Il trattamento ambulatoriale

Il primo obiettivo della terapia ambulatoriale è quello di creare le condizioni per il cambiamento, favorendo la costruzione di una relazione di fiducia con il paziente, attraverso l'ascolto e la comprensione, senza che vengano emessi giudizi negativi riguardo al suo comportamento.Inoltre poiché ci si trova nella fase iniziale del trattamento è importante focalizzare l'attenzione sull'ambivalenza e sulle distorsioni cognitive. Il medico che lavora in collaborazione con lo psicologo, si occupa della gestione dei principali fattori perpetuanti, attraverso la riabilitazione nutritiva, la prescrizione di un programma alimentare strutturato e fornendo informazioni corrette riguardo al ruolo dei nutrienti, al valore nutrizionale dei cibi e alla regolazione del peso corporeo.Lo psicologo invece interviene attivamente sulla motivazione del paziente, stimolandone un accrescimento, mediante una valutazione delle sue contraddizioni interne.A questo livello, uno degli strumenti utilizzati è quello della bilancia decisionale; essa permette di rendere esplicita l'ambivalenza e favorire un approfondimento degli stati interiori, non ancora pienamente consapevoli. A titolo di esempio riassumiamo lo schema di una paziente anoressico-bulimica che vomitava due volte al giorno:" Vomitando posso facilmente dimagrire senza apparenti difficoltà e mangiare di tutto senza limiti di quantità, mi sento "leggera" fisicamente e mentalmente, a volte mi capita però di sentirmi debole e stanca, ho spesso un forte bruciore alla gola e allo stomaco, ho piccole emorragie al naso, non ho più il controllo di me stessa e provo un forte senso di vuoto e di noia.Emergono così alcuni aspetti rilevanti su cui la paziente non ha mai riflettuto e che in parte continua a negare, trovandosi in uno stato di forte ambivalenza.L'approccio seguito dallo psicologo è quello cognitivo-comportamentale. L'intervento è focalizzato sia sui comportamenti (alimentazione e possibili misure restrittive), che sui pensieri e sulle emozioni, (preoccupazioni eccessive riguardo al peso corporeo e al proprio aspetto fisico).A questo scopo si introduce l'utilizzo del diario terapeutico. Questo strumento aiuta il terapeuta e il paziente a prendere in esame le abitudini alimentari e le circostanze che acuiscono il problema ; in secondo luogo, ma non meno importante, aiuta il paziente a modificare le proprie abitudini alimentari e i pensieri e le emozioni problematiche."...Stamattina devo iniziare la dieta perché devo perdere 15 kg in 20 giorni, ...purtroppo non ce l'ho fatta, e più mi guardo allo specchio e più mi vedo schifosa..."."...Il mio chiodo fisso è il mio peso, e il cibo : non riesco a pensare ad altro e ho sempre paura che le mie amiche prima o poi si comporteranno diversamente con me e mi isoleranno perché sono grassa.A volte vorrei nascondermi e vorrei che in giro non ci fossero specchi, per non vedere mai la mia orribile immagine riflessa li dentro. Il mio ragazzo dice che sono carina lo stesso, ma io lo so che non è vero, che faccio schifo...vorrei tanto ritornare magra ! ! ! Devo dimagrire, voglio tornare come prima per far vedere alle persone che conosco che sono capace di prendere una decisione, avere un obiettivo e portarlo a termine..." (dal diario di una paziente bulimica con una precedente sintomatologia anoressica).Il diario focalizza l'attenzione sulle distorsioni cognitive, sulle dispercezioni corporee e sugli stati emotivi associati ad esse."...La noia mi spinge a mangiare in continuazione anche se non ho fame, anche cose che non mi piacciono. Mi viene la nausea e rimetto. Passa un'ora ; la faccia già mi si è gonfiata, la pelle imbruttita. Mangio ancora. Vado in bagno, mi guardo e sono così brutta ; non mi sono mai piaciuta tranne in qualche raro momento. Rimetto ancora e mi accascio di fianco al bidè a piangere. Mi do dei pugni sulle cosce perché le detesto, sono così pesanti e grasse. Ho la faccia sempre più gonfia e un corpo così pesante. Mi sento la donna cannone.- Non mi piaccio e non mi piacerò mai..." (una paziente anoressica).In rapporto alla gravita di alcuni sintomi (pensiero ossessivo, frequenza del vomito autoindotto, disturbi depressivi) viene proposta l'integrazione di un supporto psicofarmacologico, generalmente serotoninergico.Le prime osservazioni confermano che tale trattamento coaudiuva nel controllo e nella gestione del sintomo bulimico e più in generale nella diminuzione degli atteggiamenti fobici nei confronti del cibo, del proprio corpo e delle situazioni sociali.Durante la stessa fase di trattamento o quando la paziente ha raggiunto una minima regolarizzazione della propria alimentazione e del peso corporeo vengano consigliati, qualora non sia già in atto, altri tipi di intervento quali : una psicoterapia familiare o in una fase successiva una psicoterapia individuale.