Ferrigno G., Marcenaro M., Penati S., Fizzotti C., Natta W., Fenocchio M., Fogato N., Giacomini G., Giulianelli S., Rossi P., Vinciguerra V, Camposano L., Vannozzi R.

Dipartimento di Neuroscienze Oftalmologia e Genetica — Sezione Psichiatria — Università degli Studi di Genova., Direttore Gabrielli F.

Gli agiti auto ed eteroaggressivi sono frequenti negli adolescenti problematici con un contesto familiare ambientale sfavorevole (si rimanda in tal senso a Ladame, Jeammet, Pelanda, Pommereau, Charmet e altri). I tentativi di suicidio sono molto rappresentati negli adolescenti, soprattutto nelle ragazze. I suicidi sono invece più frequenti negli adolescenti maschi anche se in numero minore rispetto agli adulti. Gli "agiti sul corpo" non nascono mai all'improvviso, ma sono spesso preceduti da comportamenti meno drammatici, che rivelano però la presenza di un disagio interiore: disturbi somatici svariati (i più frequenti sono emicrania, mal di pancia), disturbi del sonno, abbassamento del rendimento scolastico, timore del confronto con i coetanei con tendenza a isolarsi, conflittualità accese con i genitori, comportamenti impulsivi.

L'agito, anche se in modo patologico, sembra garantire al ragazzo la possibilità di controllare i conflitti del suo mondo interno, di contenere, per lo meno transitoriamente, un senso di precarietà intollerabile. Nei ragazzi che mettono in atto un tentativo di suicidio si riscontra spesso una scarsa fiducia nel futuro e nel proprio possibile successo personale con grave compromissione dell'autostima. Si evidenzia in questi ragazzi una "strutturale" fragilità con una specifica tendenza ad agire impulsivamente per una condizione di vulnerabilità narcisistica che i genitori e l'entourage tendono a descrivere come "permalosità esagerata" associata a vissuti di umiliazione, mortificazione e vergogna (più che di colpa), legata alle proprie aspettative disattese e alla mancata gratificazione delle attese narcisistiche nei confronti dell'oggetto (i genitori). Per questi ragazzi desiderare qualcuno significa anche dare all'altro potere su loro stessi e l'agito costituisce il tentativo onnipotente di superare l'identità minacciata dalla percezione che ha l'adolescente della sua dipendenza e della sua passività (Pommereau, 1996 e Jeammet, 2003). L'azione suicidale e in genere tutti i passaggi all'atto dell'adolescente in crisi sono l'espressione di disperati tentativi di difendere la propria identità, mezzi per stabilire limiti e confini da parte di adolescenti in cui il narcisismo è gravemente compromesso. Il corpo, oggetto di attacco, non è stato mentalizzato dall'adolescente, ma viene utilizzato per proiettarvi un persecutore interno, nell'illusione di liberarsene con l'attacco a morte (Jeammet, 2003). Il tentativo di suicidio è una violenza contro il Sé, ma attraverso il corpo sono i genitori stessi ad essere presi di mira, in quanto il corpo per gli adolescenti simbolizza il legame con le figure genitoriali. Nella nostra esperienza (che verrà di seguito riportata), l'attacco al corpo è stato sempre preceduto da disprezzo e disgusto verso di esso. Il corpo sembra, inoltre, essere punito per le imbarazzanti pulsioni sessuali e aggressive di cui è contenitore e veicolo, corpo che improvvisamente si mostra nella sua imperfezione in quanto mortale e complementare. In altre parole, il corpo, ancora scisso e non integrato nella corrispondente rappresentazione del Sé, diventa un nemico di cui liberarsi, in quanto sede dei nemici e di inaccettabili spinte pulsionali (Pelanda, 2003). I comportamenti suicidari sono sempre riconducibili e alle sofferenze legate all'assenza di limiti e a una forte patologia dei legami affettivi, in cui l'agito suicidario sembra affondare le sue radici nel profondo della storia del soggetto e di quella dei suoi familiari nonostante la presenza di apparenti cause scatenanti.

I comportamenti autodistruttivi sono sempre preceduti da relazioni di eccessiva vicinanza con uno dei genitori, relazioni in cui l'apertura verso gli altri viene vissuta come minaccia per sé e per il legame con il genitore. Infatti, il verificarsi di situazioni di carenza e insoddisfazione sembrano aver reso il ragazzo particolarmente dipendente dai suoi oggetti di soddisfazione con l'impossibilità, quindi, di differenziarsi da loro. Il gesto autolesivo può spesso venirsi a caricare di un senso di trionfo, legato all'appropriazione quasi magica del corpo che al ragazzo è stato affidato dai genitori. In tutto ciò, però, la capacità di pensare viene a essere mortificata, a vantaggio di messaggi paradossali e contraddittori: "Ho bisogno di te e più ho bisogno di te e più non ti voglio e devo fuggire o farmi del male per separarmi ed essere me".

La ferita autoprovocata sulla pelle può quindi simbolizzare il tentativo di separarsi e tagliare il vincolo con la figura genitoriale. L'autolesionismo non è solo riconducibile a una bassa autostima, ma può essere anche espressione, in certe situazioni, di un tentativo disperato di differenziarsi da un genitore controllante e possessivo in una società e in una famiglia tendenzialmente individualista.

Il nostro gruppo di lavoro, con una metodologia specifica messa a punto per motivare e "tenere" in trattamento i pazienti e le loro famiglie (vedi articolo "Un'esperienza psicoterapica ambulatoriale con adolescenti e genitori: alcune considerazioni su una metodologia operativa", Pol-it) ha cercato di fornire un intervento terapeutico tempestivo e articolato (con la creazione, nei casi più seri, di una rete assistenziale, vedi "Diagnosi e contesto terapico in adolescenza: un riscontro dall'esperienza clinica", Pol-it ecc) in cui i comportamenti autolesivi e i tentativi suicidari non sono stati mai banalizzati, né eccessivamente drammatizzanti, ma riletti nel senso di "cercare di dare un significato" promuovendo, per quanto possibile, una pausa di riflessione. Ci è parsa estremamente importante la qualità del primo intervento, del primo contatto con il ragazzo e la famiglia nei tempi più brevi possibili (non oltre una settimana).

In tutti i pazienti trattati presso l'Ambulatorio risultava evidente come il processo di individuazione-separazione fosse almeno in parte fallito. L'irruzione pulsionale, il ruolo ipereccitante e intrusivo dell'oggetto, configurando il rischio di una pericolosa dipendenza, aveva determinato il passaggio all'atto, con il prevalere dell'attacco al legame sul legame, permettendo così di negare il minaccioso fantasma della sopraffazione da parte dei desideri e delle pulsioni, narcisisticamente inaccettabili (Charmet, 2005 e Jeammet, 2003).

L'incontro terapeutico ha cercato di tenere conto delle problematiche di una dipendenza conflittualizzata e minacciosa, offrendo l'occasione di una nuova relazione nel rispetto di una grande vulnerabilità narcisistica. Proprio per non alimentare il timore di una dipendenza inaccettabile, il nostro gruppo di lavoro ha strutturato un protocollo d'intervento che prevede incontri ripetibili nel tempo in accordo col ragazzo e coi genitori (vedi articolo "Un'esperienza psicoterapica ambulatoriale con adolescenti e genitori: alcune considerazioni su una metodologia operativa", Pol-it). Inoltre, sono stati individuati spazi nettamente separati per l'adolescente e per i genitori. Nel corso del trattamento, il terapeuta è divenuto via via per il ragazzo una guida all'esplorazione della propria storia e del proprio funzionamento mentale, favorendo la nascita di uno "spazio" di sofferenza condivisa e condivisibile e quindi più accettabile. Ha cercato di valorizzare gli aspetti positivi del contesto familiare, trasmettendo ai ragazzi, tra l'altro, il forte messaggio che era importante comunicare e riflettere anche con in genitori.

Sono stati volutamente evitati interventi interpretativi precoci, che si prestavano a essere vissuti dal ragazzo come critiche simili a quelle mosse dai genitori. Si è cercato piuttosto di accogliere e rimandare al ragazzo l'immagine di un oggetto provvisto di valore, trasmettendogli il piacere di stare e riflettere insieme, mantenendo anche nella relazione, in alcuni momenti, una possibilità di "gioco" che potrebbe ricondursi a ciò che Kohut chiama "gaiezza": "… Il terapeuta non deve apparire come un'autorità, ma piuttosto come un equilibrato fratello maggiore che non è ora coinvolto in quel certo tipo di difficoltà…. Occorre aver conservato qualcosa della gaiezza che è propria di quella fase dello sviluppo. Nonostante l'impegno con cui ci si è dedicati alla carriera e alla propria vita si è conservato un poco di quella spensieratezza, di quel gusto dell'indeterminato che altre persone, che hanno raggiunto la dignità di adulti hanno forse lasciato cadere".

Abbiamo preso in considerazione un campione di 170 giovani di età compresa fra i 14 e i 21 anni seguiti presso gli Ambulatori della Clinica Psichiatrica dell'Università di Genova.

All'interno del campione, abbiamo identificato due sottogruppi costituiti rispettivamente da quei pazienti che avevano messo in atto tentativi di suicidio e da quelli che avevano mostrato comportamenti marcatamente autodistruttivi. In questo secondo gruppo abbiamo incluso i ragazzi che abusavano di sostanze in maniera rilevante, quelli che avevano comportamenti sessuali ad alto rischio con promiscuità e frequentazione di compagni con aspetti delinquenziali, quelli che a causa della guida spericolata avevano avuto numerosi incidenti stradali, oltre, ovviamente, a quelli che avevano compiuto gesti autolesivi eclatanti. Abbiamo escluso volutamente da questo campione i disturbi del comportamento alimentare che, a nostro avviso, meritano ulteriori considerazioni.

Il gruppo di ragazzi che hanno tentato il suicidio comprende 1 maschio e 7 femmine con un'età media di 17,3 anni e uno stato socioeconomico equamente distribuito tra livello alto, medio e basso.

Tutti i ragazzi frequentavano regolarmente la scuola e solo 1 proveniva da una famiglia in cui i genitori erano separati. Era presente familiarità psichiatrica nel 28,6% dei casi con prevalenza di Disturbo dell'Umore Depressivo o Bipolare.

Per quanto riguarda le modalità di esecuzione del tentativo di suicidio, si distinguevano 5 precipitazioni e 2 assunzioni incongrue di farmaci. Le diagnosi poste sono state di disturbo dell'umore (28,6%), disturbo della condotta (28,6%) e disturbo psicotico (42,9%), distribuite tra le due diverse modalità di esecuzione con una prevalenza dei disturbi psicotici nelle precipitazioni e dei disturbi dell'umore nelle assunzioni di farmaci.

Sono stati organizzati per una buona parte dei pazienti "interventi di rete", con ricoveri ospedalieri (42,3%) e coinvolgimento di strutture territoriali quali CSM e Consultori. Il trattamento psicoterapico è stato portato a termine da 4 dei 7 ragazzi, mentre 2, con diagnosi di disturbo psicotico, lo hanno interrotto; 1 è tutt'ora in carico all'ambulatorio.

Il gruppo che mostra comportamenti autodistruttivi è costituito da 21 ragazzi (7 maschi e 14 femmine) con età media di 17,1 anni.

Anche in questo gruppo si è evidenziato una provenienza equamente distribuita tra le classi socioeconomiche, mentre si segnalavano maggiori difficoltà ambientali e familiari. Infatti il 23,8% di questi ragazzi aveva interrotto la scuola e 9 (42,9%) avevano genitori separati. Era presente una familiarità psichiatrica nel 33,3% dei casi.

Le diagnosi poste sono state di disturbo dell'umore (28,6%), disturbo della condotta (che poteva far pensare, per alcuni, a una possibile evoluzione verso un disturbo borderline di personalità) (33,3%) e abuso di sostanze (38,1%). Queste diagnosi sembrano rilevanti nel fornire indicazioni sull'esito del trattamento, che è stato buono per i 6 ragazzi con un disturbo dell'umore, che hanno terminato regolarmente il trattamento psicoterapico. Il 33,3% ha interrotto prematuramente il trattamento e si è trattato di ragazzi prevalentemente affetti da disturbi della condotta e abuso di sostanze. "Interventi di rete" si sono resi necessari in poco meno della metà dei casi e hanno coinvolto prevalentemente il distretto sociale (23,8%) e il CSM (9,5%) seguiti da Sert, e Comunità terapeutiche.

In tutti i giovani che hanno messo in atto un "attacco al corpo" si sono riscontrate le seguenti caratteristiche:

1. un'estrema sensibilità a perdite e frustrazioni di ogni genere;
2. forte dipendenza esclusiva da uno dei due genitori;
3. netta propensione all'agire in tutte le sue forme;
4. disturbi della sessualità, poco o per niente praticata o eccessiva;
5. rapporti violenti con i genitori;
6. disforia;
7. rabbia vero se stessi e gli altri;
8. instabilità dell'umore.

In molte ragazze il conflitto dell'individuazione sembrava esprimersi con messaggi e azioni contradditori: da una parte, la richiesta ai genitori di acquisire spazi di libertà, anche sessuale; dall'altra, la necessità di sentirsi ancora protetti, in un rapporto fusionale e di eccitamento sensoriale (dormivano nel letto dei genitori strette alla madre).

In tutti i pazienti, si è inoltre potuta osservare una stretta correlazione tra bassa autostima e ideazione suicidaria. L'autostima risultava essere in rapporto sia col rendimento scolastico sia con la buona percezione del corpo. Dove l'autostima era compromessa, si osservava la tendenza all'evitamento dei compiti scolastici, rinforzandosi così il senso di insuccesso e l'autosvalutazione con insorgenza di ansietà e depressione.

Negli incontri con i ragazzi, il principale strumento terapeutico utilizzato è stato il controtransfert, che ha guidato il terapeuta nell'instaurarsi di un legame, di un'alleanza terapeutica, del mantenimento di una "giusta distanza" per ogni paziente. Un terapeuta né troppo vicino (in quanto eccitante e intrusivo), né troppo lontano (in quanto gelido e indifferente), ma partecipe e mobile, poiché un'eccessiva vicinanza avrebbe potuto riattivare i fantasmi di fusione e non differenziazione, e un'asettica distanza non avrebbe consentito la trasmissione del piacere della condivisione del momento, sostituendo così nel ragazzo al "dover essere per l'altro" il "piacere di esistere per l'altro", a iniziare dal terapeuta.