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  SCHEMA DI DOMANDA da PRESENTARE ALL'ORDINEdi APPARTENENZA AL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL'ORDINEDEI MEDICI CHIRURGHI Il sottoscritto Dr. ..........................................................................................................E DEGLI ODONTOIATRI DI ................... nato a .............................................(prov. .............. ) il ............................................. residente in ....................................................(prov. ......... ) CAP ............................. Codice Fiscale ............................................. Laureato in MEDICINA E CHIRURGIA il ......................................presso l'Università di .......................................................................,abilitato il ........................................ presso l'Università di ...................................................,iscritto all'Ordine dei Medici di .........................................................................in data ........................................... n° ............................................................ C H I E D E Il riconoscimento dell'attivitàpsicoterapeutica ai sensi dell'art. 35 della legge 56/89, come modificatodall'art. 1, comma 2 e 3 della legge n° 4 del 14/01/99. Il sottoscritto dichiara inoltre, sottola propria responsabilità, di avere acquisito una specifica formazioneprofessionale in psicoterapia e di averla esercitata in modo preminentee continuativo. A tal fine allega alla presente: - curriculum formativo con indicazionedelle sedi, tempi e durata della formazione; Data ....................................... Firma ....................................................
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