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QUARTA GIORNATA - SABATO
26 FEBBRAIO 2005 Ultimo giorno del Congresso SOPSI 2005. Maremmani fornisce prima di tutto la definizione di "addiction" come brain desease che comporta alterazioni comportamentali (craving e perdita del controllo sul comportamento), caratterizzata da un decorso cronico con ricadute, indotta dalla prolungata esposizione a determinate sostanze con un target biologico comune (via mesolimbica) e con proprietà di rinforzo. E’ importante semeiologicamente valutare la presenza di astinenza (distinguendola in primaria, secondaria e terziaria), il craving e il comportamento recidivante, la cui presenza ci permette di fare diagnosi di addiction e di stimarne la gravità. Il farmaco ideale dovrebbe prevenire o ridurre i sintomi di astinenza, senza possedere attività di rinforzo, prevenire o ridurre il craving, prevenire le ricadute, ripristinare la situazione fisiologica (normalizzazione psichica e metabolica). Dovrebbe inoltre essere disponibile in formulazione orale, avere una lunga emivita, essere sicuro con effetti collaterali minimi a lungo termine, essere efficace in una buona percentuale di casi (almeno 15-20%). Per quel che riguarda la terapia per la dipendenza da oppiacei, il metadone è indicato nei casi di addiction medio-grave, la buprenorfina per i casi medio-lievi e il naltrexone per i casi lievi. E’ importante somministrare la dose idonea di farmaco in modo tale da evitare l’astinenza e l’"effetto droga" (operazione resa difficile dall’elevata variabilità individuale relativa alla farmacocinetica del metadone). Il rischio di astinenza con metadone a dosaggio di 30 o di 100 mg è uguale, mentre il rischio di overdose è decisamente più basso se il metadone è a 100 mg, a causa della presenza di tolleranza, così come minore è l’effetto di alcol, eroina, benzodiazepine, anestetici. La durata della terapia deve essere adeguata, infatti la prognosi è migliore se il periodo di astinenza è maggiore, sospendere il trattamento con metadone troppo precocemente corrisponde ad una nociva sottrazione di terapia. Per quel che riguarda l’affinità recettoriale, questa è molto alta per la buprenorfina > metadone > eroina. La buprenorfina ha azione di antagonista sui recettori k (probabilmente con effetto di riduzione dell’ansia e della disforia) e di agonista parziale sui recettori mu con conseguente bassa attività oppioide. Vista l’alta affinità recettoriale è difficilmente spiazzata da altre sostanze (per es. da sostanze di abuso che il paziente assume nel tentativo, inutile, di aumentare il tono oppioide). Per alcuni pazienti un’attività oppioide così bassa può risultare insufficiente (disforia, craving, ricerca della sostanza…) in tali casi è consigliabile passare alla terapia con metadone. (A cura di F. Fiscella) Lettura magistrale "Psychosocial impact associated with bipolar depression and its treatement" J. CalabreseJ. Calabrese riprende nuovamente la trattazione della depressione bipolare, tema da lui gia' affrontato nell'ambito di un simposio tenutosi ieri dal titolo "L'errore diagnostico della depressione bipolare e i nuovi trattamenti", approfondendo in questa sede le conoscenze relative alla terapia farmacologica ed insistendo sul forte impatto psicosociale che tale disturbo comporta. Secondo i piu' recenti studi, la prevalenza nella popolazione generale dello spettro del disturbo bipolare risulta essere del 3,7 % e solo il 20% dei pazienti verrebbe correttamente diagnosticato e trattato. Il relatore evidenzia come la componente depressiva del disturbo sia di solito temporalmente piu' lunga e maggiormente invalidante per quanto concerne la qualita' di vita del paziente, ed in tal senso insiste sulla necessita' di impostare terapie che consentano di gestire adeguatamente la depressione bipolare in senso longitudinale. Apre i lavori il Prof. A. C. Altamura che parla di ìFarmacoterapia: un grande futuro dietro le spalleî centrando líattenzione su quegli aspetti della farmacoterapia moderna che riprendono le teorie patogenetiche sulla malattia mentale giaí elaborate da grandi nomi della storia della psichiatria come Freud, Kraepelin e Bleuler. Il tema proposto dagli organizzatori ha molto interessato i numerosi presenti nonostante il simposio fosse stato inserito nell'utlima giornata di lavori. Report simposio tematico parallelo " Atmosferico e intersoggettivita’ ". Moderatori prof.B.Callieri, prof.A.Ballerini, prof.C.Maggini. L’introduzione del simposio viene svolta dal prof.Callieri,il quale esprime ,con grande partecipazione emotiva,il concetto importante dell’ intersoggettivita’ che ritroviamo tra psichiatra e paziente e di come da esso non possa discostarsi quell’"atmosferico"che si crea.Non c’e’ intersoggettivita’ senza atmosferico e viceversa,non puo’ non essere descritto se non come quel"fiutare",quel "sentire"che indirettamente si crea nella relazione tra psichiatra e paziente e che ovviamente si ritrova in ogni relazione interpersonale.Ogni persona,secondo il prof.Callieri,e’ infatti una storia da raccontare ,una storia illimitata che nell’animo di ognuno trova pagine bianche da riempire:pagine che non possono trovare limiti in definizioni cliniche,in manuali diagnostici o impostazioni neurobiologiche,pagine che raccontano di ognuno di noi. Interviene il prof.Ballerini che,in un continum col discorso del prof.Callieri,descrive la difficolta’ relazionale intersoggettiva che si "fiuta" e si osserva pienamente nel paziente schizofrenico.In questo paziente si valuta,infatti, l’atmosferico nella dimensione autistica ove per dimensione autistica s’intende una difettosa costituzione del se’ e dell’altro come soggetti.Nell’autismo (inteso non clinicamente come sintomo isolato a se stante,ma come fenomeno complesso esistenziale)si osserva un paziente che vive la realta’ come in una fulminea preconcezione di coscienza ,una concezione che fa riferimento a una "totalita’"della realta’ e di se stessi.E’l’eventuale esistenza del fenomeno autismo che in definitiva potra’ dare "schizofrenicita’"ai sintomi ,immergendoli in quella particolare atmosfera che intuitivamente rende difficili se non impossibili i rapporti interpersonali. Esiste una frase che per il prof.Ballerini mette pienamente in evidenza il sentore di questo atmosferico"Se non vi fossero problemi nelle relazioni interpersonali ,non ci sarebbero schizofrenici".E’ per questo che si parla di un rapporto circolare nello schizofrenico che fa riferimento a una globale anticipazione di senso in una modalita’ relazionale globale.L’intersoggettivita’ si esprime in un difficoltoso costituirsi,tra il collasso della temporalita’,nonche’ la perdita di contatto col fluire della vita e l’impossibilita’ dolorosa di sentire come sono gli altri negli affetti,nei bisogni,nei desideri.Per cui l’autismo diviene la vera realta’ fenomenologia che ci spiega che non si tratta solo del ritiro e del silenzio(che possono esserci ma possono anche essere delle difese),ma e’ la difficolta’ della naturalita’di essere con l’altro:un’eclissi dell’altro che travolge inevitabilmente il proprio se’. Proseguendo il prof.Callieri introduce il concetto di empatia ,in un’ambiguita’ che puo’ crearsi nel rapporto interpersonale col paziente psichiatrico. L’empatia e’ quella parola che ci perviene durante il colloquio clinico,"quella parola che c’interpella",che ci coinvolge descrivendo una particolare atmosfera intersoggettiva.E’ importante e insopprimibile per gli psicopatologi servirsi di quest’empatia per interpretare attentamente la narrazione del paziente,cogliendone tutto,frasi ,parole ,silenzi….E’ un opera difficile e coraggiosa che secondo il prof.Callieri,deve essere attentamente formata nei giovano medici —psichiatri di oggi ,i quali devono essere avviati lentamente nella ricostruzione di una psiche piu’ complessa,ormai facilmente perduta tra i DSM e i neurotrasmettitori,che si presenta quasi come un fondo scuro,un oceano dalle acque profonde,duro e oscuro su cui si poggia l’esistenza umana.Cio’ che muove infatti gli psicopatologi e’ infatti questa "passione dell’esistere",di cosa ci sia sotto,di come ,se si vuole usare un concetto pirandellliano,dietro una maschera ci sia un’altra maschera e cosi’ via. Sono modalita’ esistenziali ,queste e ancora altre,che c’invitano alla ricerca del senso piu’ che del sintomo,alla atmosfericita’ della clinica come intersoggettivita’ della psichiatria ,alla passione dell’esistere come tertium ineludibile tra mente e cervello. Conclude,in ultimo, il prof.Maggini, il quale ,facendo riferimento all’opera di Tellenbach"Gusto e atmosferico",descrive l’atmosferico come una realta’ primitiva che si crea tra madre e figlio.Il bambino entra in contatto col mondo doloso della madre,percependone non solo l’odore,ma anche la sua essenza.E’ un’atmosfera che origina dal profondo delle persone in un ritrovo nonche’ risveglio di risonanze affettive primitive,una realta’ che "si fiuta"nei domini linguistici e nei simbolismi dell’"altro",realta’ che non sfuggira’ mai tra medico e paziente. ( a cura di Emanuela D'Angelo) | Dato l'alto numero degli avvenimenti congressuali che ogni anno vengono organizzati in Italia e nel mondo sarebbe oltremodo gradita la collaborazione dei lettori nella segnalazione "tempestiva" di congressi e convegni che così potranno trovare spazio di presentazione nelle pagine della rubrica. |
