PSYCHIATRIC CONSULTATION FOR COMPETENCY TO REFUSE MEDICAL TREATEMENT. A RETROSPECTIVE STUDY OF PATIENT CHARACTERISTICS AND OUTCOME.

CONSULENZA PSICHIATRICA RIGUARDO ALLA CAPACITA' DI RIFIUTARE TRATTAMENTI MEDICI. STUDIO RETROSPETTIVO DELLE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE E DELL'ESITO.

KATZ M, ABBEY S, RYDALL A, LOWY F
PSYCHOSOMATICS 36: 33-41; 1995.

Introduzione: il ruolo del consulente psichiatra nelle unità medico-chirurgiche è complesso, in quanto varia dall’identificazione e il trattamento dei disturbi psichiatrici, a una funzione di liaison volta a ripristinare una relazione terapeutica e a facilitare la comunicazione tra il paziente e il medico curante. Determinare la competenza di un paziente a rifiutare un trattamento può diventare particolarmente difficile a causa della natura urgente della richiesta, del desiderio dell’équipe curante di avere disposizioni rapide e precise e della mancanza di cooperazione del paziente. Inoltre, il consulente psichiatra può trovarsi di fronte ad altri problemi, quali questioni etiche (conflitto tra atteggiamento paternalistico e autonomia del paziente), legali (diritti del paziente, responsabilità dei medici) e psicologiche (fenomeni di transfert e controtransfert). I pochi studi empirici esistenti hanno il limite di aver utilizzato campioni numericamente ridotti e di non aver discriminato tra i differenti tipi di competenza da valutare, ad esempio rifiuto del trattamento, consenso informato, dimissione contro il parere dei medici. Ciò che emerge, comunque, è che le valutazioni per determinare le competenze di un paziente spesso riguardano la questione del rifiuto di un trattamento e che tale tipo di consulenza viene richiesta con carattere di urgenza o semi-urgenza.
Scopo: questo studio descrive retrospettivamente le caratteristiche di quei pazienti medico-chirurgici che rifiutano trattamenti medici.
Metodi: sono state studiate retrospettivamente 41 consulenze effettuate su soggetti medico-chirurgici ospedalizzati. Tali pazienti sono stati identificati tra quei soggetti ricoverati al Toronto General Hospital per cui era stata chiesta una consulenza psichiatrica per valutare la competenza a decidere se sottoporsi al trattamento e/o la non compliance con il regime medico. Il rifiuto a seguire il trattamento, durante il ricovero, è stato definito come: rifiuto di una procedura diagnostica; rifiuto di seguire un trattamento medico; rifiuto di sottoporsi a un intervento chirurgico. La competenza è stata valutata secondo i criteri specificati da Appelbaum e Grisso: 1) comprendere la situazione e le sue conseguenze; 2) capire informazioni rilevanti; 3) trattare informazioni da un punto di vista razionale; 4) comunicare una scelta.
Risultati: dalle valutazioni è emerso che 16 pazienti (39%) erano in grado di rifiutare il trattamento e 25 (61%) non lo erano. Nel gruppo "non competente" c’era una maggiore percentuale di uomini (68.0% vs 31.3%, P<0.05). Non sono, invece, emerse differenze significative relativamente alle seguenti variabili: tipo di patologia medica, gravità globale della malattia organica, livello di disabilità fisica e gravità della sintomatologia depressiva. Era più probabile che i pazienti non competenti rifiutassero procedure di tipo chirurgico (32.0% vs 6.3%, P<0.05). E’ inoltre emersa, per tale tipo di pazienti, una tendenza a richieste di consulenza urgenti piuttosto che di routine (52.0% vs 25.0%, P<0.06) e a rifiuti di trattamenti di emergenza rispetto a quelli elettivi o semi-urgenti (60.0% vs 31.3%) e di procedure curative piuttosto che diagnostiche o palliative (44.0% vs 25.0%). Nel 76% dei pazienti non competenti, rispetto al 12.5% dei competenti, è stata effettuata una diagnosi di sindrome cerebrale organica (P<0.01). Al contrario, un numero significativamente maggiore di pazienti competenti aveva una diagnosi di disturbo dell’adattamento (25.0% vs 0%, P<0.001), di disturbo di personalità (25.0% vs 4.0%, P<0.05) o nessuna diagnosi psichiatrica (25.0% vs 0%, P<0.01). Relativamente al rifiuto a sottoporsi al trattamento i pazienti non competenti differivano da quelli competenti in quanto mostravano maggiore negazione della malattia (24.0% vs 0%, P<0.05), maggiore ideazione suicidaria (20.0% vs 0%, P<0.05), maggiore compromissione delle funzioni cognitive (72.0% vs 6.3, P=0.000) e ideazione delirante focalizzata sulla loro situazione medica (40.0% vs 0%, P<0.01). Era più probabile che i pazienti competenti che rifiutavano il trattamento lo facessero per un desiderio di morire con dignità (18.8% vs 0%, P<0.05), per collera nei confronti dei curanti (25.0% vs 0%, P<0.01) e per differente valutazione del rapporto rischio/beneficio (37.5% vs 4.0%; P<0.01). Inoltre il loro stile di personalità era più spesso coinvolto nella decisione di rifiuto al trattamento (43.8% vs 8%, P<0.01).
Conclusioni: i risultati di questo studio indicano che i soggetti che rifiutano il trattamento presentano una maggiore percentuale di diagnosi psichiatriche. In accordo con la letteratura esistente i pazienti non competenti sono quelli che manifestano un deterioramento cognitivo o una psicosi che disgregano la loro capacità decisionale. La consulenza psichiatrica e l’intervento sembrano riguardare non solo la determinazione della competenza, poiché sembra che tale intervento agevoli l’adesione al trattamento inizialmente rifiutato o il ricorso a un trattamento alternativo. Il grado di urgenza della consulenza, l’urgenza e il tipo di trattamento rifiutato e il sesso del paziente sembrano influenzare significativamente sull’esito delle valutazioni sulla competenza.