CAN DEPRESSION BE MANAGED APPROPRIATELY IN PRIMARY CARE?
LA DEPRESSIONE PUÒ ESSERE GESTITA APPROPRIATAMENTE NELLA MEDICINA GENERALE?
SIMON GE
J. CLIN. PSYCHIATRY 59: 3-8; 1998
Introduzione: Indagini sulla popolazione generale come quelle dell’Epidemiologic Catchment Area hanno dimostrato che i soggetti affetti da disturbi depressivi vengono trattati più frequentemente dai medici di medicina generale piuttosto che da specialisti di salute mentale. Inoltre i medici di base effettuano la maggior parte delle prescrizioni antidepressive. Il fatto che i costi sanitari di rimborso per i servizi di salute mentale siano molto più elevati di quelli per la medicina di base comporta uno spostamento della gestione di alcune patologie mentali verso questo settore. Attuali restrizioni amministrative e incentivi finanziari per ottimizzare il bilancio della spesa sanitaria pubblica sono tesi a ridurre la quantità di pazienti depressi vista nei servizi specialistici a favore di quella afferente alla medicina di base. Tale spostamento gestionale solleva alcune questioni relativamente alla qualità delle cure e all’outcome dei pazienti in medicina di base. I risultati di uno studio recente indicano che la gestione della depressione in medicina di base può essere meno costosa rispetto alle cure specialistiche ma comporta però esiti scadenti. Non sempre le cure meno costose sono quelle con un miglior rapporto costi/efficacia.
Scopo: Effettuare una review che valuti i ruoli del medico di base e dello psichiatra nella gestione della depressione.
Risultati: Dati recenti evidenziano che i medici di base riconoscono dal 40 al 50% dei pazienti con depressione maggiore in corso, ma la probabilità di riconoscimento varia attraverso i diversi setting. Tipicamente i medici di base non riescono ad individuare i pazienti con depressione meno severa. Gli studi sul trattamento antidepressivo in medicina di base solitamente mostrano sopensioni precoci della terapia e un utilizzo frequente di dosaggi apparentemente inadeguati. Al contrario di quanto osservato per il riconoscimento, la qualità della farmacoterapia in fase acuta non è correlata alla severità della patologia e i pazienti che ricevono un trattmento non adeguato non sono "meno malati" di quelli trattati più intensamente. D’altra parte la qualità della gestione clinica è fortemente legata all’appropriatezza della terapia farmacologica. Esaminando i fattori associati alla qualità della terapia effettuata in fase acuta è emerso che la probabilità di un trattamento adeguato è più elevata tra i pazienti che assumono antidepressivi di nuova generazione i quali presentano un miglior profilo di effetti collaterali, inoltre l’interruzione della terapia è meno probabile qualora le visite di follow-up vengano effettuate in tempi ravvicinati. La durata del trattamento è anche legata al tipo di messaggio educativo comunicato dal medico al paziente. Globalmente la farmacoterapia è qualitativamente superiore nei pazienti trattati dagli psichiatri ma la maggior parte delle differenze sono da imputare al maggior utilizzo di antidepressivi di nuova generazione. Le ricerche effettuate sulle strategie che possono migliorare le gestione della depressione forniscono diverse conclusioni. Primo, la messa a punto di programmi di trattamento organizzati può migliorare significativamente l’outcome dei pazienti. Secondo, i trattamenti che risultano efficaci in pazienti seguiti da specialisti in salute mentale sono efficaci anche nei pazienti seguiti in medicina di base. Infine, la gestione limitata al solo medico di base può essere insufficiente a garantire un trattameno ottimale ed esiste la necessità di programmi strutturati che prevedono l’intervento di un consulente psichiatra. Se la medicina di base e gli specialisti in salute mentale collaborassero in maniera efficace ne conseguirebbe un aumento delle conoscenze da parte dei medici di base e un effetto positivo sulla gestione dei pazienti.
Conclusioni: Alla domanda "può la depressione essere gestita in medicina di base?" si può rispondere "sì". Tuttavia affinchè il trattamento comporti degli esiti positivi e confrontabili a quelli ottenuti nei pazienti seguiti dagli psichiatri è necessario riorganizzare il sistema attuale e creare una stretta collaborazione tra specialisti e medici di base.
