Nel campo degli interventi contro la tossicodipendenza il tema della "riduzione del danno" occupa una posizione primaria e costituisce un elemento fondamentale. Ciò è anche emerso dalla "II Conferenza Nazionale sui Problemi Connessi con la Diffusione delle Sostanze Stupefacenti e Psicotrope e sull'Alcool dipendenza" di Napoli del Marzo1997, durante la quale si convenne sull'opportunità di una vasta e capillare diffusione degli interventi mirati a contenere, e in prospettiva, ad eliminare, le conseguenze delle pratiche da strada tipiche dei soggetti che abusano di sostanze.
E' universalmente riconosciuto che la presenza di valide pratiche per la riduzione del danno contribuisce ad evitare ai tossicodipendenti una vasta serie di problemi, fra i quali la diffusione del contagio delle infezioni comunemente diffuse in tale tipo di popolazione, ivi compresa quella da HIV, nonché ogni altro problema connesso con la criminalizzazione dei comportamenti illegali, quali l'arresto e la carcerazione.
Dopo avere determinato tali benefici ai soggetti coinvolti, come conseguenza, le pratiche per la riduzione del danno risparmiano anche all'intera collettività danni incalcolabili e costi rilevanti, oltre a favorire in ogni comunità un clima di maggiore serenità e sicurezza.
Si può ben affermare che laddove le iniziative per la riduzione del danno non sono soltanto sulla carta ma si realizzano in atti concreti nei confronti della generalità dei soggetti che abusano di sostanze, siano questi inseriti in un programma terapeutico o meno, i problemi della tossicodipendenza, con il loro corollario di conseguenze, risultano sensibilmente ridimensionati.
In definitiva il concetto di "riduzione del danno" prende atto di una realtà indiscutibile, e cioè che, quali che siano le misure di repressione, le politiche di riferimento o i programmi disponibili, per vari motivi che nessuno fino ad oggi è riuscito ad ovviare, un numero consistente di individui continuano ad assumere droghe che alterano lo stato dell'umore. E questo succede oggi, come del resto, è sempre successo nei tempi passati.
Le iniziative ed i programmi per la riduzione del danno, quindi, sono pratiche convenienti sia per i singoli individui sia per la società nel suo complesso sotto ogni aspetto, e le comunità dovrebbero impegnarsi per metterle in opera.
FINALITA' SPECIFICHE DELLA RIDUZIONE DEL DANNO
Tali iniziative e programmi, per essere efficaci, devono realizzare almeno i seguenti obiettivi:
1.. limitare le conseguenze sociali correlate all'uso di droghe, quali macro e micro criminalità, diffusione dell'AIDS, contenere il fenomeno "consumatore-spacciatore", contenere o eliminare il mercato clandestino con la conseguente riduzione del numero dei consumatori di eroina, evitare il contatto di nuovi soggetti con i tossicodipendenti attivi, ecc...;.
2.. salvaguardare la salute dei soggetti dediti alle pratiche endovenose per quel che riguarda le patologie da siringa, (infezione da Hiv, epatiti da siero, danni vascolari, endocarditi, sindromi di astinenza, ecc.) con evidenti vantaggi per i consumatori e con la riduzione del costo sociale che tali affezioni comportano;
3.. promuovere iniziative specifiche volte a ridurre il fenomeno della overdose, utilizzando strumenti di educazione sanitaria e di intervento medico diffuso sul territorio;
d. realizzare il più ampio contatto possibile tra operatori sanitari e relative strutture con la popolazione dei tossicodipendenti. Promuovere questo contatto significa:
raggiungere un gran numero di potenziali pazienti;
sollevarli immediatamente dalla sofferenza e dalla necessità di ricorrere ulteriormente alle sostanze di abuso;
offrire una prima informazione sul loro stato di salute, sui modi per evitare conseguenze e danni più gravi;
avanzare proposte in prospettiva di un eventuale coinvolgimento in percorsi terapeutici, attraverso l'offerta di alternative credibili, accettabili e vivibili, che il tossicodipendente possa valutare e scegliere in alternativa ai rischi e agli azzardi delle pratiche da strada.
CONTINUITA' E COERENZA TRA RIDUZIONE DEL DANNO E TRATTAMENTI TRADIZIONALI
Un tema sul quale bisogna riflettere seriamente è proprio quello della continuità tra riduzione del danno e trattamenti tradizionali. Da più parti viene la constatazione che, quanto più si accettano e si accolgono le persone come sono, con i problemi che hanno, nello stadio del cambiamento in cui si trovano, come persone, con un atteggiamento empatico (calore non possessivo, comprensione accurata, non-giudizio, protezione), tanto più paradossalmente le persone inclinano verso il cambiamento e chiedono un aiuto per cambiare.
LA PRATICA DELLA RIDUZIONE DEL DANNO NEL LAVORO DEI SERVIZI PER LE TOSSICODIPENDENZE
In altre parole, come del resto già succede nei paesi più attivi in questo campo, l'operatore del servizio pubblico dovrebbe cogliere l'occasione del primo contatto per accogliere immediatamente e senza condizioni il tossicodipendente che gli si rivolge così com'è, e farlo sentire finalmente in ambiente protetto, evitandogli ulteriore sofferenza e sollevandolo dalla necessità di ricorrere ulteriormente alla droga di strada, senza mai rinviarlo a tempi successivi o frapporre ostacoli alla sua presa in carico. Ogni presidio operante nel campo delle tossicodipendenze, per quanto abituato a svolgere lavori di tipo specifico, rivolti eventualmente a particolari categorie di soggetti non dovrebbe stabilire "soglie" di accesso tali da scoraggiare il primo approccio di persone che abbiano al momento uno stato di necessità. Noi pensiamo che in ogni unità interventi a vari livelli di compliance e di efficacia possano essere sviluppati senza compromettere o creare problemi al lavoro abituale.
Chi fa riduzione del danno può benissimo organizzare interventi più propriamente terapeutici, e viceversa, chi organizza programmi terapeutici può, ogniqualvolta sia opportuno, realizzare semplici e utili interventi per la riduzione del danno.
I timori di "contaminazione" sono comprensibili, ma vanno affrontati con disegni di lavoro specifici, che permettano di costruire interventi di riduzione del danno utili da un lato ai tossicodipendenti che ne hanno necessità vitale, e dall'altro compatibili con la storia e la professionalità del servizio; un arricchimento anche professionale, oltre che come un servizio sociale e sanitario.
RIDUZIONE DEL DANNO NELLA PRATICA
Gli interventi proponibili come primo livello, o meglio definiti come "riduzione del danno" comprenderanno:
1.. distribuzione gratuita di siringhe monouso e di materiali sterili ai soggetti che, per scarsa compliance o per limiti oggettivi del servizio, continuano il ricorso alle pratiche endovenose e a quelli non ancora arruolati nei programmi. La distribuzione di questi materiali a questi soggetti non sarà condizionata, ma semplicemente seguita da una offerta di sostanze sostitutive e di accoglienza;
2.. nei casi in cui l'accoglienza diventa possibile, sostituzione immediata con metadone, se il candidato paziente è attivo in eroina, anche se, in un secondo tempo e fatte le valutazioni di routine, quel paziente dovesse scegliere un percorso drug-free. Va a questo proposito distinta la fase di presa in carico, che deve essere immediata, da quella della elaborazione del piano terapeutico, che può essere fatta successivamente dopo avere reperito tutti gli elementi necessari ed ottenuto il consenso del paziente stesso, al quale sono stati fornite tutte le informazioni necessarie per una scelta;
3.. informazioni circa le modalità di autosomministrazione (disinfezione, non riutilizzazione delle siringhe, attenzione ai livelli di tolleranza, ecc...;)
d. divulgazione, anche attraverso appositi opuscoli, delle tecniche di primo soccorso in caso di overdose o sindrome da astinenza;
1.. distribuzione di fiale di naloxone e di kit salvavita a tossicodipendenti opportunamente addestrati alle tecniche di intervento d'emergenza
2.. informazioni sui rischi e conseguenze dell'uso continuato di stupefacenti, nonché sulle modalità di cura e riabilitazione.
3.. educazione sanitaria dei soggetti sieropositivi e, quando possibile, loro immediato riferimento alle unità infettivologiche.
Ogni Amministrazione sanitaria locale e ogni servizio pubblico dovrebbero considerare l'enorme convenienza di accogliere chiunque abbia bisogno, in qualsiasi momento avvenga la richiesta, organizzando appositi presidi in grado di rispondere in ogni momento e con adeguatezza alle possibili richieste di un tossicodipendente che chiede aiuto.
Non è un caso che la legge preveda quanto segue:
Le UU.SS.LL. - tramite i SERT - assicurano l'espletamento delle attività assistenziali ai tossicodipendenti nell'arco delle ventiquattro ore e per tutti i giorni della settimana.
Per l'espletamento dell'orario di cui al comma 1, lo svolgimento del servizio nei SERT al di fuori delle aree individuate dalla regione ai sensi del comma 2, può essere garantito, anche attraverso il collegamento tra SERT, l'utilizzo di altre strutture della USL, nonché l'uso di unità mobili, la reperibilità degli operatori o altre idonee forme a seconda delle esigenze del bacino di utenza. (art.5, DM 444/90).
SOGLIA E TEMPESTIVITA' DELL'INTERVENTO, PRESENZA SUL TERRITORIO, PROBLEMA DELLE LISTE D'ATTESA
Non ci sono equivoci nella dichiarata volontà del legislatore di attuare un presidio territoriale continuato e di attivare iniziative di "OUTREACH " nelle unità mobili, in quelle definite "altre strutture" e nei meccanismi di reperibilità degli operatori, per realizzare il contatto con il numero massimo possibile di tossicodipendenti. Alla luce di questo dispositivo, si ritiene essere di dubbia legittimità e di nessun senso comune l'esistenza delle liste di attesa. ove tali liste esistano le aziende sanitarie e i servizi devono analizzarne i motivi e adoprarsi per superarle concretamente.
Si ritiene che debba essere assolutamente ribadita la necessità che l'istituzione sia costantemente presente laddove un tossicodipendente possa incorrere in sofferenza, in sovraddosaggio, o comunque, in problemi connessi con il suo stato patologico.
Si tratta di un concetto semplice ed ovvio. Il servizio ed il complesso dei presidi territoriali dovrebbero essere concorrenziali con l'offerta delle droghe di strada e, in ogni momento, offrire un'alternativa facile e percorribile a colui che, altrimenti, resterebbe senza possibilità di scelta in balia dei meccanismi del mercato clandestino. Ciò è già possibile con gli strumenti disponibili senza alcun bisogno e prima ancora dell'eventuale introduzione di sperimentazioni e di procedure che dispongano, nei confronti delle sostanze, cambiamenti radicali di politica e di atteggiamenti dei quali non è affatto semplice prevedere gli effetti finali.
All'utilizzo corrente degli strumenti attualmente disponibili, inoltre, dovrebbero essere istruiti i medici di famiglia, quelli dei pronto soccorso e il personale paramedico addetto alle autoambulanze. Si dovrebbe cioè creare una fitta rete di contatto tra i diversi servizi sanitari, le unità mobili, ove esistono, e i tossicodipendenti, tale da garantire sia l'immediata rottura con la comportamenti di strada, ed un facile accesso alle strutture terapeutiche.
PROBLEMI SPECIFICI DEL CARCERE
E' appena il caso di sottolineare quanto sia indispensabile che anche nelle carceri i tossicodipendenti abbiano pieno e incondizionato accesso a tutte le modalità terapeutiche e alle iniziative di riduzione del danno.
I detenuti e gli internati hanno diritto, al pari dei cittadini in stato di libertà, alla erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, efficaci ed appropriate, sulla base degli obiettivi generali e speciali di salute e dei livelli essenziali e uniformi di assistenza individuati nel Piano sanitario nazionale, nei piani sanitari regionali e in quelli locali (DM 22 giugno 99, n.230).
E' noto che il carcere, per molti aspetti, è causa di rischi aggiuntivi per la salute fisica e psichica dei tossicodipendenti detenuti, che costituiscono circa il 30% della popolazione carceraria. I programmi da sviluppare devono garantire la salute del tossicodipendente detenuto e assicurare, contemporaneamente, la tutela complessiva della salute all'interno delle strutture carcerarie, in un'ottica che concili le strategie più tipicamente terapeutiche con quelle di prevenzione e di riduzione del danno. Tra gli obbiettivi di assistenza da garantire primariamente vanno indicati in modo particolare:
I. L'immediata presa in carico dei detenuti da parte del SERT competente sull'istituto penitenziario, al fine di evitare inutili sindromi astinenziali ed ulteriori momenti di sofferenza del tossicodipendente, assicurando la necessaria continuità assistenziale;
II. l'implementazione di specifiche attività di prevenzione, informazione ed educazione alla salute mirate alla riduzione del rischio di patologie correlate all'uso di droghe;
III. la predisposizione di programmi terapeutici personalizzati, predisposti a partire da un'accurata valutazione multidisciplinare dei bisogni del detenuto, in particolare per quanto riguarda i trattamenti farmacologici (metadone ecc.), anche di mantenimento;
IV. la disponibilità di trattamenti farmacologici sostitutivi tenendo conto del principio della continuità terapeutica,( in particolare per le persone che entrano in carcere già in trattamento), concordati e condivisi con il tossicodipendente detenuto.
In ogni realtà territoriale, naturalmente, le capacità organizzative del complesso degli operatori, possibilmente in contatto con gli utilizzatori potenziali degli interventi, possono suggerire le forme e le procedure più adatte a quel particolare bacino di utenza. Ma sempre tenendo presente che gli interventi per la riduzione del danno devono essere concreti, ispirati al pragmatismo più realistico, nel senso che devono introdurre sul territorio offerte reali, senza restare, come purtroppo avviene in molte realtà, una semplice etichetta.
Uno scenario nuovo nel quale, oltre alla pur consistente mole dei danni risparmiati, gli agenti della clandestinità avrebbero difficoltà a trovarsi su un terreno conveniente, né potrebbero disporre di un numero sufficiente di giovani da utilizzare come vittime, tale che possa compensare i rischi connessi all'organizzazione ed al mantenimento di un mercato illegale.
