A chi compete: a tutti gli operatori del Servizio.

Dirigente di riferimento: dott. B..

Data della stesura della procedura: revisione febbraio 2002, dott. A

Obiettivo (perché si fa):

Applicazione D.Lgs. 196/2003, legge 309/90 e norme in essa richiamate, Codici deontologici .

D. Lgs. 196/2003, art. 120 legge 309/90, art 200 C.P.P., art. 103 C.P.P., art. 326 C.P. , art. 331 e 332 C.P.P., circ. reg. Lombardia 5-10-2000 prot. G1 200020209 , art. 58, 61 e 62 Codice Deontologia Medica

• Siglatura. Ad ogni paziente per cui si apre la cartella clinica va attribuita una sigla costituita dalla prima lettera e dall’ultima vocale del nome e del cognome (esempio Rossi Mario/ RIMO , Civin Mauro / CIMO ) seguita dal numero progressivo dell’anno in corso e dalle ultime due cifre dell’anno ( esempio RIMO 12/03) . Tale sigla deve essere utilizzata per tutte le comunicazioni scritte e verbali e tranne le certificazioni sulle quali , in ogni caso, va citata . Nome e cognome andranno indicati, solo se il paziente non chiede l’anonimato, nella pagina due della copertina della cartella clinica e sul registro degli stupefacenti.
• Diritto all’anonimato Ad ogni paziente va chiesto prima di aprire la cartella se desidera farlo in anonimato. Le informazioni in merito devono essere fornite secondo quanto indicato nell’apposito modulo che deve essere firmato con sigla in caso di richiesta di anonimato e con nome e cognome in caso diverso .
• Informativa ex D. Lgs 196/2003 Ai pazienti che non chiedono l’anonimato deve essere resa l’informativa di cui al D.Lgs. 196/2003 secondo l’apposito modulo.
• Informazioni a terzi Possono essere rilasciate solo alle persone indicate dal paziente previa verifica di quanto indicato dal medesimo nell’apposito modulo.
• Informazioni telefoniche Non si rilasciano di regola informazioni telefoniche a meno che non si abbia l’assoluta certezza di parlare con persona autorizzata a ricevre informazioni.
• Custodia cartelle cliniche Le cartelle cliniche devono essere custodite negli armadi della sala operatori adiacente all’infermeria e, per le cartelle del gruppo C nell’armadio che si trova nello studio educatori. Le chiavi degli armadi sono custodite nell’apposito cassetto in altro locale. L’accesso all’archivio cartelle viene documentato firmando il ritiro e la riposizione delle chiavi indicando data e ora . La prima infermiera professionale che si presenta in servizio e l’ultima che lascia l’infermeria custodiscono chiavi e archivio per il tempo intercorrente. In ogni caso alla fine del turno l’infermiera professionale ripone le chiavi. Qualunque altro operatore che abbia necessità di prelevare o riporre una cartella all’infuori degli orari dell’infermeria firma come sopra il ritiro e la riposizione delle chiavi. Per quanto riguarda le cartelle del gruppo C qualunque operatore acceda all’armadio firmerà con la stessa procedura il ritiro e la riposizione delle chiavi indicando " gruppo C".
• Computer Nessun documento con le generalità del paziente deve essere memorizzato né sui computer né sui dischetti. Eventuali relazioni dovranno essere memorizzate per il tempo strettamente necessario, e con la sola sigla, su dischetto personale dell’operatore che dovrà conservarlo sotto chiave. Nessun dato personale dovrà essere inserito in file che non dispongano di parola chiave. Nel data base si inseriranno solo le sigle e non i nomi e cognomi. sugli esami tossicologici od altro va utilizzata sempre la sigla.
• Esami tossicologici ed ematochimici Tranne nel caso di esami tossicologici eseguiti a scopo medico-legale si utilizzerà sempre la sigla. Gli esami in attesa di archiviazione vanno tenuti sottochiave nell’armadio dell’infermeria.
• Trattamenti farmacologici Le schede terapia e i registri stupefacenti vanno riposti nell’armadio chiuso a chiave della stanza blindata dopo l’uso. L’accesso all’infermeria deve essere concesso ad un paziente per volta e la porta deve rimanere chiusa qualora altre persone possano trovarsi nei paraggi.
• Custodia documenti Prima di lasciare le stanze ogni operatore controlla sistematicamente che sui tavoli, sulle scrivanie, sui piani di lavoro, nei computer sulla fotocopiatrice , sulle stampanti non siano stati dimenticati documenti o dischetti contenenti dati personali. Se ciò si verificasse li metterà sottochiave fino al giorno successivo e segnalerà al collega responsabile quanto avvenuto.
• Discussione casi, visite , prelievi, colloqui, telefonate Dovranno essere condotti a porte chiuse.
• Prelievi urine per scopi medico-legali Al paziente verrà proposta la scelta tra perquisizione preventiva o emissione a vista. Quando possibile il personale sanitario che svolgerà il controllo dovrà essere dello stesso sesso. Per i pazienti che avanzassero problemi religiosi o psicologici a riguardo si potrà procedere su appuntamento con personale dello stesso sesso.