Le profonde trasformazioni nel tessuto socio economico intervenute a partire dalla seconda metà degli anni sessanta unitamente al rafforzamento dei diritti dei lavoratori e delle fasce più deboli della società hanno prodotto la crescita esponenziale di interventi legislativi di stampo garantista. Tale legislazione, sorretta da un articolato impianto giuridico normativo, si è estesa anche alla sfera riguardante la tutela della salute mentale. L'attuale legislazione e le numerose sentenze emesse dall'autorità giudiziaria, che sempre più hanno recepito le istanze della popolazione, hanno permesso infatti una maggiore e migliore consapevolezza dei propri diritti da parte della popolazione stessa. A ciò possiamo aggiungere la diffusione delle informazioni attraverso mezzi di stampa e mass media e la presenza di figure di mediazione istituzionale garanti dei diritti dei singoli o dei gruppi sociali (difensore civico, associazioni dei consumatori, ecc.). Si è così assistito ad un aumento delle istanze di certificazione che hanno costretto lo psichiatra operante nelle strutture pubbliche ad occuparsi, oltre che ai tradizionali aspetti clinici, terapeutici, preventivi e riabilitativi, anche di quelli giuridico-amministrativi o di contatto con le strutture assicurative, medico-legali e del lavoro, percepite come distanti dalla propria sfera di attività.

Le certificazioni, in ragione di tale nuovo orizzonte sociale e lavorativo, possono essere richieste dagli utenti stessi, quale dimostrazione di un disagio psichiatrico sofferto in passato o in atto presente - presupposto per la concessione dei benefici previsti dalla legge - o dalle autorità competenti al fine di attestare la reale sussistenza della dichiarata patologia psichiatrica ovvero, in caso contrario, per concedere benefici o abilitazioni nell’ipotesi di acclarata condizione di benessere psichico. E ancora, la nuova realtà sociale e lavorativa e la normativa di tutela del lavoro e della invalidità impongono alla psichiatria di riorganizzarsi anche in questo settore, onde evitare di trovarsi tra qualche anno impreparato dinnanzi all’inderogabile compito istituzionale cui con crescente impegno ed intensa frequenza dovrà far fronte. Tutto ciò, unitamente ai tumultuosi e talvolta contraddittori cambiamenti voluti dal legislatore, impongono una formazione degli specialisti psichiatri adeguata a fornire risposte rapide, efficaci e competenti.

La condizione sopradescritta ha quindi indotto a sviluppare uno studio specifico e puntuale su questa nuova realtà che va instaurandosi in un rapporto di progressivo ed insostituibile collegamento tra gli ambiti medico-legali e del lavoro, da un lato, e la psichiatria, dall’altro.

La presente indagine esplorativa si prefigge pertanto l'obiettivo di analizzare le caratteristiche socio-grafiche e strettamente psichiatriche della popolazione di utenti oggetto della certificazione psichiatrica.

Analizzate le caratteristiche della popolazione di utenti che si è sottoposta a valutazione specialistica in ambito medico legale e della medicina del lavoro si è ritenuto di ampliare l'indagine stessa confrontando tale popolazione con coloro che si presentano spontaneamente per richiedere certificazioni in ambito dei CSM e della Medicina di consultazione per i medici di base.

Come evidenziato dalla precedente ricerca, la maggior parte degli utenti che sono stati sottoposti a valutazione psichiatrica in ambito medico-legale e del lavoro in realtà non presentano gravi disturbi, almeno sotto il profilo psichiatrico; all'interno del CSM sono invece numerosi i pazienti che soffrono di patologie gravi e da lungo tempo.

Ciò induce ad ipotizzare nel novero di coloro che richiedono una certificazione in questo ambito, una percentuale significativamente superiore di individui con gravi patologie.

Le certificazioni psichiatriche oggetto del presente studio sono state redatte da unico specialista (A.G.) in ambito territoriale (CSM "Borgo Reno") e nell’ambito del servizio di consulenza per i medici di base del territorio bolognese nel periodo compreso tra l’Ottobre del 1999 e il Luglio del 2007.

I dati risultati dall’analisi di tali certificazioni verranno inoltre confrontate in alcune parti, le più rilevanti a nostro avviso, con i dati relativi allo studio precedente che comprende le valutazioni specialistiche richieste dai medici legali e/o del lavoro o dagli organi competenti a ciò preposti.

Le diagnosi poste nei certificati adoperano i criteri diagnostici del DSM IV-TR.

La diagnosi complessiva è stata scomposta nelle singole condizioni morbose, registrate distintamente all'interno di singole variabili dicotomiche, in modo da conoscere l'incidenza di ogni singolo disturbo. Ogni disturbo è stato registrato in base all'appartenenza alla sua categoria diagnostica senza specificazioni dei vari sottotipi a parte per i disturbi ansiosi e i disturbi dell'umore.

In merito all'anamnesi psichiatrica ognuna delle possibili modalità di contatto con i Servizi Psichiatrici è stata risolta in una variabile dicotomica nell'intento di conservare il massimo delle informazioni in merito ad eventuali attuali e precedenti contatti.

In una fase successiva alla registrazione dei dati è stata creata la variabile gravità della patologia attuale per classificare la gravità del quadro morboso con eventuali comorbidità come "lieve", "medio", "grave". In presenza di comorbidità è stato preso come riferimento il disturbo più invalidante. I criteri per la classificazione dei disturbi secondo la gravità sono presentati in tabella 2.

Costruzione degli indici

Sono stati costruiti gli indici tipologici status socio-economico e rilevanza della anamnesi psichiatrica al fine di sintetizzare le informazioni registrate su molteplici variabili in due singole variabili aventi poche categorie ad elevato spessore semantico e semplificare l'analisi secondaria (dettagli nelle appendici 1 e 2)

Sono state condotte analisi descrittive su tutte le variabili del campione. Le variabili quantitative sono state descritte usando i valori medi di riferimento e le misure di dispersione dei punteggi intorno alla media (deviazione standard, SD), mentre delle variabili qualitative sono state illustrate le distribuzioni di frequenza sia in valore assoluto che in percentuale.

Tutte le variabili sono state confrontate in relazione ai due gruppi Medicina Legale ("ML") e C.S.M ("CSM").

L’analisi bivariata è stata effettuata utilizzando le opportune tecniche in relazione alle differenti coppie di variabili: tavole di contingenza per relazioni tra classificazioni (e calcolo del χ²); ANOVA per relazioni tra variabili quantitative e classificazioni (e calcolo di h²).

Nel testo verranno presentati solamente i risultati relativi alle coppie di variabili che hanno mostrato relazioni statisticamente significative.

Nella presente ricerca sono state prese in considerazione le certificazioni a favore di tutti gli utenti che si sono presentati una singola volta e, tra le certificazioni di coloro che si sono presentati diverse volte dal 1999-2007, solamente l'ultima in ordine temporale in quanto riassuntiva delle precedenti.

I dati relativi alle certificazioni redatte in sede del CSM e Servizio di consultazione per i medici di base (N=407) sono stati confrontati con il campione di certificazioni provenienti dalla U.O. di Medicina legale e del lavoro già presentati in dettaglio in precedente lavoro (N=375), il campione di riferimento nel confronto tra i due gruppi risulta pertanto composto da 782 certificazioni.

Al momento della certificazione il 42.0% degli utenti dichiarava di essere celibe/nubile mentre il 33.6% risultava essere coniugato/convivente; il 13.8% dichiarava di essere separato e il 10.6% vedovo.

La maggioranza (59.0%) dei maschi compresi nel presente studio affermava di aver espletato il servizio di leva.

Il 44.3% affermava di essere in possesso del diploma di scuola superiore, il 32.4% di aver conseguito il diploma di scuola media inferiore, il 9.8% la licenza elementare, e l'8.4% di essere alfabeta privo di studio. Solo il 5.2% era in possesso del diploma di laurea.

Poco più della metà (54.7%) risultava svolgere un'attività lavorativa. Del 45.3% che risultava non svolgere nessuna attività professionale al momento della certificazione il 51.8% risultava pensionato, il 22.0% invalido civile, il 19.5.% disoccupato. Nel campione erano inoltre presenti il 4.9% di casalinghe e l'1.8% di studenti.

Il 19.7% degli utenti sottoposti a valutazione specialistica, al momento della certificazione era in possesso di un'invalidità civile, e nella quasi totalità dei casi con percentuale superiore al 47% di Inv.Civ.. In dettaglio, nella maggioranza dei casi (55.7%) la percentuale d'invalidità era compresa tra il 47% e il 90%; nel 41.0% dei casi era del 100% (± accompagnamento), solamente nel 3.3% era inferiore al 46%.

In dettaglio, di tutti gli utenti sottoposti a valutazione il 41.5% risultava attualmente in carico presso un CSM, il 41.5% di esserlo stato negli ultimi dieci anni, il 35.4% di aver subito almeno un ricovero in psichiatria e il 24.8% di essere stato in carico presso CSM oltre dieci anni fa.

Poco meno della metà del campione (N=191, 46.9%) affermava di non aver mai subito ricoveri in ambienti psichiatrici, di non essere attualmente in carico presso alcun servizio pubblico di psichiatria, né di esserlo stato in passato recente o remoto. Di questi, il 23.3% dichiarava di avere avuto contatti con specialisti privati.

Del campione totale il 33.0% dichiarava di non aver mai assunto psicofarmaci, il 37.9% di aver assunto farmaci in passato e attualmente, il 17.7% attualmente. Il 7.7% affermava di aver assunto psicofarmaci in passato, il 3.7% di assumerli occasionalmente. Rispetto alla tipologia di farmaci assunta il 48.2% del campione indicava farmaci quali benzodiazepine, SSRI, mentre il 44.1% dichiarava di assumere insieme a tali farmaci neurolettici. Solo il 7.7% affermava di assumere neurolettici senza altri psicofarmaci.

Nel grafico 1 sono presentate le percentuali delle patologie psichiatriche diagnosticate al momento della certificazione, confrontate con le diagnosi poste nel campione di utenti sottoposti a valutazione specialistica in ambito medico legale.

In merito alla presenza di patologie somatiche al momento della certificazione si è osservato che la percentuale di individui che lamentavano in atto patologie somatiche degne di nota era superiore rispetto alla percentuale calcolata sul totale nel gruppo "CSM" (-6.7%). Differentemente all'interno del gruppo "ML" era inferiore rispetto al totale (+7.1%).

Sono state riscontrate inoltre differenze significative in relazione all'indice di rilevanza dell'anamnesi psichiatrica (χ² =33.225; p<.000) e alla gravità della patologia psichiatrica diagnosticata al momento della certificazione (χ² =61.373; p<.000).

Infatti all'interno del gruppo "CSM" un'ampia maggioranza risultava avere una anamnesi psichiatrica "molto significativa" (+12.7% dal totale), mentre nel gruppo "ML" la percentuale di individui con anamnesi significativa era inferiore rispetto al totale (-15.6%), per una differenza percentuale tra i due gruppi pari al 28.3%. Analogamente nel gruppo "CSM" la quota di utenti che ha ricevuto una diagnosi per patologia "grave" è risultata essere superiore rispetto al totale (+10.7% dal totale) mentre nel gruppo "ML" tale valutazione è risultata inferiore rispetto al totale (-12.6%), per una differenza tra i due gruppi pari al 23.3%.

Nella tabella 3 sono stati riepilogati i valori e i test statistici significativi relativi al confronto tra i due gruppi, "CSM" e "ML".

La maggioranza (52.2%) degli individui che si sono rivolti al CSM per richiedere una certificazione psichiatrica è risultata riconducibile ad uno status socio-economico "medio-basso".

Nell’ambito della popolazione del CSM un’ampia maggioranza ha ricevuto una diagnosi per patologia psichiatrica medio-grave (62.4%). oltre a ciò il 41.9% di tutti coloro che si sono presentati presso CSM avevano un’anamnesi psichiatrica mediamente-molto significativa. Differentemente, il campione che si è sottoposto a valutazione in ambito medico legale e del lavoro appartiene in misura maggiore a fasce sociali di livello socio-economico "medio" o "medio-alto", presenta anamnesi psichiatriche di scarsa rilevanza e riceve prevalentemente diagnosi per patologia grave soltanto in una minoranza di casi, come già osservato in un nostro precedente studio.

Queste osservazioni, che appaiono piuttosto significative, trovano conferma ormai in numerosissimi studi condotti in quest’ambito.

Possono citarsi tra i primissimi studi in tal senso prodotti la celebre ricerca datata 1955 e condotta da Jervis nel Massachussets: questa aveva rilevato che la "classe povera" forniva un numero di casi di "alienazione" 64 volte superiori rispetto alla "classe indipendente". E ancora la fondamentale opera di Hollinghshead e Redlich negli U.S.A. ("Classi sociali e malattie mentali", 1958) e Srole et al. nella Midtown, New York City. Questi iniziali studi, seguiti poi da numerosissimi altri, hanno confermato i suddetti risultati, collocando la massima frequenza di patologia conclamata nello strato socio-economico inferiore.

L’appartenenza ad un ceto sociale sembra importante o decisiva nel decorso e nella scelta delle terapie: i pazienti di classe sociale alta ricevono terapie intensive più spesso in ambienti privati e con psicoterapia, mentre quelli di classe sociale meno abbiente ricorrono più sovente a terapie di appoggio, cure farmacologico-biologiche, più frequenti ospedalizzazioni in ambiente pubblico e mostrano spesso decorsi cronici.

Tuttavia, la non univoca definizione di classe sociale, le difficoltà nell'individuare le variabili specifiche ed aspecifiche che la caratterizzano, la opinabile validità delle metodiche di valutazione utilizzate, rendono i risultati degli studi condotti interessanti in particolare nella loro interpretazione, allorquando si contrappongono le ipotesi della "selezione sociale" e della "causazione sociale".

L'ipotesi della "selezione sociale" privilegia l'origine somatica delle malattie mentali - e delle psicosi in particolare - ed attribuisce il riscontro delle maggiori frequenze di infermità psichica negli strati economici più disagiati "al moto verso il basso e alla deriva", conseguenza delle limitate capacità di adattamento sociale imposte agli individui dalla patologia psichica.

Differentemente, l'ipotesi della "causazione sociale" conferisce invece un ruolo etiologico fondamentale ai fattori sociali ed ambientali ed interpreta l'elevata presenza di patologia nei ceti più bassi come collegata alle disagiate e conflittuali condizioni di vita in essi ricorrenti.

Alla luce di quanto osservato, ed in merito ai punti sopra analizzati, diventa imperativo ineludibile per gli specialisti medico-legali e del lavoro nonché per gli stessi specialisti psichiatri che si accostano ad un’attività collaborativa tra unità operative l’esercizio di una pratica medica incentrata su una maggiore attenzione e sensibilità. È infatti attendibile che i pazienti che dai servizi territoriali psichiatrici accedono alle unità legali e del lavoro, in ragione della loro appartenenza ad una fascia sociale più "debole" e culturalmente meno preparata, necessitino di un supporto informativo, mediante il quale acquisire la nozione dei diritti di cui spesso sono inconsapevoli depositari ed apprendere le modalità con le quali far valere le proprie ragioni in contesti loro estranei, come i servizi medico-legali, assicurativi e del lavoro.

Proprio al fine di assicurare un rapido ed efficace intervento a sostegno della popolazione più impreparata, si può inoltre affermare l’opportunità che il lavoro di "collegamento" tra le predette unità operative venga regolarizzato e sistematizzato attraverso èquipes consolidate e stabili.

Il presente lavoro si è avvalso dell’ analisi delle certificazioni redatte da specialisti psichiatri nei confronti di utenti osservati nei Centri di Salute Mentale e dei Servizi di consultazione psichiatrica per i medici di base. Lo studio si è sviluppato secondo il principio di raccolta di informazioni ed analisi delle caratteristiche socio-grafiche, con riguardo sia alla popolazione affetta da disturbi psichici che si è presentata presso le suddette U.O. sia alle specifiche patologie psichiatriche rilevate.

Nell’ambito della popolazione del CSM un’ampia maggioranza (61.6%) ha presentato un’anamnesi psichiatrica molto significativa e ha ricevuto una diagnosi per patologia psichiatrica medio-grave (70.4%), il che comporta l’obbligo di massima attenzione valutativa da parte degli specialisti interessati, medici-legali, medici del lavoro e psichiatri.

Sulla base degli elementi esaminati ed in questa sede riportati, è particolarmente auspicabile la costituzione di specifiche e consolidate èquipes interdisciplinari destinate alla valutazione dei richiedenti certificazione psichiatrica, indispensabili per garantire la prestazione medica rapida ed efficace, per rispondere tempestivamente alle aspettative degli utenti e per applicare adeguatamente le disposizioni di legge vigenti nel delicato settore.

Tabella 1. Descrizione delle proprietà oggetto dell'analisi della presente ricerca

Tabella 2. Classificazione dell'entità della patologia psichiatrica al

momento della certificazione

Tabella 3. Riepilogo dei valori statistici significativi nel confronto tra certificazioni redatte nell'ambito del CSM e certificazioni redatte in ambito medico-legale.

AA. VV., Il malato di mente e il diritto civile: un caso clinico, in Cendon, P., (a cura di), Un altro diritto per il malato di mente, Edizioni Scientifiche Italiane, Napoli, 1988

Ambrosi L. V. Foà, Il giudizio di idoneità al lavoro. Trattato di Medicina del Lavoro. UTET, Torino 1996.

Ambrosi L., Foà V., Trattato di Medicina del Lavoro, UTET, 2000

Antolisei, F., Diritto penale. Parte generale, Giuffrè, Milano 1985.

Aragona F., Compendio di medicina legale e delle assicurazioni, - Edi. Ermes - 1992

Bellodi L. et al., Il disturbo post-traumatico da stress, Pacini Ed.,Pisa,2002

Busnelli, F.D., Breccia, U., (a cura di), Tutela della salute e diritto privato, Giuffrè, Milano, 1978,

Buzzi F., Vanni M., Il danno biologico di natura psichica, Cedam Ed.,Padova, 2001

C. Maggini P. Sarteschi, Manuale di psichiatria, ed. Moduzzi 1989

Canuto G. e Tovo S., Medicina Legale e delle Assicurazioni, Piccin 1999

Canuto G., Tovo S. - Medicina legale, Piccin 1996

Caviglia G., Del Castello E. La diagnosi in psicologia clinica, Milano: Franco Angeli 2003

AA. VV., DSM IV TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson Ed., Milano, 2001

Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Manuale di psichiatria; trad. it. Masson Italia, Milano 1980.

Falzea, A., Infermità di mente e problemi di capacità della persona, in Cendon, P., Un altro diritto per il malato di mente, Edizioni Scientifiche Italiane, Napoli, 1988.

Ferracuti F.: Trattato di criminologia, medicina criminologica e psichiatria forense. Giuffrè, Milano, 1991.

Fornari U., Psicopatologia e psichiatria forense, Utet, Torino 1997.

Fornari U.: Trattato di psichiatria forense, UTET, II ed., 1997.

Giberti F. Rossi R., Manuale di psichiatria, ed. Piccin Vallardi, 2005

Jervis, G., Manuale critico di psichiatria, Feltrinelli, Milano, 1976.

Petrella F. Lavoro e psicopatologia: lineamenti generali. G Ital Med Lav Erg 2000; 22: 1, 32-37.zionale SIMLII, Chianciano Terme, ottobre 1998.

Ponti, G., Merzagora, I., Psichiatria e giustizia, Raffaello Cortina Editore, Milano 1993.

Puccini C., Istituzioni di medicina legale, Ed. Ambrosiana, Milano, 1993

Quaglino G.P., Psicodinamica della vita organizzata. Competizione,difese, ambivalenze nelle relazioni di lavoro, Ed Raffaello Cortina, Milano, 1996

Rudas, N., Marongiu, P., Pintor, G., Argomenti di psichiatria forense, NIS, Roma, 1997.

S Tringali, E Finozzi, M Mattia, G Catenacci - G Ital Med Lav Erg, 2004

Volterra V. Psichiatria forense,criminologia, etica psichiatrica, 3a ed.Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano 2005