I disturbi dell'umore possono costituire sindromi relativamente semplici oppure presentarsi sotto forma di sindromi complesse difficili da trattare.

 

L'incidenza e la prevalenza dei disturbi dell'umore sono state variamente stimate. In tutti i Paesi Industrializzati, l'incidenza di depressione, mania, suicidio e disturbi dell'umore con manifestazioni psicotiche è aumentata in ogni generazione a partire dal 1910.
Si ritiene che il rischio durante la vita di manifestare un episodio depressivo maggiore sia del 6% circa mentre il rischio di manifestare un disturbo dell'umore sia dell'8% [1]. La prevalenza della depressione maggiore varia dal 2,6% al 5,5% negli uomini e dal 6,0% all'11,8% nelle donne[2]. Nei Paesi occidentali fino al 48% della popolazione ha manifestato nel corso della propria vita uno o più episodi di disturbi dell'umore[1]. Nella maggior parte degli studi è stato riscontrato che il disturbo depressivo unipolare in generale è due volte più frequente nella popolazione femminile rispetto a quella maschile[3]. Il significato di tale differenza tra sessi rimane ancora da chiarire. Le donne hanno un rischio significativamente più elevato di sviluppare Episodi Depressivi Maggiori in qualche momento della loro vita, con le differenze maggiori riscontrate in studi condotti negli Stati Uniti ed in Europa. Questo aumentato rischio differenziale emerge durante l'adolescenza e può coincidere con l'esordio della pubertà. Dopo  di essa, una percentuale significativa di donne riferisce un peggioramento dei sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore alcuni giorni prima dell'esordio delle mestruazioni. Gli studi indicano che gli episodi depressivi sono presenti con una frequenza doppia nelle donne rispetto agli uomini L'incidenza della depressione maggiore è più elevata tra gli individui separati o divorziati che tra quelli sposati, soprattutto maschi, e nei soggetti affetti da condizioni mediche e la depressione si associa a un maggiore ricorso ai servizi sanitari non specialistici. La prevalenza della depressione varia dal 4,8% al 9,2% nei reparti de emergenza e accettazione, mentre la prevalenza di tutti di disturbi depressivi varia dal 9% al 20%; ciò rende i disturbi dell'umore il più comune problema psichiatrico [4].

 

I disturbi dell'umore sono suddivisi in Disturbi Depressivi ("depressione unipolare"), Disturbi Bipolari e due disturbi basati sull'eziologia — Disturbo dell'Umore dovuto ad una Condizione Medica Generale e Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze. I Disturbi Depressivi (Disturbo Depressivo Maggiore, disturbo Distimico e Disturbo dell'Umore NAS) si distinguono dai Disturbi Bipolari per l'assenza di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali in anamnesi.
Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più episodi Depressivi Maggiori ( per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi)[5].

 
 

Non è stato identificato alcun dato di laboratorio patognomonico di un Episodio Depressivo Maggiore. Le anormalità eventualmente presenti sono da riferire allo stato depressivo, sebbene alcuni possano precedere l'esordio dell'episodio o persistere dopo la sua remissione. Anomalie EEG del sonno possono riscontrarsi nel 40-60% dei pz ambulatoriali e fino al 90% di quelli ricoverati con un Episodio Depressivo Maggiore. La depressione esordiente in età avanzata si associa sul piano anatomo-patologico ad alterazioni della struttura cerebrale, che includono i cambiamenti vascolari periventricolari, allargamento dei ventricoli cerebrali. Tuttavia, nessuno di questi cambiamenti è presente in tutti i soggetti con Episodio Depressivo Maggiore, né alcuna particolare alterazione è specifica per la depressione[5]. Si è già accennato alla necessità di differenziare la depressione maggiore nell'anziano soprattutto con la malattia di Alzheimer. Finora nessun accurato marker biologico è stato trovato nella diagnosi differenziale tra le due malattie. Sotto questo profilo uno studio apparso sull'American Journal of Psychiatry ha valutato la specificità e sensibilità della concentrazione della proteina tau fosforilata alla treonina 231 (tau protein phosphorylated at threonine 231 (p-tau231) nel liquido cerebro-spinale (CSF) per la diagnosi differenziale tra depressione maggiore in età geriatrica e malattia di Alzheimer. Sono stati esaminati 34 soggetti depressi , 64 con probabile malattia di Alzheimer, 17 con possibile malattia di Alzheimer e 21 soggetti in buone condizioni di salute. Le concentrazioni di p-tau231 erano misurati con metodo ELISA. I risultati dimostravano che i livelli di p-tau231 erano significativamente più elevati nei soggetti con Malattia di Alzheimer, piuttosto che nei pz in età geriatrica con depressione maggiore e nei soggetti in buone condizioni di salute. In particolare i livelli di p-tau231 si dimostravano più elevati nell'87% dei soggetti con probabile malattia di Alzheimer e nel 78% dei soggetti con possibile moderata Malattia di Alzheimer.
In conclusione i livelli di p-tau231 nel CSF potrebbero essere considerati come un potenziale marker biologico nella differenziazione tra depressione in età geriatrica e Malattia di Alzheimer in età geriatrica. Le misurazioni dei livelli di questa hanno dimostrato una alta sensibilità e specificità nel distinguere i pazienti con AD da quelli in buona salute e dai soggetti con altri disordini neurologici e altre forme di demenza specialmente quella frontotemporale. Le concentrazioni di p-tau231 erano elevate nei soggetti a rischio di Alzheimer e correlati ad un progressivo declino cognitivo. Le concentrazioni di p-tau231 sono declinate durante la progressione clinica dell'AD. La velocità del declino dei livelli di p-tau231 è in relazione al punteggio del Mini-Mental State Examination (MMSE). I livelli di p-tau231, tuttavia rimanevano alti durante il decorso dell'AD anche comparati a quei soggetti in buona salute. Questi studi indicano che i livelli di p-tau231 possono essere un utile bio-marker per la AD ed in particolare nelle fasi precoci della malattia e potrebbero discriminare tra depressione maggiore e AD poiché essi rilevano una precoce e specifica caratteristica della fisiopatologia dell'AD [6].

 
 

La nascita di un figlio può far precipitare un Episodio Depressivo Maggiore [5]. La depressione post-partum si osserva nel 10% delle madri; i fattori di rischio per la madre comprendono una storia di disturbi dell'umore, una gravidanza non desiderata, disoccupazione, mancato allattamento al seno e la necessità di essere a capo della gestione della casa [7]. La depressione post-partum aumenta la probabilità del consumo di alcool e sostanze illecite da parte delle giovani madri. Vi sono evidenze che la depressione della madre influisca negativamente sul carattere e sullo sviluppo cognitivo del bambino [8]. Le madri depresse di bambini in età prescolare hanno percezioni e interazioni più negative con i loro figli.
Alla depressione dell'età involutiva vengono tradizionalmente attribuite peculiarità sintomatologiche e di decorso; l'anziano depresso viene descritto come un paziente "cronico", dai tratti personologici rigidi e compulsivi, che diviene disforico, agitato, in preda a timori ipocondriaci e ossessionato dalla paura della morte.
Sebbene la sintomatologia depressiva nell'anziano, in assenza di condizioni di comorbilità, mantenga sostanzialmente caratteristiche comuni a quella delle altre fasce di età, occorre considerare che la fenomenologia della depressione può cambiare nel corso della vita e che esistono sintomi più frequenti nella depressione dell'età involutiva rispetto alle forme che esordiscono nelle altre fasce di età. Anche nel senium sono solitamente presenti umore depresso o disforico, anedonia, insonnia e gli altri sintomi caratteristici descritti dal DSM-IV-TR, ma l'anziano sembra esprimere il vissuto depressivo in maniera differente, i sentimenti di depressione e tristezza possono non essere facilmente evidenziabili e il criterio "umore depresso o disforico" rischia così di ostacolare la diagnosi in un certo numero di casi. Ai sintomi depressivi classici si possono associare aspetti che derivano, di volta in volta, da condizioni stressanti ambientali, dall'invecchiamento del SNC, dalla comorbilità. La depressione dell'età involutiva risulta allora contraddistinta da una evidente compromissione cognitiva, con deficit di memoria e di concentrazione anche gravi, fino al punto di presentarsi con un quadro "pseudo-demenziale".
La prevalenza della depressione maggiore negli anziani varia tra il 2% ed il 4% nei soggetti viventi in comunità, e il 12% tra i pazienti ricoverati in reparti ospedalieri, ed il 16% tra i pazienti geriatrici residenti in istituti di lungodegenza [9]. La depressione in età senile è associata a un aumento del rischio di malattie cerebrovascolari e, con maggiore probabilità rispetto alla depressione che insorge nei giovani, è associata a importanti disturbi della sfera cognitiva come si discuterà più oltre.
La depressione causa anche in questa fascia d'età una compromissione funzionale significativa sul piano fisico, familiare, sociale ed un'alterazione della percezione della propria salute; è associata più frequentemente a dolore fisico e costringe i pazienti più spesso a restare a letto a causa del malessere rispetto a malattie come l'ipertensione, il diabete, l'artrite e le pneumopatie croniche che pure sono frequenti in questa epoca della vita. Trattando in modo efficace i sintomi sia psichici si fisici della depressione si può ottenere la remissione in numero maggiore di pazienti con conseguente riduzione del tasso di utilizzo delle strutture del sistema sanitario[10].
In uno studio condotto su pazienti di un ambulatorio di medicina generale, i soggetti con depressione del tono dell'umore e anedonia delle durata di 2 settimane, ma senza un numero sufficiente di sintomi addizionali per soddisfare tutti i criteri della depressione maggiore, presentavano ancora una compromissione 7,7 volte maggiore del funzionamento sociale, familiare e lavorativo rispetto ai pazienti senza alcun sintomo depressivo [11]. Tale costo è equivalente a quello della malattia cardiaca coronarica, una patologia che ha una minore prevalenza e ridotte possibilità di trattamento immediato rispetto alla depressione. I costi dovuti alla morbilità dei disturbi depressivi sono da imputare al prezzo dei farmaci antidepressivi, all'aumento del tasso degli incidenti, all'abuso di sostanze, allo sviluppo di affezioni somatiche e all'aumentato accesso ai servizi ospedalieri e ai trattamenti effettuati al di fuori del regime di ricovero. Quando colpisce anziani ancora in attività lavorativa, a tali costi si aggiungono quelli legati alla perdita delle giornate lavorative [12]. Trattando in modo efficace i sintomi sia psichici si fisici della depressione si può ottenere la remissione in numero maggiore di pazienti con conseguente riduzione del tasso di utilizzo delle strutture del sistema sanitario.
Negli anziani con un Episodio Depressivo Maggiore, i disturbi della memoria possono rappresentare la lamentela principale e possono essere erroneamente interpretati come segni iniziali di demenza ("pseudodemenza"). Quando l'Episodio Depressivo Maggiore viene trattato con successo, i disturbi della memoria spesso scompaiono completamente. Comunque, in alcuni individui, particolarmente nelle persone anziane, l'Episodio Depressivo Maggiore può rappresentare la manifestazione iniziale di una demenza irreversibile[5]. Infatti uno dei maggiori problemi diagnostici in psichiatria è differenziare, nell'anziano, la depressione maggiore dalle forme moderate di malattia di Alzheimer. Nella differenziazione in questione i sintomi clinici mascherano considerevolmente la diagnosi e spesso solo il follow-up consente la discriminazione tra le due. Nella depressione maggiore possono quindi essere presenti deficit in vari domini cognitivi. D'altro canto i sintomi della Depressione Maggiore quali umore depresso, apatia, ritiro sociale, perdita d'interessi ricorrono pure in pazienti con Alzheimer da lieve a moderato. L'apatia per es., è stata rilevata nel 37% dei pazienti con Alzheimer così come nel 32% dei pazienti depressi non dementi. Una corretta e precoce diagnosi sia di depressione maggiore che di malattia di Alzheimer è cruciale per realizzare una terapia specifica e garantire una prognosi migliore [6].

Alcuni individui enfatizzano lamentele somatiche (per es., algie e dolori) piuttosto che riferire sentimenti di tristezza come del resto è stato riscontrato in uno studio apparso sul Journal of Affective Disorders incentrato sulle manifestazioni somatiche come fattori predittivi di depressione maggiore in lavoratori adulti giapponesi. Lo studio in questione ha valutato la presenza dei sintomi somatici cosiddetti maggiori in 1027 lavoratori giapponesi (dell'età media di 35 anni) non affetti da disturbo depressivo maggiore, dopo un anno di esame. All'inizio della valutazione i soggetti non erano affetti da depressione maggiore in accordo al questionario semistrutturato del DSM-IV.
I risultati mostrano che la prevalenza della depressione maggiore alla fine dell'anno di valutazione era del 2,5%. Per quattro sintomi somatici quali stanchezza, dolore lombare, vertigini(o capogiri) e nausea, la prevalenza della depressione maggiore era più alta in coloro che lamentavano ciascuno dei sintomi somatici di fondo rispetto a coloro che non li avevano.
In aggiunta, l'analisi dei dati ha indicato che il dolore lombare e le vertigini di fondo erano fattori di rischio indipendenti di depressione maggiore al termine dell'anno. Inoltre i sintomi più comuni erano la faticabilità seguita da cefalea, dolore lombare e costipazione, evidenziando in conclusione, che i sintomi somatici possono essere indicatori predittivi di depressione maggiore.
Lo studio enfatizza la possibilità che le manifestazioni somatiche di depressione maggiore siano un fenomeno culturalmente ristretto che risulterebbe applicabile solo ai lavoratori giapponesi. Tuttavia come è stato dimostrato da uno studio internazionale, il 69% (intervallo 45-95%) dei pazienti afferenti agli ambulatori di medicina di base, riferiva al medico solo sintomi fisici dolorosi [14]. La mancata considerazione dei sintomi fisici può complicare sia la diagnosi sia il trattamento della depressione ed inoltre la prognosi della patologia risulta essere migliore se i sintomi fisici vengono riconosciuti e controllati [14; 15]. In quest'ambito risulta essere di fondamentale importanza il ruolo del medico curante che può aiutare a fare emergere, in sede di colloquio, sintomi fisici del paziente affetto da Disturbo Depressivo Maggiore.
Un aspetto da non trascurare è rappresentato dalla percezione della solitudine in età anziana. Nello studio Is Depression in Old Age Fatal Only When People Feel Lonely, Stek et Al. valutano l'impatto della depressione e della percezione del senso di solitudine sulla mortalità. Lo studio è stato condotto su di una popolazione di anziani dell'età di 85 anni in media, applicando i criteri della Geriatric Depression Scale e della Lonelinnes Scale a tutti i 476 partecipanti con un Mini-Mental State Examination di 18 punti o più. La depressione era presente nel 23% del campione ed associata ad istituzionalizzazione e percezione di solitudine ed, in relazione allo stato civile, soprattutto alla condizione di vedovanza. Quando la depressione e la percezione della solitudine sono state studiate durante il follow-up, né la depressione, né la percezione della solitudine hanno avuto un significativo impatto sulla mortalità. Comunque chi presentava sia la depressione sia il senso di solitudine, presentava un rischio 2,1 volte maggiore di mortalità. I dati suggeriscono che l'incremento del rischio di mortalità attribuibile alla depressione in presenza di un senso di solitudine, possa derivare da una mancanza di motivazione.
Ci sono forti indicazioni che la depressione nell'età anziana incrementi il rischio di morte negli adulti, soprattutto da cause innaturali e da patologie cardiovascolari. Nell'età avanzata alcuni studi basati sulla popolazione anziana hanno trovato questa relazione, ma non altri. Ci sono buone ragioni per sospettare che la relazione tra la mortalità e la depressione cambi nell'età anziana. Primo, poiché l'età più anziana rappresenta una selezione ai fini della sopravvivenza, la depressione può avere differenti caratteristiche in rapporto alle forme più giovanili. Secondo, in presenza di molte patologie coesistenti, la depressione può non inficiare sul rischio di mortalità in età geriatrica. Terzo, la depressione in età anziana sembrerebbe fortemente associata alla percezione della solitudine, ma gli effetti della solitudine sulla mortalità sono ancora sconosciuti.
La percezione di un senso di solitudine non avrebbe effetti sulla mortalità, sebbene la depressione si associ alla presenza di un senso di solitudine. In assenza di un percepito senso di solitudine non ci sono significativi effetti della depressione sul rischio di mortalità. La presenza di solitudine comunque, in comorbidità con la depressione, contribuisce fortemente ad incrementare il rischio di morte. In ultima analisi, la depressione è associata ad un maggior rischio di morte solo quando, nell'età geriatrica, si percepisce detto senso di solitudine. Aggiungiamo che la solitudine è stata studiata come un sentimento percepito indipendente dal proprio stato demografico come ad es., l'istituzionalizzazione.
È possibile che la natura della depressione con e senza sentimenti di solitudine sia differente. Si potrebbe ipotizzare che la depressione con sentimenti di solitudine possa derivare da una mancanza di motivazione. Questo potrebbe avere serie conseguenze, inclusi l'isolamento sociale, la riduzione della cura di sé, il decremento della propria mobilità, le restrizioni dietetiche, la riduzione della compliance farmacologia, tutti possibili fattori determinanti una morte precoce [16].
La depressione dell'anziano è spesso in comorbilità con Disturbi d'Ansia, soprattutto il Disturbo d'Ansia Generalizzato e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, che possono contribuire a produrre quadri sindromici polimorfi e cronicizzare il decorso della sindrome [5]. Nello studio Clinical correlates of anxious depression among elderly patients with depression, vengono investigate le correlazioni cliniche della comorbidità del disturbo d'ansia e depressione in un campione di pazienti anziani con depressione maggiore studiando 352 soggetti dai 59 anni in su con depressione maggiore, dei quali 148 incontravano i criteri per Disturbo d'Ansia Generalizzato. I partecipanti hanno completato un questionario autosomministrato per la valutazione delle performance nelle attività quotidiane, per la valutazione dei supporti sociali, per la valutazione dell'ideazione suicidarla, soddisfazioni di vita ed eventi di vita stressanti. La valutazione cognitiva è stata effettuata tramite l'MMSE.
La prevalenza dell'ansia nel campione di pazienti affetti da depressione unipolare è stata del 42%. I pazienti con depressione ansiosa erano significativamente più giovani e avevano una maggiore ideazione suicidaria, un maggiore danneggiamento nei supporti sociali e una maggiore severità dei sintomi depressivi rispetto a quelli con depressione non ansiosa [17]. Diversamente dallo studio di Beekman et Al. [18] è stato osservato che le storie familiari di disturbi mentali, trattamenti psichiatrici e abuso di alcool non erano collegati alla depressione ansiosa. Le funzioni cognitive e fisiche non erano significativamente predittive di depressione nella discriminazione/determinazione tra la depressione ansiosa e non ansiosa.
Flint e Rifat (2000) [19] hanno trovato che il supporto psicosociale non è in relazione alla severità della sintomatologia ansiosa. Inoltre i soggetti con depressione ansiosa hanno una maggiore presenza di pensieri di morte o suicidio, desiderio di morte o avevano una storia di tentati suicidi ed un più alto CES-D Score.
La depressione ansiosa può rappresentare una più severa forma di depressione che richiede una più attenta esplorazione dei sintomi ansiosi ed una gestione più accurata del paziente.
In conclusione, nei pazienti anziani con depressione ansiosa, dovrebbero essere valutati il supporto psicosociale e l'ideazione suicidaria. Dovrebbe pertanto essere investigata l'eventualità che il miglioramento del supporto sociale possa portare alla riduzione della depressione ansiosa [17].
L'insieme di tutti i fattori descritti concorrerebbe quindi al determinismo di quella "atipicità" sintomatologica considerata propria della depressione del senium.

I sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore si sviluppano generalmente nel corso di giorni o settimane. Un periodo prodromico, che può includere sintomi di ansia e sintomi depressivi lievi, può protrarsi da settimane a mesi prima dell'esordio dell'Episodio Depressivo Maggiore completo.
Anche la durata dell'Episodio Depressivo Maggiore è variabile. Un episodio non trattato tipicamente dura 4 mesi o più, indipendentemente dall'età di esordio. Nella maggior parte dei casi, vi è una remissione completa dei sintomi e il funzionamento ritorna ai livelli premorbosi. In una proporzione significativa di casi (forse il 20-30%), possono persistere per mesi o anni alcuni sintomi depressivi insufficienti per soddisfare pienamente i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore e possono essere associati con menomazione o disagio di qualche tipo. La remissione parziale dopo un Episodio Depressivo Maggiore sembra essere predittiva di un andamento analogo dopo gli episodi successivi. In alcuni individui (5-10%) continuano a risultare soddisfatti per 2 o più anni i criteri completi per l'Episodio Depressivo Maggiore [5].
Sul piano eziopatogenetico appare interessante considerare i così detti Life Events, eventi di stress emotivi, la cui comparsa può influenzare l'esordio ed il decorso di qualsiasi malattia, inficiando la capacità di reazione dell'organismo. Tali eventi, particolarmente se legati ad esperienze di perdita, possono incidere profondamente sull'equilibrio psicofisico del soggetto anziano. La ricerca ha evidenziato alcune aree che potremmo definire nevralgiche e all'interno delle quali si collocano i disagi del paziente anziano [20]. Esse sono, oltre a quelle relative alle malattie somatiche [21;22], la perdita del supporto sociale [23],il cambio di residenza [24] ,il pensionamento [25; 26] la perdita di una persona cara [27]. Naturalmente, anche nell'ambito delle aree principalmente coinvolte, l'intervento dei fattori personali e le variabili individuali possono modificare in parte o del tutto le modalità di impatto dell'evento stesso, nonché le caratteristiche della reazione generale del soggetto che lo vive.
La fase del ciclo vitale rappresentata dall'invecchiamento pone al soggetto, come si è già sottolineato, problemi riguardanti il sistema "individuo" (decadimento delle abilità, faticabilità, difficoltà lavorative, maggiore frequenza di malattie), e problemi riguardanti il sistema "famiglia", essendo questa una fase della vita familiare molto delicata. Ora, il sesso maschile sembrerebbe essere più vulnerabile nel c.d. sistema "individuo", mentre nel sesso femminile, sempre in anziana età, i disagi maggiori si riscontrano nel sistema" famiglia". Così, una perdita del ruolo di lavoratore abile ed efficiente, in genere principale fonte di reddito familiare, avrebbe un impatto più forte sull'equilibrio psicologico dei maschi, mentre gli eventi che colpiscono il mondo affettivo della donna, i sentimenti ed i legami con i quali tende più ad identificarsi, sembrano influenza la più di altre situazioni stressanti. Quanto appena riportato sembrerebbe avere maggiore credito tra i soggetti anziani, appartenenti a generazioni caratterizzate da divisioni dei ruoli tra maschi e femmine più rigide di quelle attuali. In ogni caso è probabile che, qualunque sia la reazione emotiva ad un evento, questi fatti intervengano in modo determinante sull'equilibrio psico-fisico dell'individuo, specie se anziano, e possano concorrere nel determinare una situazione di sofferenza psicologica. In questo campo una delle aree di ricerca più complesse sul piano sia teorico che pratico-epidemiologico, ed allo stesso tempo più promettenti, riguarda il tentativo di creare gruppi di fattori di rischio, analizzando il loro impatto sulla patologia psichiatrica. L'esperienza e la sensibilità clinica suggeriscono la presenza di condizioni che non sempre possono essere spiegate in maniera causale e univoca..
La depressione è certamente una delle patologie psichiatriche più diffuse con implicazioni notevoli sul piano della vita personale, familiare ed economica dell'individuo e con conseguenze sociali notevolissime. Tenuto conto della sua natura tendenzialmente ricorrente quando non cronica, l'impatto della depressione va ben oltre la sofferenza implicita connessa ai suoi aspetti sintomatologici, investendo globalmente l'intera qualità di vita dell'individuo, inclusa la capacità di mantenere un adeguato "funzionamento" sociale, creare e mantenere buone relazioni interpersonali, di provvedere al mantenimento proprio e della famiglia col proprio lavoro. La depressione così detta "unipolare" viene ritenuta causa di almeno l'11% del numero totale di anni vissuti in disabilità, collocandosi di fatto, subito dopo le patologie cardiovascolari, come la seconda causa di disabilità al mondo; a ciò è da aggiungersi un altro 3% attribuibile al disturbo bipolare [28]. Non meraviglia, dunque, come la depressione sia tra le patologie psichiatriche più studiate per quanto riguarda le implicazioni sulla Qol (Quality of Life), sia attraverso strumenti di valutazione generali, aspecifici, che attraverso lo sviluppo di strumenti di valutazione specificamente sviluppati allo scopo.
Evidenze dimostrano come la depressione sia in grado, come e talora più di altre patologie croniche somatiche (es. cardiopatie, ipertensione, diabete, artropatie), di interferire negativamente sui vari aspetti della Qol di un individuo [28; 29]. Il peggioramento della Qualità di vita nelle persone affette da depressione si è rivelato proporzionale, com'era logico attendersi, alla gravità della sintomatologia depressiva [30; 31] [32;33]. La presenza di una comorbidità depressiva (sia in termini subsindromici che sindromici) peggiora in maniera decisiva la Qol di pazienti affetti da patologie somatiche [34; 35] come era logico attendersi, tale effetto peggiorativo appare chiaro anche quando la depressione è in comorbidità con altre patologie psichiatriche.
La valutazione della Qualità di vita (QOL) si va sempre più caratterizzando come aspetto fondamentale sia dello status globale che degli esiti degli interventi [36; 37]. Lo scopo della valutazione della QOL è quello di quantificare l'impatto sia della condizione clinica che dell'eventuale trattamento sui più vari aspetti della vita del paziente andando oltre gli indicatori (sintomatologia, livelli di disabilità …) usualmente utilizzati.
La valutazione della Qol in psichiatria è a tutt'oggi argomento complesso sia dal punto di vista metodologico che teorico. Lo stesso costrutto della Qol rimanderebbe a tradizioni scientifiche diverse, essendo caratterizzato da incertezze definitorie. Tuttavia, nonostante la mancanza di un univoco accordo sulla stessa definizione di QOL, sembra emergere dalla letteratura una discreta convergenza di opinioni sulla distinzione fra la dimensione oggettiva della QOL, ovvero la disponibilità di risorse almeno teoricamente utili al miglioramento della vita dell'individuo, e la dimensione soggettiva, cioè la valutazione eminentemente personale che il singolo soggetto fornisce della sua condizione di vita [38].
È sulla QOL soggettiva che si è maggiormente concentrata la ricerca degli ultimi anni, attraverso lo sviluppo di strumenti di valutazione specifici sebbene molto diversi e difficilmente comparabili. La Qol è stata studiata in relazione ai più diversi disturbi mentali, ma la depressione ne costituisce uno degli ambiti sicuramente più studiati [39].
La dimensione soggettiva, come dicevamo, assume nella valutazione della QOL un ruolo assolutamente centrale. D'altra parte, costituisce il parametro valutativo che maggiormente tiene conto del ruolo della persona in una medicina sempre più tesa al "recupero" di una dimensione più umanistica e di un approccio alla valutazione "customer oriented". La Qol soggettiva è stata talora considerata corrispondente alla cosiddetta soddisfazione di vita (Life satisfaction), talaltra al benessere soggettivo (subjective well-being). Nel concetto di QOL soggettiva sarebbe inclusa anche una importante componente cognitiva, essendo coinvolta la necessaria relazione esistente fra le condizioni di vita oggettive e la valutazione soggettiva delle stesse da parte del soggetto interessato [40]. In effetti, considerando la dimensione cognitiva con le sue tipiche "distorsioni", classicamente descritte dalla scuola di Beck [41; 42], e quella affettiva della depressione, con particolare riferimento alla componente anedonica, appare più che comprensibile la correlazione spesso notevole della sintomatologia depressiva e della Qol, indipendentemente dalle categorie diagnostiche considerate. In effetti appare abbastanza comprensibile che una persona depressa tenda a valutare negativamente le varie dimensioni in cui si declina la sua esistenza, dimostrando insoddisfazione ed una sostanziale incapacità di goderne gli eventuali aspetti positivi e piacevoli.
Ai fini della valutazione della QOL possono essere infine indagate le diverse dimensioni del quotidiano esistenziale, utilizzando ad es. gli item della Beck Depression Inventory (BDI)

• Energia e faticabilità


• Dolore e disagio


• Sintomi fisici


• Sonno e riposo


• Sensazioni positive


• Sensazioni negative


• Cognizioni


• Autostima


• Immagine corporea


• Indipendenza


• Mobilità


• Attività


• Cure mediche


• Capacità lavorativa


• Relazioni sociali


• Sesso


• Supporto sociale


• Ambiente


• Sicurezza fisica


• Ambiente casalingo


• Risorse finanziarie


• Cure sociali


• Cure sanitarie


• Informazione


• Creatività


• Spiritualità [43]

Passare al vaglio la Qol di un paziente consente anche una più completa analisi delle dinamiche che sottendono la spinta al suicidio. Quest'ultimo è un evidente problema sociale che complica il decorso dei disturbi dell'umore più frequentemente di altre condizioni morbose. Le motivazioni per il suicidio possono includere un desiderio di rinunciare a fronteggiare ostacoli percepiti come insormontabili o un desiderio intenso di porre fine ad uno stato emotivo estremamente doloroso che viene percepito dal soggetto come interminabile. Il rischio di commettere suicidio durante la vita per i pazienti affetti da disturbi dell'umore è del 10-15% circa ed il rischio di tentato suicidio è 41 volte maggiore nei pazienti depressi rispetto a quelli con altre diagnosi [44]. È noto che le donne tentano il suicidio con maggiore frequenza rispetto agli uomini, ma questi ultimi hanno una maggiore probabilità di condurre a termini il proprio tentativo anticonservativo. In uno studio tuttavia, l'eccesso di rischio di portare a termine il suicidio nella popolazione maschile è stato interamente attribuito alla più elevata prevalenza dell'uso di sostanze dell' abuso tra gli uomini e a una maggiore probabilità che le donne sentano la responsabilità nei confronti delle figure da loro dipendenti (per es., bambini) di età inferiore ai 18 anni.
Nonostante molti medici siano concordi sui fattori associati a un aumento del rischio di suicidio, i tentativi compiuti per stabilire formalmente i fattori predittivi del suicidio sono stati deludenti. Ciò non sorprende; il suicidio è un evento così raro che bisognerebbe seguire prospetticamente un numero troppo elevato di pazienti per dimostrare la predittività di una costellazione di possibili fattori di rischio. Inoltre, non è ancora stato stabilito quanto a lungo debba essere seguito nel tempo un paziente depresso prima di poter escludere con certezza l'eventualità di un suicidio. Può esservi un'associazione statisticamente significativa tra il suicidio e quelli che tradizionalmente vengono considerati fattori di rischio, quali età avanzata, recenti perdite, sesso maschile, depressione bipolare, psicosi, contemporanea assunzione di sostanze dell'abuso, storia di tentato suicidio (soprattutto se avvenuto in circostanze pericolose) e storia di suicidio in famiglia, ma tale associazione non è sempre utile per predire il suicidio nel singolo paziente.
Nonostante si stata dimostrata l'impossibilità per gli psichiatri di prevedere (e prevenire) il suicidio in modo sistematico, i pazienti, i loro familiari e i tribunali si aspettano che siano in grado di farlo. Nella valutazione del rischio immediato di suicidio, possono essere presi in considerazione fattori demografici (sesso maschile, recente perdita di una persona cara, celibato o nubilato, età avanzata), sintomi (depressione grave, ansia, disperazione, psicosi soprattutto con allucinazioni di comando), storia (pregressi tentativi di suicidio, soprattutto se ripetuti e inequivocabili, storia di suicidio in famiglia, abuso di sostanze), ideazione suicida (pianificazione del suicidio, disponibilità dei mezzi per compiere il suicidio, assenza di fattori che potrebbero trattenere il pz dal mettere in atto il proprio intento suicida, "prova generale" del piano suicida). Tuttavia, questi fattori al massimo suggeriscono un aumento del rischio immediato. Inoltre, non è noto se un singolo fattore di rischio sia più importante di un altro fattore o come i vari fattori di rischio possano interagire tra loro. Allo stato attuale delle circostanze è pressoché impossibile per chiunque predire con esattezza il rischio a lungo termine di compiere un suicidio [45].

I presidi terapeutici impiegati nel trattamento della depressione sono di ordine farmacologico, e di ordine non farmacologico [45].

La psicoterapia, da sola o in combinazione con la terapia farmacologica, è al momento attuale considerata uno dei possibili trattamenti per la depressione.
L'analisi dei dati disponibili in letteratura evidenzia una sostanziale equivalenza di efficacia per le psicoterapie (in particolare ad indirizzo interpersonale e cognitivo-comportamentale) e la terapia farmacologica standard nel trattamento acuto e un certo vantaggio per le psicoterapie nel trattamento a lungo termine (di continuazione e di mantenimento) della depressione maggiore. Non si è invece evidenziato in modo univoco un vantaggio nell'utilizzo di terapie combinate, molto spesso utilizzate nella pratica clinica; numerosi dati, tuttavia, si stanno raccogliendo a favore di un trattamento sequenziale con farmacoterapia in acuto e psicoterapia nella fase di continuazione che sembrerebbe ottimizzare i risultati di entrambi i trattamenti.
All'interno dello spettro di interventi riconosciuti è quindi necessario come primo passo compiere una scelta; scelta che secondo le indicazioni degli autori delle Guidelines dovrebbe essere guidata dall'inclinazione del paziente e dalla valutazione da parte dello specialista delle peculiari caratteristiche personali e cliniche.
Le psicoterapie possano essere trattamenti indicati in ogni fase della terapia del disturbo depressivo: dalla fase acuta con l'obiettivo della remissione sintomatologica, alla fase di continuazione di prevenzione della ricaduta, alla fase di mantenimento per la prevenzione della recidiva. In particolare, per quanto riguarda la fase acuta la psicoterapia viene presentata quale opzione di prima linea, al pari del trattamento farmacologico, nelle forme depressive lievi e moderate, mentre l'indicazione rimane primariamente per le terapie farmacologiche, o eventualmente per una terapia combinata, nelle forme depressive gravi. Inoltre, le psicoterapie vengono considerate come specificamente indicate, da sole o in associazione con la terapia farmacologica, nei casi di comorbidità con un disturbo di personalità, oppure con il disturbo distimico, ed in presenza di gravi eventi di vita, in particolare i lutti, che abbiano precipitato l'esordio dell'episodio depressivo.
Gli estensori delle guidelines sottolineano come le indicazioni da loro fornite vadano intese come indicazioni di riferimento che possono o meno essere seguite nella pratica clinica in riferimento alla situazione di ogni singolo paziente e alla sensibilità del terapeuta.
Sulla possibilità di impiegare la psicoterapia interpersonale per il trattamento di pazienti anziani depressi si è già precedentemente evidenziata la pubblicazione di manuali e lavori che specificamente presentano l'adattamento delle tecniche al paziente anziano [47]. In uno studio [48] ,180 pazienti, di età = 60 anni, con depressione maggiore unipolare ricorrente sono stati trattati con una terapia combinata con nortriptilina e psicoterapia interpersonale e la percentuale di risposta al trattamento in acuto è risultata di oltre l'80%. Le aree apparse come maggiormente problematiche riguardavano anche situazioni più tipicamente collegate con l'età avanzata (cambiamento di ruolo, lutto), confermando che la psicoterapia interpersonale può agevolmente ed utilmente essere adattata al paziente anziano. Per quanto riguarda, invece, l'applicazione della terapia cognitivo-comportamentale al paziente depresso anziano, alcune tecniche particolarmente indicate sono risultate quelle focalizzate in modo specifico sulle preoccupazioni riconosciute come attuali quali lo skill training, l'assegnamento di compiti tra una seduta e l'altra e l'automonitoraggio dei miglioramenti [49].
Un fattore che può influenzare l'esito della psicoterapia del paziente depresso è quello della presenza di un disturbo di personalità . La presenza di una patologia di Asse II (DSM-III-R) implicherebbe, in modo direttamente proporzionale, un tempo più lungo per il trattamento e potrebbe essere comunque correlato ad un maggiore rischio di insuccesso per il trattamento. Si può fare riferimento alla recente pubblicazione di dati preliminari circa l'utilizzo di specifiche tecniche di tipo cognitivo nel trattamento in acuto del paziente depresso grave ospedalizzato (Stuart S. e Coll. [50], per il quale è sempre stata considerata indicazione primaria l'intervento farmacologico.
Va comunque rilevata a questo proposito la difficoltà di effettuare una attenta valutazione critica dei risultati e delle indicazioni relative al trattamento psicoterapico di quadri depressivi di gravità elevata. Risulta, infatti, non così immediato evincere dagli studi in questione, relativi al trattamento di tipo cognitivo o interpersonale, in che cosa consiste la gestione esclusivamente psicoterapica di un quadro clinico così importante e potenzialmente suscettibile di rilevanti complicazioni. Il paziente depresso grave presenta infatti una serie di problemi che è difficile immaginare possano essere affrontati con modalità esclusivamente psicoterapiche. Restano da definire diversi aspetti relativi alla strutturazione dell'intervento: con quale frequenza effettuare le sedute, di quale durata debbano essere, su quali temi debbano essere focalizzate e in quale contesto possa avvenire una psicoterapia, senza intervento farmacologico, per il paziente depresso grave. Inoltre, affrontando con un intervento esclusivamente psicoterapico il paziente, si pone il problema di come trattare fenomeni quali l'agitazione o l'inibizione psicomotoria, l'insonnia, l'ansia, il rifiuto dell'alimentazione, i propositi suicidiari, il mutismo ostinato. Di come, infine, strutturare la gestione del paziente gravato da questa condizione psicopatologica, nell'intervallo fra una seduta e l'altra, seduta peraltro in cui lo scambio comunicativo è ragionevole sia ridotto al minimo o del tutto assente.
Nel trattamento a lungo termine le psicoterapie sono risultate lievemente più efficaci della terapia farmacologica, dato forse meno sorprendente in relazione alla classica considerazione di una peculiare efficacia dei trattamenti psicoterapici non tanto sulla sintomatologia quanto sulle modalità di funzionamento di base del soggetto[47].

 
 
 
 

Prima di procedere ad una disamina degli indirizzi psicoterapeutici più impiegati clinicamente nel trattamento della Depressione Maggiore, è utile effettuare alcune puntualizzazioni sulla psicobiologia della senescenza.
È bene ricordare che ogni intervento psicoterapeutico non può prescindere da una sostanziale integrità psichica del paziente. Da ciò discende la necessità di effettuare, anche con pazienti anziani, in prima battuta un accurato lavoro di tipo diagnostico, sia clinico, sia differenziale, volto non solo a mettere in evidenza aspetti fisiologici ed eventuali aspetti patologici, ma soprattutto a discriminare gli uni dagli altri. Questo è un obiettivo quanto mai difficile da raggiungere nei casi iniziali basti ricordare la difficile distinzione tra depressione grave e demenza primaria, nonché la necessità di una valutazione attenta di quadri confusionali[51]. La psicoterapia per l'anziano dovrebbe essere, secondo alcuni autori più breve e focalizzata e limitata ad alcuni obiettivi. In particolare, non dovrebbe essere finalizzata alla riorganizzazione dello stile di vita, ma:
— al sollievo dei sintomi;
— alla ricerca di un migliore adattamento, attraverso la riscoperta di vari tipi di attività e interessi;
— al mantenimento del maggior livello possibile di autonomia;
— all'acquisizione della capacità di parlare di sé;
— al superamento dei sentimenti di insicurezza e di inutilità;
— a un incremento dell'autostima;
— al miglioramento dell'efficienza mentale;
— al mantenimento o al ristabilirsi di relazioni sociali gratificanti.
Gli obiettivi, dunque, non dovrebbero essere quelli di ottenere radicali cambiamenti di tipo strutturale bensì quelli di rendere più tollerabili e gestibili situazioni di disagio personale o situazionale.
Di conseguenza, nei confronti dei pazienti anziani hanno avuto fino a oggi maggiore impiego la terapia cognitiva e quella comportamentale, seguite dalla psicoterapia di gruppo.
I dati della letteratura in proposito informano che:
— La psicoterapia comportamentale viene impiegata con successo soprattutto nel caso di disturbi del sonno, utilizzando le tecniche di rilassamento e di biofeedback. Il rilassamento muscolare progressivo prevede un rilassamento attivo e autoindotto dei muscoli di tutto il corpo [52]. Nei casi in cui è più evidente il deterioramento della personalità, la token economy, viene impiegata nel tentativo di recuperare e/o potenziare abilità connesse ad attività quotidiane, come usare il telefono, fare la spesa, lavarsi e ad abilità sociali, quali sostenere una conversazione, comunicare le proprie emozioni, fare e ricevere complimenti, ecc [53]. La tecnica del biofeedback è impiegata in maniera efficace nel controllo degli sfinteri, per contrastare l'incontinenza.
- La terapia cognitiva, associata a quella comportamentale, sortisce effetti positivi nei disturbi d'ansia, in particolare in quelli fobici. Ai pazienti viene spiegato che la loro risposta a un particolare stimolo o evento (l'ansia) è in larga misura determinata da errati convincimenti sottostanti. Il trattamento prevede l'identificazione delle convinzioni irrazionali, il riconoscimento dei modelli disfunzionali conseguentemente messi in atto, il confronto di tali convinzioni con la realtà e la sostituzione di tali convinzioni con altre che suscitino emozioni più tollerabili.
Ma è soprattutto il campo delle depressioni quello che richiede il massimo ricorso all'impiego di tecniche combinate. A questo livello, la terapia cognitiva viene impiegata con successo come strumento che cerca di insegnare al paziente nuove strategie di coping e di problem solving tali da incrementare la fiducia in se stesso e il senso di padronanza delle situazioni, che la perdita progressiva di abilità e competenze ha messo in discussione. Inoltre, di particolare utilità per il paziente depresso si rivela l'intervento sulle distorsioni cognitive.
Attraverso le tecniche comportamentali e cognitiviste quasi sempre tra di loro combinate, il paziente impara progressivamente a modificare i propri pattern comportamentali e di pensiero [54].
La componente comportamentale dell'intervento si basa sulla correlazione che si stabilisce tra frequenza delle attività piacevoli e umore elevato. Di conseguenza, vengono integrate nella terapia vere e proprie prescrizioni comportamentali per aumentare gli eventi piacevoli, il tempo da dedicare a se stessi e persino esercizi di rilassamento [55].
Il modello comportamentale vede la depressione come la conseguenza di un'insufficienza di rinforzi sociali e/o di autorinforzi, che può derivare, oltre che da deficit nell'esecuzione dei compiti nella vita quotidiana, anche dal fatto che molti compiti vengono sottratti all'anziano dall'ambiente in cui vive. Il training delle attività quotidiane è pertanto volto a migliorare la performance comportamentale attraverso l'introduzione di obiettivi di difficoltà crescente, sotto forma di compiti che il paziente è tenuto a eseguire al proprio domicilio [54]. Tutti gli obiettivi devono essere chiaramente definiti, concordati e in qualche modo resi misurabili o attraverso valori numerici convenzionali o attraverso criteri soggettivi di soddisfazione.
—Le terapie di gruppo trovano la propria indicazione per gli anziani con disturbi dell'umore lieve o lieve-moderato, per i quali è necessaria la stimolazione e la rivitalizzazione dei legami sociali.
I più recenti approcci di gruppo, si pongono come obiettivi comuni la risocializzazione, la riduzione dell'isolamento e della regressione, lo scambio di strategie di problem solving e lo sviluppo di una maggiore autosufficienza [52].
Il gruppo offre all'anziano il vantaggio di potersi confrontare con persone della sua età, condividendone ansie e disagio, e di favorire la socializzazione, facendo fronte all'emarginazione e al senso di solitudine che molto spesso caratterizza la terza età [52; 56].
Una forma particolare di psicoterapia impiegata nel trattamento della depressione è quella interpersonale: si tratta di una terapia limitata nel tempo, che mira a ristabilire nell'anziano, attraverso tecniche di tipo cognitivo, le competenze relazionali che l'invecchiamento può compromettere in parte o in toto. Il presupposto teorico individua infatti uno stretto legame tra ricchezza di legami sociali gratificanti e benessere emozionale in età avanzata [57].
Il presunto appiattimento dell'affettività e il ritiro emotivo dell'anziano, inoltre, sembravano impedire la possibilità di impegno e di coinvolgimento affettivo nella relazione terapeutica.
Oggi, con il radicale mutamento delle condizioni in cui vivono le persone anche in età avanzata, si è rivalutata notevolmente la possibilità di compiere una psicoterapia del profondo con un anziano.
La analisi sugli effetti della psicoterapia dimostra, ad esempio, l'efficacia della psicoterapia del profondo con il paziente anziano depresso [58].
— In generale, i terapeuti che si sono cimentati in questa forma di intervento concordano sul principio che un siffatto paziente, purché in condizioni di efficienza psichica, è in grado di svolgere un ottimo lavoro terapeutico: alcune caratteristiche, tra cui la maggiore tendenza alla riflessione, all'introspezione, il ricco bagaglio di esperienze di vita di cui è portatore, la vastità del materiale su cui si può lavorare sembrano addirittura facilitarlo [58].È stato inoltre sottolineato come la relazione terapeutica possa esercitare un'influenza rivitalizzante sull'anziano in cui vanno diminuendo attività e legami [59].
—La richiesta di intervento terapeutico viene per lo più inoltrata da familiari o conoscenti, piuttosto che dal soggetto anziano, in quanto questi è maggiormente portato a valutare e sottolineare la sintomatologia fisica [58; 60]. Spesso infatti il corpo viene utilizzato dall'anziano come veicolo di richieste di attenzione e cure e come mezzo privilegiato di comunicazione [61]. Particolari controindicazioni alla psicoterapia del profondo in questa fase della vita: particolarmente importanti risultano essere una difficoltà di mentalizzazione e di rappresentazione, oltre una struttura di personalità psicotica o deteriorata da un processo organico.
Per converso, le indicazioni vengono ravvisate nella capacità di insight, nel precedente livello di adattamento all'ambiente, nella motivazione alla terapia e nell'assenza di un deterioramento psicotico od organico [61].
Gli psicoterapeuti che si occupano di anziani concordano nel raccomandare una bassa frequenza degli incontri, poiché, come i ritmi biologici, anche quelli psicologici rallentano con l'avanzare dell'età [56]
Lo sconforto che motiva la richiesta di psicoterapia è sovente la conseguenza di una perdita molto dolorosa, quale quella di una persona amata, ma anche di un'occupazione, della salute, di particolari capacità, il cui venir meno non è stato elaborato dal soggetto.
In alcuni casi, la perdita viene percepita dall'anziano come catastrofica, in quanto essa ha riattivato non solo perdite precedenti, ma una perdita antica non sufficientemente elaborata. È possibile che il vissuto catastrofico, legato a un lutto recente, derivi dal fatto che esso comporta la presa di coscienza della propria morte.
La psicoterapia deve pertanto prevedere un momento ricostruttivo, in cui l'anziano possa riprogettare la propria esistenza, alla luce e tenendo conto delle perdite subìte, riscoprendo vecchi e nuovi interessi e attività a cui dedicarsi. Il terapeuta potrà accompagnare il paziente nel cammino angoscioso e doloroso dell'elaborazione del lutto [62].
Questo discorso è valido anche nel caso in cui il lutto non riguardi la scomparsa di persone amate, bensì di abilità e di attività.
Un nodo conflittuale particolarmente sollecitato dall'invecchiamento è quello relativo alla dipendenza. Le progressive perdite di abilità pongono anche l'anziano autosufficiente nella necessità di dover dipendere in parte da altre persone. L'angoscia della dipendenza può portarlo a rifiutare ogni forma di aiuto e ad irrigidirsi in un atteggiamento di ostinata chiusura. All'altro estremo, si collocano i soggetti che non solo smettono di prestare aiuto agli altri, ma si abbandonano alla più totale dipendenza, rinunciando anche a compiere spontaneamente quelle attività in cui potrebbero ancora essere autonomi [63].
La ricerca del significato dell'esistenza in generale e della propria vita in particolare diventa un momento indispensabile per affrontare serenamente la morte.
L'irreversibilità del tempo che scorre e non torna più indietro può indurre vissuti depressivi riconducibili al pensiero di non poter riparare gli errori commessi, di non poter recuperare le occasioni perdute. Il ripiegare sul proprio passato, il rimuginare sul proprio senso di fallimento può comportare un vero e proprio blocco, un vissuto di scacco esistenziale e di impotenza, che impediscono l'investimento nel presente e tanto più nel futuro [64].
L'intervento terapeutico mira in questi casi ad accompagnare il paziente nel fare un bilancio della propria vita attraverso una rivisitazione del passato, il ripercorrere le tappe della propria esistenza, in modo da valorizzare gli aspetti positivi e soddisfacenti, rielaborare eventi traumatici e attribuire dignità e significato alla propria storia. Riappropriarsi della dignità della vita (per chi l'ha perduta o la vive in una dimensione fortemente critica) conduce alla dignità della morte: evento non evitabile nei suoi aspetti di realtà e sconosciuto nei suoi contenuti, carico di un potere di scacco nefasto, se non inserito in un percorso di vita che ha avuto un senso e che non perde di significato con il suo termine.
In una psicoterapia che voglia accompagnare il cliente nella ricerca del significato della sua esistenza (il bilancio esistenziale), pertanto, il terapeuta diviene il depositario di una storia [65], l'interlocutore privilegiato con cui confrontarsi sui grandi temi della vita: è questo un aspetto del lavoro psicologico che può assumere talora valenze risolutive di fronte alla tragica impotenza o alla banalizzazione rinunciataria dell'invecchiare e del morire.

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