diagnosi precoce, anche in riferimento alle patologie depressive.

Articolo 15
1. I costi derivanti dall'attuazione della presente legge sono posti a carico del Fondo Sanitario Nazionale. Una quota non inferiore al cinque per cento delle disponibilita' del Fondo sanitario nazionale e' destinata al funzionamento delle attivita' per la tutela della salute mentale.
2. Le singole Aziende ricevono un finanziamento in funzione dei pazienti effettivamente trattati.
3. Le regioni determinano líentita' del finanziamento differenziando i Trattamenti Intensivi Prolungati, i Trattamenti Limitati agli Episodi di Malattia e i contatti sporadici.
4. Le regioni provvedono a definire un ulteriore finanziamento per i medici di famiglia che accettano di condividere la gestione del trattamento per i pazienti psichiatrici, secondo i Percorsi Diagnostici e Terapeutici definiti dai rispettivi Dipartimenti di Salute Mentale.
5. Per il finanziamento delle attivita' della tutela della salute mentale in eta' evolutiva, in aggiunta alle risorse derivanti dall'attuazione delle disposizioni di cui al comma 1, e' destinata una quota non inferiore al 5 per cento delle risorse del Fondo nazionale per l'infanzia e l'adolescenza di cui all'articolo 1 della legge 28 agosto 1997, n. 285.

Articolo 16
1. Gli articoli 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono abrogati.
2. I riferimenti agli articoli abrogati a norma del comma 1, devono intendersi fatti alla presente legge.

Articolo 17
1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
(Eventuale finanziamento complementare:
Articolo 15-bis.
1. Per la prima attuazione della presente legge, e' autorizzata, per ciascuno degli anni 2004, 2005 e 2006, la spesa massima di 7.500 migliaia di euro annui. Allíonere derivante dal presente comma, pari a 7.500 migliaia di euro per gli anni 2004, 2005 e 2006, si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 2004-2006, nellíambito dellíunita' previsionale di base di parte corrente Fondo speciale dello stato di previsione del Ministero dellíeconomia e delle finanze per líanno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando líaccantonamento relativo al medesimo Ministero. Il Ministro dellíeconomia e delle finanze e' autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.)