1. Considerazioni di tipo generalesulleComunità Terapeutiche Psichiatriche
La Comunità Terapeutica, così come vieneproposta dalla letteraturainternazionale ed anche da come risultadall'esperienza delle migliori comunitàgià funzionanti, nondeve proporre modelli di intervento di tipoeccessivamente medicalizzato edeve porsi, come previsto dal progetto obiettivonazionale sulla SaluteMentale, come mezzo di intervento terapeutico-riabilitativoinserito nelDipartimento di Salute Mentale e ad esso strettamentecollegato.
Parimenti anche l'organizzazione e la tipologia delpersonale dovrebberotendere a rispettare il medesimo criterio, rivoltomaggiormente sul versanteriabilitativo.
La ComunitàPsichiatrica di tipo "A" sembra dover risponderealle esigenze diintervento legate alla fase sub acuta della crisi psicoticae seguire alricovero in S.P.D.C. come mezzo utile per quei pazienti chenon possonoritornare immediatamente presso la propria abitazione.
In questo casoil personale previsto sembra sufficientemente adatto, anchesesotto-dimensionato per quanto riguarda la figura professionaledell'O.T.A.come meglio specificato al punto n. 4, paragrafo a). Inoltre cipare opportunosostituire la figura dell'infermiere caposala in quanto, inuna strutturacaratterizzata da interventi fondamentalmente di tiporiabilitativo, lafigura professionale del caposala non appare, a nostroavviso requisitofondamentale di tipo riabilitativo, se non nell'ottica diun coordinatorecon particolare attitudine e/o esperienza in ambitocomunitario e psichiatricoriabilitativo.
La ComunitàPsichiatrica di tipo "B" dovrebbe invece risponderead esigenzedi tipo terapeutico-riabilitativo di medio e lungo periodo.Per cui, nelprevedere il numero e la tipologia del personale, a nostroavviso, non sidovrebbe pensare che tali soggetti abbiano bisogno di menocura eassistenza rispetto a quelli della Comunità Psichiatrica ditipo"A", ma bensì una diversa impostazionedell'interventocioè mirata, non tanto alla risoluzione della crisi,quanto all'apprendimentodi abilità sociali che richiedono unospecifico ed intenso lavorosul soggetto ed in rete con le altre agenzieterritoriali.
Pare quindi evidente, a nostro avviso, che i parametri dipersonale previstisono insufficienti sia per quanto riguarda le ore dipresenza dello psichiatra,che dello psicologo e degli educatori. Laproposta è che siano parametricon criteri molto simili a quelliutilizzati per la Comunità Psichiatricadi tipo "A" maproporzionati maggiormente sul versante riabilitativo.

2.Considerazioni sugli aspetti tipologici-dimensionali delleComunitàpsichiatriche di tipo A e B, e dei Centri Diurni (a curadell'arch. D'AgnoloVallan)
Le Comunità Psichiatriche,limitate ad un massimo di 20 ospiti,in base alle normative vigenti, devonoarticolarsi su dimensioni complessiveproprie di una R.A.F., per lo stessonumero di posti letto.
Si stabilisce dunque innanzitutto che ladimensione complessiva deve corrisponderea mq. 900, dispersione teoricacalcolata in base alla somma dei corrispettividelle aree abitative, deiservizi di nucleo, dei servizi collettivi e sanitari,dei locali ausiliari,dei servizi generali e del correttivo calcolato al15% del totaledimensionale. Questa percentuale è scarsamente attendibilenellapratica progettuale, ove le incidenze strutturali e murarie, laqualitàdei disimpegni e delle piattaforme di accesso, dei filtri diprotezionedelle scale e la stessa larghezza dei corridoi sonotendenzialmente superioricon risultati dimensionali non certo inferiori di1.100 mq. In situazionidi ristrutturazione, gli scarti dipendentidall'inserimento di quantitàobbligate, locale per locale, nellegeometrie disponibili, incrementanonormalmente l'area complessiva.
Inquesti complessi dimensionali di 1.100-1.200 mq. le aree destinate inusoai 20 ospiti sono superiori a quelle proprie di una R.A.F.
I serviziausiliari della R.A.F., pari a 2 mq./ospite, vanno infatti adincrementarei 29 mq. che le R.A.F. destinano ai propri per un totale di31 mq. apersona.
Si attribuiscono così 620 mq. teorici netti (connettivoescluso)a 20 persone, in una situazione notevolmente dispersiva che,rapportataanche alle presenze richieste per medici, psicologi, educatoried animatori,non può non presupporre un utilizzo saltuario erelativamente brevedei singoli locali previsti.
Già la stessaR.A.F. immaginata all'origine per anziani sostanzialmenteautosufficiente,è gravata da parametri dimensionali che comunqueappaiono eccessivianche in rapporto ai più equilibrati parametrieuropei (mq. 32,5 perospite in Germania e mq. 27,5 in Gran Bretagna, Franciae Belgio).
Neconsegue, sul piano sperimentale, una dotazione di locali spesso dieccessivedimensioni e sempre oggetto di utilizzi saltuari, prescritti,escludendoa priori ogni flessibilità funzionale praticabile inambiti piùcontenuti sia nel numero come nella dimensione. Ilfenomeno è ovviamenteben più evidente qualora la strutturaR.A.F. venga destinata agliospiti psichiatrici di una ComunitàPsichiatrica, i quali, come propostodalla letteratura internazionale,abbisognano maggiormente di una situazioneabitativa comunitaria di tipofamiliare che non di tipo eccessivamente medicalizzatoe protetto.
Glistessi problemi si trasferiscono nelle strutture destinate aiCentriDiurni, per cui un Presidio per 10 ospiti deve raggiungeredimensioni complessivedi 400-430 mq. ed un Presidio per 20 ospiti presentavalori dell'ordinedi 600-650 mq. Ciò comporta che nei centriabitati di grosse dimensionie nei centri storici, dove tra l'altro iCentri Diurni sono più necessari,edifici delle suddette dimensionie soprattutto di così rigida organizzazioneinterna sonopraticamente introvabili. Inoltre tali dimensioni investonoaspettieconomici di acquisizione di immobili o di terreni, di costruzionee digestione, tali da ridurre od annullare iniziative pubbliche eprivateorientate verso la realizzazione di questi Presidi.
Unanormativa, rigorosamente indicativa delle esigenze funzionali edambientalidi questi Presidi, ma aperta verso proposte progettuali nonstrettamentevincolate a quantità e dimensioni, porterebbe ad undibattito sulleproposte medesime in un clima di civile confronto traOrgani Tutori ed Operatoridel settore.
Ritengo pertanto che, seè necessario ed urgente provvedere allarealizzazione di questestrutture, non si possa prescindere da una piùmeditata riflessionesulle funzioni e sulle esigenze reali delle stesse.
Il testo delDecreto Legislativo Ministeriale, in materia di requisiti strutturalietecnologici per l'esercizio di attività sanitarie, propone,inquesto senso indirizzi normativi di notevoleinteresse.

3. Autorizzazione al funzionamento, dellestrutturegià funzionanti ed ospitanti pazienti psichiatrici, inregimetransitorio per Comunità Psichiatrica.
Nel prevedere tale riconversione, la deliberastabilisce un diverso numerodi posti letto a seconda del tipo di strutturada adeguare alla nuova normativa,prevedendo un massimo di 20 posti lettoper le strutture private giàautorizzate come presidisocio-assistenziali ecc., ad un massimo di 40 postiletto in caso diriconversione di una casa di cura neuropsichiatrica e adun massimo di 60posti letto in caso di riconversione di ex Ospedali Psichiatrici.
Talediscriminazione è tanto più illegittima in quantononsupportata da alcuna ragionevole motivazione, giacché ilConsiglioRegionale si è limitato a prevedere un massimale di postiletto sullabase del tipo di struttura da riconvertire, senza tenere contoche i soggettiospitati in dette strutture hanno tutti gli stessi bisogniassistenziali,terapeutici e riabilitativi e che pertanto l'esigenza diessere ospitatiin strutture di dimensioni limitate vale a prescinderedalla natura precedentedelle stesse. Inoltre, proprio perché laderoga alla regola dei 20posti letto sembra essere giustificata dallanecessità di non causareuna drastica ed immediata contrazione deiposti letto esistenti, non cisi spiega perché soltanto le struttureprivate esistenti non possanoospitare più di 20 pazienti. Talediscriminazione altera notevolmentela concorrenza a sfavore di questeultime, le quali, non potendo ospitarepiù di 20 utenti, con unconsiderevole danno economico, conseguentementesi potrebbero trovare nellasituazione di non poter più erogare ilservizio a causadell'incidenza dei muti in essere e delle spese generaligravanti su tuttala struttura.

4. Requisiti minimi di personale delleComunità Protette Psichiatriche,tipo A eB:
a) Caposala 20h/sett.:
Come già esposto nelleconsiderazioni di tipo generale al punto n.1, riteniamo che la figura delcaposala non sia requisito essenziale peril coordinamento dellaComunità Protetta, ma bensì riteniamonecessario uncoordinatore con particolare attitudine e/o esperienza inambitocomunitario e psichiatrico riabilitativo.
Inoltre riteniamo necessarioche questa figura di coordinamento sia presenteall'interno dellaComunità Protetta per un numero maggiore di ore,cioècorrispondente almeno ad un turno di lavoro di 36/38 ore lasettimana, aseconda del C.C.N.L. adottato, e non soltanto 20 ore comeattualmenteprevisto.
b) Ausiliari specializzati/O.T.A.84h/sett.:
Nei requisiti minimi di personale suddetti, sia per quantoriguarda la ComunitàPsichiatrica di tipo A che quella di tipo B,sono previste 84 ore settimanaliper gli Ausiliari specializzati/O.T.A. Anostro avviso, anche se detti parametrisono considerati minimi, cisembrano decisamente sotto-stimati, in quantocon il personale previsto nonsi riesce a coprire la totalità deiturni di lavoro per tutti igiorni dell'anno. Considerando inoltre che dettafigura professionale, anostro avviso, è indispensabile per la conduzionepratica dellaComunità, come ad esempio per il riassetto delle cameredi degenzadegli Ospiti al mattino, la somministrazione della colazionee dei pasti,l'ausilio della cura dell'igiene e alla vestizione degli Ospiti,lasorveglianza notturna (solo nella Comunità di tipo B,perchéin quella di tipo A viene eseguita dall'infermiereprofessionale) tuttemansioni che, in genere, sono difficilmente effettuatedagli infermierio dagli educatori.
Pertanto qui di seguito si proponeun orario di lavoro tipo per 365 gg.all'anno ed il relativo calcolo delpersonale occorrente:
calcolo del personale minimo richiesto dallaD.C.R. 357/97:
O.T.A. 84 h/sett. x 52 sett. = 4.368h:1.648h = 2,7 = n.3 dipendenti
orario di lavoro giornaliero in una ComunitàPsichiatrica tipo B,in base alla nostra proposta di organizzazione per 365gg.
O.T.A. dalle ore 7 alle ore 14 n. 2 x 7 h = 14h
O.T.A. dalleore 14 alle ore 21 n. 1 x 7 h = 7 h
O.T.A. dalle ore 21 alle ore 7 n. 1x 10h = 10 h
calcolo del personale occorrente in base alla nostraproposta di organizzazione
O.T.A. 14h + 7h + 10h =31h/giorno  31h x 365 gg. = 11.315h/anno   11/315h: 1.468h = 6,9 = n. 7dipendenti
differenza tra il personale proposto e quello richiesto = n.4 dipendenti(133%).
c) Pronta disponibilitàmedica
Questo punto con ci appare completamente libero da differentiinterpretazioni.La nostra sensazione è che la "prontadisponibilità"sia da riferirsi alla necessità che nellastruttura sia garantital'assistenza sanitaria territoriale, comeesplicitato dalla legge Regionale,quindi dalla Guardia Medica e dal Medicodi Base. Infatti le ore medichesettimanali (50h/sett per laComunità di tipo A e 20h/sett per laComunità di tipo B)appaiono ampiamente sproporzionate rispetto all'impegno,in termini diquantità di ore, che comporterebbe l'istituzione diun servizio dipronta disponibilità medica all'interno della Comunitàstessa(es.: Comunità Psichiatrica di tipo A 24h/giorno per 7 gg.=168h/sett 50h/sett = 118 h/sett di pronta disponibilità?;ComunitàPsichiatrica di tipo B 24 h/giorno x 7 gg = 168 h/sett. 20h/sett. = 148h/sett di pronta disponibilità?). Evidentemente dettoservizio oè stato pensato per il servizio pubblico, il qualepuò disporredi una grande quantità di medici psichiatri chelavorano in ambulatoriosul territorio o in S.P.D.C., i quali quindipossono dividersi questa grandequantità di ore su di un numeronotevole di medici, o è statopensato per una ComunitàPsichiatrica annessa ad una Casa di CuraPsichiatrica, la quale disponegià al suo interno di una presenzamedica nell'arco delle 24ore.
d) Nella struttura deve essere garantita l'assistenzaSanitaria Territoriale
Pur essendo opportuno che all'interno dellaComunità Protetta siagarantita l'assistenza Sanitaria Territorialeriteniamo che, essendo lastessa una struttura di tipo sanitario,esclusivamente per i medicinaliriguardanti la cura della malattia mentale,la Comunità Protettadebba farsi carico della somministrazione deglistessi mediante l'acquistodiretto dalle case farmaceutiche econseguentemente aggiungendo questo costonelle componenti della retta didegenza.
Infatti l'ospite di una Comunità Protetta, rimanendo incarico all'assistenzaSanitaria Territoriale, prende il "domicilio disoccorso" nelComune dove è ubicata la struttura, con laconseguente scelta diun medico di base del luogo e rientrando quindi nelregime di prescrizionedei farmaci come se fosse al proprio domicilio.Quindi il paziente si troverebbea dover pagare anche i ticket farmaceuticio addirittura l'intero costodel farmaco, a seconda della fascia diappartenenza nel Prontuario Farmaceuticodel S.S.N., con un conseguenteaggravio della spesa personale.

5. ComunitàAlloggio
Per queste strutture non è stato previsto chepossano munirsi dipersonale per le funzioni terapeutico-riabilitative, mabensì cheesse competono al D.S.M. territoriale.
Questo, anostro avviso, può comportare un sovraccarico di lavoroper i"servizi" e quindi il rischio che venga in qualchemodotrascurato l'intervento psichiatrico e psicologico a finalitàterapeutico-riabilitativa,in un momento, a volte, delicato del percorsodel paziente psichiatrico,quello in cui egli accede a livelli piùelevati di autonomia.
Si fa presente inoltre che nella realtàpiemontese molte ComunitàAlloggio sono situate in piccoli centri,lontani dal C.S.L. competente perterritorio, ed inoltre ospitano per lamaggioranza pazienti psichiatriciprovenienti da A.S.L. diverse da quellasu cui insiste il Presidio, complicandoulteriormente laquestione.
Questo fatto, a nostro avviso, rende ancor piùnecessario che leComunità Alloggio possano essere dotate dipersonale sanitario proprio,lasciando comunque al D.S.M., competente perterritorio, compiti specificidi vigilanza e controllo.
Inoltre dettalimitazione al privato va contro a quanto previsto dal DecretoLegislativo30/12/1992 n. 502, il quale riconosce il diritto del cittadinoa rivolgersiindifferentemente a strutture pubbliche o private per ottenereleprestazioni sanitarie e riabilitative di cui abbisogna econseguentementesancisce il diritto per le strutture private, aventicaratteristiche previstedalla legge, di erogare prestazioni ai cittadiniin alternativa con le strutturedel Servizio Sanitario Nazionale, oltre aquanto previsto dall'ultimo D.P.R.14/1/97 che, all'art. 2 comma 5, letterab), prevede che il regime di concorrenzialitàtra strutturepubbliche e private si svolga secondo il criterio di eguaglianzadi dirittie doveri delle diverse strutture, quale presupposto per la liberasceltadell'assistito.

6. Gruppo appartamento
Essendo isuddetti Gruppi Appartamento notevolmente importanti per lariabilitazionedei pazienti psichiatrici che, giunti in una fase avanzatadel loro percorsoriabilitato, abbisognano di residenzialitàassistita ma non di tipoasilare, si rimanda a quanto esposto per leComunità Alloggio.