A. Damiani, M. Bellini

Il Disturbo Borderline di Personalità si configura, tra i disturbi d’Asse II, come quello più frequentemente associato a condotte autolesive (parasuicidio e suicidio completo. Maggini et al. 1994). Dati recenti (Kullgren 1988) riportano che la percentuale media dei pazienti borderline che si suicida è pari al 6,1%, e che il 75 - 81%, compie, life time, almeno un tentativo di suicidio e che questo rappresenta un forte fattore predittivo di un successivo suicidio completo. Ponendo a confronto soggetti borderline suicidi con borderline non suicidi, Kullgren sottolineò, tra l’altro, la presenza, tra i suicidi, di ospedalizzazioni più lunghe e più frequenti ed il fatto che per il 73% di questi, il motivo del ricovero era un T.S., mentre tale percentuale, scendeva al 39% tra i borderline non suicidi. Dallo stesso studio emerge inoltre che il 75% dei borderline si suicida durante l’ospedalizzazione, mentre i pazienti borderline dimessi dall’ospedale (in numero di 4 quelli considerati nello studio) senza un supporto successivo, si erano suicidati tutti entro un mese dalla dimissione.

Per quanto riguarda le variabili associate al comportamento suicidario dei pazienti boderline, il sesso si correla in maniera sovrapponibile a quanto rilevato in altri gruppi diagnostici: nelle donne sono più numerosi i T.S., mentre nei maschi prevalgono i suicidi completi. L’età in cui il suicidio nei borderline è più frequente si colloca in un range compreso tra i 20 e i 49 anni ed è strettamente correlata ad un eventuale abuso di sostanze concomitante, più frequente al di sotto dei 30 anni. I cluster sintomatologici propri del disturbo borderline maggiormente correlati alla condotta suicidaria, sono risultati l’impulsività, l’aggressività, l’abuso di alcool e di sostanze, tratti personologici di forte dipendenza, sintomi di tipo dissociativo, la presenza nell’anamnesi personale di abusi sessuali ripetuti e la comorbilità con altri disturbi psichiatrici in specie dello spettro depressivo (Maggini et al.1994; Silk et al.1995; Paris 1993). Altri fattori variamente associati al suicidio nei pazienti borderline sono i vissuti di perdita e di rifiuto esperiti durante l’infanzia, lo sviluppo di un attaccamento anomalo con le figure significative (Kielsberg et al.1991; Kullgren 1998; Paris et al. 1987) e la presenza di una quota minore di ansia rispetto ai borderline non suicidi che forse la utilizzano come salvaguardia contro impulsi violenti e pericolosi.

Entrando ora più specificatamente nel tema di un possibile approccio psicoterapeutico al paziente borderline con problematiche suicidali, la letteratura fa riferimento a tre indirizzi terapeutici principali: 1) quello di Kernberg, di matrice psicodinamica, che verte principalmente sull’analisi della relazione transferale paziente/terapeuta; 2) la scuola cognitiva-comportamentale della Linehan che utilizza tecniche supportive, educazionali e di mamagement delle situazioni contingenti, partendo dall’ipotesi che la patogenesi del disturbo sia da correlare principalmente ad una disregolazione delle emozioni causata sia da fattori genetici che ambientali, ravvisabili, questi ultimi, anche in figure genitoriali non leggitimanti come autentiche le risposte emozionali del bambino (Paris 1993; Allen et Farmer 1996; Shearin et Linehan1994; Liberman et al.1981); 3) la scuola di Dawson, che utilizza l’osservazione della interazione paziente/terapeuta.

Nell’approccio al paziente borderline con una coesistente problematica suicidale, viene da più autori riconosciuta la necessità di un parziale aggiustamento, a volte di un potenziamento, delle comuni strategie terapeutiche adottate con i pazienti suicidali, quali, ad esempio, l’affrontare in modo diretto il tema del suicidio, il mantenere un atteggiamento terapeutico flessibile ed adattabile all’ hic et nunc della specifica situazione, la capacità di oscillare dal versante supportivo a quello più propriamente espressivo della psicoterapia affrontando, in quest’ultimo caso attraverso la chiarificazione e l’interpretazione, alcuni temi strettamente correlati alla condotta suicidaria, quali l’aggressività portata dal paziente nella relazione terapeutica ed il suo narcisismo patologico proiettato, frutto della riedizione di modelli relazionali passati (Achtè 1990; Jorstad1987).

Col paziente borderline, che non è in grado di tollerare l’ansia, sarà necessario, soprattutto nelle prime fasi del trattamento, adottare una tecnica più francamente supportiva (Achtè1990), per arrivare gradatamente ad un intervento di tipo espressivo, focalizzato sull’analisi dell’aggressività auto ed eterodiretta, sull’integrazione delle rappresentazioni scisse del Sé e dell’oggetto, (Kernberg in Gabbard1994) ed infine sul rifornimento di un introietto confortante e contenente (Adler in Gabbard 1994); relativamente all’aggressività autodiretta, recenti studi hanno dimostrato come questa si modifichi lungo il decorso psicoterapico, con alcune differenze tra il comportamento suicidario, quello autolesivo, e le relative ideazioni: il primo diminuisce significativamente già dal primo anno di follow-up via via fino al quinto; i gesti autolesivi si riducono anch’essi, ma in modo meno rilevante, mentre sia l’ideazione suicidaria che quella autolesiva, non mostrano modificazioni significative nel tempo (Sabo et al. 1995).

L’intervento psicoterapeutico col paziente borderline, ancor più in presenza di comportamenti suicidari, dovrebbe aiutare il paziente a stabilire una connessione tra i suoi sentimenti e le sue azioni ed a prevedere le conseguenze di queste ultime, liberandole dal pensiero magico di onnipotenza e di immortalità di cui così di frequente sono permeate (Gabbard 1994; Paris 1993). I dati relativi alla letteratura sottolineano inoltre l’importanza di una attenta analisi del controtransfert nella relazione terapeutica, che a volte condiziona significativamente l’acting out del borderline, soprattutto in relazione ad eventuali atteggiamenti espulsivi messi in atto dallo staff curante, ma indotti inconsciamente dallo stesso paziente: a tale proposito citiamo lo studio di Kullgren, il quale annovera tra i fattori di rischio suicidario non solo l’ospedalizzazione in sé, ma, in particolare, le modalità di dimissione del paziente, spesso influenzate, per l’appunto, dalle reazioni controtransferali dello staff riguardo a tali pazienti piuttosto che da un atteggiamento empatico dei terapeuti. L’empatia viene riconosciuta infatti quale elemento essenziale nel trattamento di questi pazienti (Kullgren1988); è infatti importante, per il paziente borderline più che per altri, avvertire la relazione terapeutica come fonte di sicurezza. Un approccio empatico consente, inoltre, ’’la conoscenza emotiva dell’altro e della dimensione soggettiva della sofferenza altrui diversamente non raggiungibile’’ (Merini et al. 1993).

Una buona relazione terapeutica, ovvero la costruzione di un’alleanza terapeutica, sembra essere un fattore predittivo di una maggiore durata del trattamento così di frequente, nel caso di questi pazienti, costellato da tumultuosi quanto improvvisi drop-out (Gunderson et al. 1989). L’elemento relazionale, ciò che succede tra paziente e terapeuta, sembra essere un fattore chiave nel determinare il buon esito della psicoterapia ancor più della stessa psicopatologia di base (Skodol in Gunderson 1989). Lo stare insieme del terapeuta al paziente quindi, favorendone la conoscenza non solo razionale ma anche emotiva sembra essere, infine uno degli elementi fondamentali nell’approccio a questi pazienti sicuramente difficili, ma certamente non impossibili.

Il I° Incontro con Laura, così si chiamerà la paziente protagonista del caso clinico descritto qui di seguito, avviene presso il reparto S.P.D.C. della I^ clinica psichiatrica dell’Università di Bologna in seguito ad un grave tentativo di suicidio effettuato dalla paziente, tramite l’ingestione di una cospicua quantità di psicofarmaci (neurolettici e benzodiazepine soprattutto) commisti ad altri farmaci di diversa natura. Laura è stata inviata dall’Ospedale Generale della sua città natale, dove era stata ricoverata per alcuni giorni nel reparto di rianimazione essendovi giunta in stato di coma.

Con lei, che all’epoca del ricovero aveva 25 anni e una diagnosi psichiatrica di disturbo borderline di personalità, ci sono i genitori e il fidanzato; manca, a completamento del nucleo familiare, la sorella maggiore più grande di lei di 11 anni, con la quale Laura, studentessa universitaria, divideva un appartamento durante l’anno accademico. Al primo colloquio, effettuato quando la paziente era ancora allettata, Laura si presenta come una ragazza minuta, pallida, dai lineamenti delicati, con il volto vistosamente segnato da profonde cicatrici esito di precedenti atti autolesivi; gli stessi segni sono presenti anche ai polsi e agli avambracci. E’ reticente e questa sua volontà di trincerarsi dietro il silenzio viene da noi accolta rimandando ogni approfondimento ad un momento successivo.

In seguito diverrà via via più collaborante e, nonostante l’allarmismo espresso dai genitori e dai medici che in precedenza si erano presi cura di lei riguardo al rifiuto, dato per certo, che Laura avrebbe manifestato verso il ricovero, la paziente sembra accettare il programma terapeutico propostole, consistente sia in una terapia farmacologica a base di antidepressivi, sia in colloqui da svolgersi nei giorni a venire in momenti prefissati, durante i quali avremmo cercato di elaborare insieme quanto accaduto nell’ultimo periodo.

Durante la degenza in reparto Laura dimostra una accettazione alterna del regime di ricovero, ora visto come "guscio" protettivo, ora come "catena" costrittiva; viceversa è sempre ben disposta verso i colloqui incentrati sul gesto autolesivo appena compiuto e su altri aspetti ad esso variamente correlati: la rabbia (sentimento così di frequente esperito dalla paziente) e l’aggressività, quale modalità di espressione della rabbia stessa.

Emergono altri contenuti: il timore del giudizio altrui e, fortissima, la paura dell’abbandono. I precedenti gesti autolesivi, il primo dei quali è fatto risalire dalla paziente a tre anni prima, l’avevano già condotta al ricovero in ambiente psichiatrico e si erano verificati per l’appunto in situazioni d'abbandono reale o presunto; infatti, la paziente era giunta per la prima volta in Clinica proveniente dal Pronto Soccorso dell’Ospedale Generale, essendosi procurata dei tagli ai polsi in conseguenza alla conclusione, per abbandono, di una relazione affettiva. Il secondo breve ricovero, poi, si era verificato allorquando lo psichiatra del servizio territoriale di competenza le aveva fissato un appuntamento a distanza di alcune settimane, tempo che a Laura dovette sembrare un’eternità e che probabilmente visse come gesto di rifiuto nonché, nuovamente, di abbandono da parte del terapeuta, cui rispose con nuovi gesti autolesivi. Apprenderemo in seguito che nella stessa giornata si era concluso anche un ciclo di incontri con lo psichiatra di un centro diurno che l’aveva presa aggiuntivamente in carico per un breve periodo di particolare crisi della paziente.

Passano alcuni giorni di ricovero, Laura sembra stare meglio, le si prospetta il primo permesso a casa. La paziente è apparentemente contenta dei suoi progressi e desiderosa di andare a casa, ma reagisce con un acting: arriva, infatti, il giorno del permesso, i genitori sono venuti a prenderla, ma Laura è a letto, non risponde ai richiami del padre né a quelli degli infermieri. Eludendo la sorveglianza infermieristica, aveva sottratto alcuni blisters di benzodiazepine e le aveva ingerite intossicandosi. E' inviata al Pronto Soccorso generale e, dopo le cure del caso, rientra in reparto.

Durante il nostro successivo incontro è completamente trasformata: molto tesa, sembra sul punto di scoppiare, la mimica del volto e tutto il suo corpo esprimono questo stato d’animo. Nei miei confronti è ugualmente aggressiva e provocatoria, svalutativa riguardo a tutti gli interventi finora effettuati, nonché oppositiva nei confronti del ricovero. In quel momento, nonostante il timore che la paziente non riuscisse a sopportare un tale stato di tensione ed esplodesse in un acting out, non raccolgo le sue provocazioni, ma la invito a sforzarsi di esprimere con le parole ciò che stava provando in quel momento, cercando insieme a lei di collegare questo suo stato d’animo così devastante, a qualcosa che in qualche modo potesse averla ferita.

Laura parla con una sorta di drammatica teatralità: sembra che in quei momenti stia compiendo uno sforzo enorme, come spesso avviene quando la partecipazione emotiva si fa troppo intensa, tanto da procurarle quasi dei barrage; finisce, così, coll'attribuire il suo stato emotivo all’atteggiamento della madre nei suoi confronti: "Si preoccupa solo di cavolate" dice "l’ordine, la custodia dei miei oggetti personali, questo per lei è importante". Quello dell'incomunicabilità con la madre è un tema, che ricorrerà di frequente nei miei colloqui con Laura: è l'impossibilità di conciliare due linguaggi tanto diversi, l’uno (quello di Laura) impregnato di significati personali espressivi di un’inquietudine interiore, l’altro (quello della madre) che trova, come unica possibilità consentitale per comunicare con la figlia, la preoccupazione per il contingente, il concreto. Tali aspetti prevalgono anche nei colloqui che la madre ha con me, in cui lei appare molto preoccupata che la figlia non si nutra a sufficienza e in modo adeguato (apprenderemo in seguito che Laura soffre di crisi bulimiche e anoressiche, così come ne aveva sofferto sua madre in passato) nonché del fatto che Laura non conservi gelosamente le sue cose e che, quindi, durante la degenza possa perdere alcuni effetti personali; sembra invece essere molto lontana dal mondo emotivo della figlia.

Il ricovero prosegue, nel frattempo vengono riallacciati i rapporti col Servizio territoriale di competenza, che, per sua organizzazione interna, decide di affidare Laura allo stesso medico che già in precedenza l'aveva incontrata, lo stesso che aveva scatenato in lei un così forte sentimento d’abbandono (prenotandole la visita successiva ad un mese di distanza) tanto da farla reagire con un tentativo di suicidio: sapremo in seguito che il "rapporto" non si consolidò mai e che Laura continuò a mantenere una distanza emotiva dal Servizio, usufruendone solo per le prescrizioni farmacologiche.

A questo punto, avvicinandosi il momento delle dimissioni, proponiamo a Laura, d’accordo con il collega del Servizio territoriale, di continuare a vederci ambulatorialmente con una frequenza inizialmente bisettimanale e poi settimanale per un periodo di tre mesi dopo le dimissioni dal reparto, come un supporto aggiuntivo che avrebbe potuto aiutarla ad affrontare le tematiche legate al comportamento autolesivo; le viene anche spiegato che, durante i nostri incontri, oltre al colloquio le saranno proposti alcuni questionari (BECK, STAY, BPRS 4.0), che saranno ripetuti nei successivi incontri di follow-up, dopo 6 e 12 mesi rispettivamente. Laura accetta, cosicché cominciamo a vederci ogni settimana per un periodo di tre mesi nel 1996.

Laura arriva quasi sempre puntuale agli incontri, ne salterà solo alcuni tra cui l’ultimo. Le tematiche più ricorrenti sono legate alla rabbia rivolta soprattutto all’ambiente familiare in toto, anche se diversamente percepita e manifestata nei confronti dei suoi singoli componenti. Il padre, nei racconti di Laura, rimane sullo sfondo, ma non per questo meno carico di pregnanza affettiva: la paziente ne sottolinea soprattutto l’assenza e la soggezione che suscita in lei; la persona che più di frequente viene citata è, invece, la madre verso la quale Laura prova sentimenti contrastanti, tesa com’è tra la difficoltà ad individuarsi rispetto ad essa e la dipendenza e la condiscendenza ai suoi modelli, che percepisce comunque molto incisivi. Più volte Laura ripete di non sentirsi capita né accettata per come realmente sente di essere, di sentirsi invasa da una madre che dice di conoscere anche i suoi pensieri.

Nel loro rapporto Laura sente di comprimere la rabbia che spesso prova, in relazione soprattutto ad atteggiamenti materni percepiti come intrusivi, per il timore (riconoscerà in seguito la paziente) di essere rifiutata e non più amata dalla madre la quale, dopo ogni discussione con la figlia si dimostra ai suoi occhi emotivamente distaccata ed inavvicinabile, nonostante i tentativi di riavvicinamento da parte di questa. In tali occasioni di attrito l’unica reazione esteriore che Laura si concede è un irrigidimento muscolare, solo in rare occasioni riesce a urlare la sua disperazione ma nulla di più.

Questa sua abitudine a comprimere i sentimenti di rabbia fa sì che non traspaia l’angoscia, ad essi sottesa, agli occhi dei familiari, i quali la designeranno "figlia modello" in contrapposizione alla sorella maggiore, la quale, anch’essa tormentata emotivamente, utilizzava viceversa canali espressivi più carichi di irruenza e di rabbia, questa volta urlata. Laura sarà considerata pertanto il sostegno della famiglia proprio grazie al suo non rivelare mai le sue vere emozioni, che, alla fine, si confonderanno anche ai suoi stessi occhi a tal punto da non riuscire più a riconoscerle per quello che realmente sono. Laura impara così ad "agire" le emozioni cedendo ad abbuffate o, viceversa digiunando fino a compiere veri e propri gesti autodistruttivi. Il ruolo attribuitole dalla famiglia carica Laura di eccessiva responsabilità ed altera anche il rapporto con la sorella, che diventa particolarmente critico quando quest’ultima inizia l’Università. La paziente ricorda, inoltre, come la sua stessa presenza venisse usata dal resto della famiglia per mediare il rapporto con la sorella maggiore, che veniva punita, anche fisicamente, solo in assenza di Laura. Durante i colloqui emergeranno anche alcuni spunti di carattere fobico, con un forte disagio avvertito dalla paziente in situazioni di sovraffollamento, come ad esempio lungo il percorso verso l’Università, o a Venezia in occasione di un concerto: anche in questi casi comunque, la connotazione affettiva e i contenuti relazionali sono molto intensi.

Gradatamente la paziente sembra prendere confidenza con tutti questi stati d’animo, tanto da poterne finalmente parlare; riesce a dire quello che prova, a dare un nome alle proprie sensazioni, cosa che in precedenza le era stato impossibile fare, non riuscendo né ad ordinare i propri pensieri né a "poter pensare oltre che agire le proprie emozioni": Laura affermava di non riuscire a descrivere stati emotivi appartenenti al passato che, una volta vissuti, non potevano più essere rievocati. A volte Laura arrivava molto tesa in ambulatorio, c’erano spesso lunghi silenzi; altre volte la tensione la coglieva alla fine dell’incontro, in concomitanza con qualche argomento per lei più impegnativo, cui reagiva perdendo il filo del discorso e affermando di sentirsi confusa. Col passare del tempo riuscirà, almeno in parte, a mettere più a fuoco i propri pensieri differenziando ciò che pensa da ciò che sente.

Oltre che della rabbia, la paziente parla del disordine che sembra permeare tutta la sua vita: da quella sentimentale (più relazioni contemporanee) a quella alimentare (con episodi di bulimia e anoressia fin dall’età di 16 anni), fino a quella pratica. Sotto quest’ultimo aspetto, tuttavia, Laura se da una parte denuncia apertamente la propria difficoltà a gestire le cose concrete della sua vita (studio, casa, pagamenti), dall'altra anche in questo l’aiuto della madre le risulta comunque soverchiante. La sua difficoltà a farsi carico degli aspetti più pratici della vita sembra essere pesantemente pressata dall’opinione corrente in famiglia, secondo cui una cattiva gestione delle "cose pratiche" è sinonimo di malattia mentale.

Trascorsi i tre mesi in cui avevamo concordato di vederci per i colloqui, reincontro la paziente per il follow-up (a sei mesi e ad un anno di distanza dal termine del supporto psicoterapico). Il percorso compiuto da Laura in questo lasso di tempo sembra averla condotta ad una maggiore consapevolezza di sé e si riflette anche nei risultati ottenuti nelle scale di valutazione utilizzate in somministrazioni successive.

Durante il nostro ultimo incontro cui la paziente ha aderito senza difficoltà, avvenuto per valutare l'esito a distanza dopo un periodo di circa un anno dalla chiusura del rapporto terapeutico, è stato possibile ripercorrere il tragitto di Laura nel corso di questo lasso di tempo: non ha più effettuato ricoveri né ha manifestato condotte autolesive; continua a frequentare l’università e sembra essere riuscita a dare un assetto più ordinato alla sua vita; ha una relazione sentimentale di cui si dichiara soddisfatta e riesce a valutare i rapporti con gli altri, familiari compresi, in modo più sereno; ricorda le descrizioni che aveva dato a suo tempo della madre e, pur ribadendo l’invasività di questa e il condizionamento-dipendenza che sente comunque di avere nei suoi confronti, sembra ora riuscire a differenziarsene maggiormente non dovendo così manifestare intolleranza o reagire rabbiosamente per rivendicare la propria individualità; infine anche il comportamento alimentare sembra essere più regolato.

In conclusione ci pare di poter ritenere efficace l’approccio terapeutico utilizzato nel caso descritto, avendo ottenuto una remissione della condotta autodistruttiva ed un parziale miglioramento delle relazioni interpersonali, entrambe essendosi mantenute stabili nel tempo come confermano i dati del follow-up effettuato ad un anno di distanza dalla conclusione del trattamento.

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