I TEMI DEL CONGRESSO


Il tema della violenza è di interesse centrale per lo psichiatra. Il discontrollo dell'aggressività che porta a comportamenti violenti, così come la violenza programmata e pianificata pone, forse più che in altre aree il problema del confine tra normalità e patologia di interesse psichiatrico. Ciò comporta, per lo psichiatra decisioni che possono condizionare in vario modo la libertà di una persona che ha manifestato un comportamento aggressivo-violento.Valutare se un atto violento è la conseguenza diretta di un disturbo psichiatrico o se rientra nella normale variabilità del discontrollo degli impulsi aggressivi comporta decisioni e conseguenze importanti che vanno dal TSO fino alla valutazione della “incapacità di intendere e di volere” nel contesto giudiziario. In queste valutazioni sorge il problema della libertà decisionale dello psichiatra inevitabilmente condizionato dal contesto socio-culturale, dalla sua storia e dalle sue esperienze personali, al di là della scienza psicopatologica e delle nosografie categoriali.
Quest'anno il congresso SOPSI dedicherà a questo argomento una serata speciale e vari simposi tematici, seguendo un filo conduttore tematico già sviluppato nei congressi precedenti.

La scheda tecnica di un farmaco riporta una serie di informazioni utili per impostare correttamente una terapia: indicazioni,controindicazioni, cautele particolari, range di dosaggio ed altre. Nella pratica, il clinico si trova, più spesso di quanto non si ritenga, di fronte alla opportunità o alla necessità di prescrivere un farmaco al di là di quanto riportato nella scheda tecnica. Sorge a questo punto un problema. Quanto è libero il clinico di effettuare una prescrizione “off label” di fronte alla primaria necessità di curare nel modo migliore il suo malato? Quali problemi di carattere etico, deontologico, amministrativo e medico legale dovrà affrontare a seguito della sua decisione?
Le “schede tecniche” approvate dalle autorità regolatorie si basano sugli studi controllati presentati dalle aziende per la registrazione. Ma gli studi controllati certo non riflettono l'imprevedibile varietà delle presentazioni cliniche reali.
Ma il problema può riguardare anche le psicoterapie, dove non esistono “schede tecniche” ma dove esse sono implicite e riflettono un comune consenso nell'ambito di ogni disciplina.
Il congresso SOPSI tratterà e discuterà questo problema di libertà terapeutica nei corsi ECM, in una delle sue plenarie e in vari simposi.

Le linee guida per la farmacoterapia psichiatrica sono nate e si sono sviluppate con il lodevole intento di aiutare il clinico nelle sue decisioni terapeutiche. Le principali società psichiatriche, non ultima la SOPSI, hanno prodotto le loro linee guida per i principali disturbi psichiatrici. Ma progressivamente sono andate incontro ad un processo involutivo. Il loro numero si è moltiplicato, spesso con incongruenze e contraddizioni e la loro struttura è divenuta spesso complessa generando algoritmi mal decifrabili. In molti casi l'impressione è che la linea guida sia stata messa a punto più per soddisfare il narcisismo scientifico degli autori che per aiutare realmente il clinico nel suo operare.
Una intera sessione plenaria del congresso verrà dedicata al tema della “libertà dalle linee guida ufficiali” confrontando il consenso su di un problema terapeutico raggiunto con il metodo interattivo nell'aula congressuale con le più importanti linee guida pubblicate in letteratura.

La medicina basata sull'evidenza è giustamente il parametro di riferimento oggi dominante anche in psichiatria per valutare la reale efficacia di un intervento terapeutico. Ciò vale soprattutto per i farmaci, ma un numero crescente di studi controllati viene pubblicato anche nel campo degli interventi psicoterapeutici.
Gli studi controllati sono una inevitabile necessità ma ogni clinico è consapevole della scarsa utilità dei loro risultati nella pratica clinica. Gli studi osservazionali, gli studi del caso singolo, gli studi aperti settoriali sono strumenti di conoscenza spesso sottovalutati dalla EBM ma in realtà estremamente utili di fronte alla variabilità dei singoli casi clinici. Ma il mezzo più importante per la creazione di una valutazione clinica è lo scambio e la comunicazione diretta dell'esperienza. In questa prospettiva il ruolo dell'insegnamento clinico è fondamentale.
Anche quest'anno il congresso SOPSI, attraverso i suoi simposi e il ventaglio dei nuovi corsi ECM, offre una occasione unica per un confronto di opinioni e di esperienze tra docenti e discenti nella costante prospettiva di ottimizzare la cura del malato.

Esistono alcuni argomenti “trasversali” che interessano tutte le aree della patologia psichiatrica e tutte le modalità di approccio terapeutico che sono stati sempre presenti, conpeso crescente, in tutti i congressi SOPSI. Etica, deontologia, responsabilità e aspetti medico legali sono tra questi. Il congresso SOPSI 2006 darà ampio spazio a questi argomenti.
Un altro tema generale che interessa tutta la psichiatria è l'eterno problema dei rapporti elusivi tra mente, cervello e soma. La psicosomatica, nella sua attuale prospettiva che spazia dal DNA cerebrale alla sofferenza del corpo sarà un altro dei fili conduttori del congresso.
È stato poi dato uno spazio ad alcuni interventi non usuali che comportano particolari problemi di libertà terapeutica. La nuova psicochirurgia e le tecniche di stimolazione cerebrale non farmacologica sono tra queste.
Quest'anno sono stati tuttavia inseriti nel programma scientifico alcuni temi che usualmente non compaiono nei grandi congressi ad impostazione scientifica tradizionale. Uno di questi è il ruolo della spiritualità in psichiatria come variabile che può condizionare insorgenza, stato, decorso e risposta terapeutica di molti disturbi psichiatrici. Un altro tema non abituale è dato dall'approccio psichiatrico al “male”. Male e bene sono concetti essenzialmente etici ma possono avere un peso non irrilevante nelle decisioni dello psichiatra.

La nosografia psichiatrica categoriale, anche nella sua massima espressione contemporanea rappresentata dal DSM-IV è in crisi. La crisi non è certo localizzata nel suo significato di strumento indispensabile per la comunicazione, nella sua validità come standard di riferimento e nella sua importanza nell'epidemiologia psichiatrica, ma investe il contesto dell'operare clinico quotidiano.
Lo psichiatra nella valutazione diagnostica ma soprattutto nel suo approccio terapeutico ragiona intuitivamente per dimensioni psicopatologiche. Ciò vale in farmacoterapia ma anche in psicoterapia e nel campo della riabilitazione. Il “funzionamento” del paziente e la qualità della vita, parametri di valutazione oggi di scottante attualità, sono più facilmente correlabili al mosaico psicopatologico dimensionale che non alla rigidità della nosografia categoriale.
L'approccio categoriale rigido che ha dominato la psichiatria per oltre venti anni ha sottilmente condizionato la libertà di pensiero e di decisione dello psichiatra sia nel contesto clinico che nel settore della ricerca.
Oggi l'approccio dimensionale, che certo non nega ma completa la posizione categoriale, è sempre più presente nella consapevolezza clinica dello psichiatra.
Il congresso SOPSI in alcuni dei suoi corsi, nel contesto delle plenarie e in molti simposi riflette questa trasformazione.

In un congresso SOPSI non può ovviamente mancare un aggiornamento e una discussione sui principali argomenti della psicopatologia e della terapia. Ad essi è stato dato, come d'abitudine, un ampio spazio. Spettro schizofrenico, spettro bipolare, spettro d'ansia vengono trattati in un gran numero di simposi sia aziendali che tematici nei loro aspetti nosografici, patofisiologici, psicopatologici e terapeutici. Ma non vengono certo trascurate aree importanti come la disabilità intellettiva, i disturbi di personalità, i disturbi alimentari e la dipendenza da sostanze.
Adeguato spazio è stato dato alle basi molecolari dei disturbi psichiatrici, ai loro rapporti con la neurogenesi, al significato clinico della visualizzazione cerebrale e al ruolo attuale della psiconeuroimmunologia.
Le sempre maggiori conoscenze sulla patofisiologia dei disturbi psichiatrici hanno tuttavia reso sempre più di attualità l'antico problema del margine di libertà concesso alla mente dai meccanismi biologici del cervello. Una plenaria del congresso sarà dedicata a questo punto centrale.

La dottrina del consenso informato si è limitata a formalizzare ciò che era noto da sempre in medicina: il fattore terapeutico rappresentato dall'accettazione di un trattamento medico. In psichiatria il consenso al trattamento, al di là dei suoi aspetti formali gioca un ruolo particolare nel successo di una cura ed è ampiamente condizionato dalla “dipendenza terapeutica”. Il particolare e spesso molto intenso rapporto di attaccamento temporaneo che il malato psichiatrico stabilisce con il suo medico pur rappresentando una importante componente terapeutica pone tuttavia un problema di libertà decisionale da parte del paziente. Ciò è particolarmente rilevante nelle psicoterapie, dove il rapporto terapeutico è in genere destinato a protrarsi nel tempo, dove la personalità e il carisma del medico hanno un ruolo più importante e dove la dipendenza terapeutica può raggiungere livelli di particolare intensità. Qual è il giusto equilibrio tra libertà decisionale del paziente di accettare o proseguire una psicoterapia e fattore terapeutico della dipendenza emozionale dal curante?
Il problema verrà discusso sia nei corsi dedicati agli interventi psicoterapeutici che in alcuni simposi dedicati espressamente a questo problema.