La Psichiatria di Consultazione - Collegamento all'interno dell'Ospedale Generale

Dipartimento di Scienze Psichiatriche Università degli Studi di Genova

In Italia la Psichiatria di Consultazione-Collegamento ha conosciuto uno sviluppo molto più lento ed incerto rispetto ad altri paesi, quali gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e l'Olanda. Questo a dispetto degli innegabili bisogni, che possono essere sintetizzati in queste constatazioni: i pazienti ricoverati nei reparti di medicina ricevono un numero di consultazioni presso i servizi psichiatrici sia prima che dopo il ricovero maggiore rispetto alla popolazione generale (1); i pazienti con precedenti trattamenti psichiatrici hanno ricoveri nell'ospedale generale molto più lunghi (2); la metà dei pazienti che fa ampio ricorso ai servizi sanitari presenta disturbi psichiatrici (3); un quarto di tutti i nuovi pazienti che afferiscono ad un servizio psichiatrico vi viene indirizzato dall'Ospedale Generale (4).

Il servizio di Psichiatria di Consultazione, in questa ottica, si propone di ridurre il numero delle indagini attuate per quei sintomi fisici che in realtà derivano da una sofferenza psichica sottostante e di ridurre la durata della degenza, di alleviare la sofferenza di alcuni pazienti con gravi malattie organiche; di ridurre il rischio di suicidio e di problemi legati al consumo di alcool; aiutare gli operatori ad individuare i pazienti che necessitano di assistenza psicologica e psichiatrica (5).

All'interno di uno studio multicentrico che ha coinvolto 17 Ospedali in Italia si inserisce lo studio condotto dalla Clinica Psichiatrica dell'Università di Genova sulle consulenze attuate nell'arco di un anno presso i reparti clinici universitari dell'Ospedale San Martino di Genova.

Per la rilevazione dei dati è stata utilizzata la versione ridotta del Patient Registration Form (6, 7) composta da 60 items che investigano i dati relativi al paziente, al ricovero, alla consulenza, al tipo di intervento attuato ed ai risultati. Per le diagnosi delle malattie somatiche si è utilizzato l'ICD 9, per quelle psichiatriche l'ICD 10.

Le richieste di consulenza provengono con netta prevalenza (74%) dai Reparti di Medicina, e questo presumibilmente a causa di svariati fattori: numero maggiore di persone anziane ricoverate nelle divisioni mediche, elevata percentuale di patologie cronicizzate con conseguenti problemi socio-assistenziali, più stretto collegamento con la psicopatologia nelle patologie internistiche con frequenti ricoveri di pazienti affetti da disturbi somatoformi e da ipocondria (8).

Le richieste di consulenza sono motivate soprattutto dal fatto che il curante ritenga che vi siano"Sintomi psichiatrici in atto" (37%) e dal suo bisogno di ottenere "Valutazione del paziente" (36%).

Il campione della nostra osservazione, con un totale di 338 consulenze effettuate su un totale di 24.937 ricoveri e quindi con una percentuale di 1,36% (a petto dello 0,72%, percentuale di tutto lo studio nazionale derivante da 4182 consultazioni effettuate su un totale di 518.212 ricoverati), vede una preponderanza del sesso femminile (54%) e di

ultrasessantenni (circa 1/3 del totale). L'età avanzata costituisce uno dei fattori favorenti un ricovero prolungato, in modo particolare se associato a deterioramento cognitivo ed a postumi chirurgici, ed ancor più se accompagnato a variabili quali solitudine, inadeguata assistenza, difficoltà economiche e recenti lutti.

Del campione in esame il 50% non aveva mai subito una visita psichiatrica: per l'altro 50%, che già presentava precedenti psicopatologici, è da rilevare che di gran lunga la più rappresentata è l'assistenza del medico di base (17,5%), e che il neurologo (11,7%) è più consultato dello psichiatra (7,5%).

La diagnosi organica formulata riguardava soprattutto patologie internistiche (in linea con il maggior numero di richieste da parte di questi reparti), e più precisamente malattie dei sistemi metabolico-endocrino-immunitario, digerente e cardiocircolatorio, che nel loro insieme coprono la quasi totalità delle diagnosi.

La diagnosi psichiatrica formulata dal consulente vede al primo posto i disturbi d'ansia, da stress e somatoformi, con il 41,7% (i disturbi somatoformi coprono da soli il 10% del totale), seguiti dalle sindromi depressive (21%) e dai disturbi psicorganici (14,3%).

Gli interventi del consulente prevedono il supporto psicologico (62%), attuato con il paziente ma anche con lo staff e/o la famiglia, ma soprattutto (77%) la prescrizione psicofarmacologica, così distribuita: benzodiazepine 78%, antidepressivi 69%, neurolettici 45%.

Soltanto nel 65% dei casi è stato indicato un progetto terapeutico alle dimissioni: di questi il 37% viene indirizzato al Servizio di Salute Mentale ed il 30,5% al medico di base.

Occorre comunque rilevare che esiste una notevole discrepanza (27%) tra i pazienti a cui viene formulata una diagnosi psichiatrica e quelli a cui viene prescritta la terapia psicofarmacologica alle dimissioni: questo dato suggerisce che questa parte coincida con quella componente della psicopatologia che risulta essere reattiva all'ospedalizzazione. D'altro canto risulta che un discreto numero di pazienti inizia un trattamento psicofarmacologico durante il ricovero e riceve l'indicazione di proseguirlo anche dopo: questo fa supporre che il ricovero e il contatto con l'Ospedale siano stati l'occasione per diagnosticare una psicopatologia verosimilmente già presente potenzialmente e non trattata.

Infine un'ultima considerazione: il campione dei pazienti che hanno ricevuto la consulenza presenta una degenza media di 21,1,giorni, che risulta essere praticamente doppia rispetto a quella della restante popolazione dei ricoverati (10,9 giorni). Dal momento che è stato dimostrata da un lato una significativa associazione tra comorbidità psichiatrica e aumentata durata del ricovero (9) e dall'altro la capacità della consulenza psichiatrica di abbreviare la durata del ricovero stesso (10) possiamo ipotizzare che nel nostro campione la consulenza sia stata richiesta proprio per quei pazienti di difficile gestione e long-standing ( anziani, portatori di malattie croniche o che richiedono un trattamento combinato somatico e psichico). Così il ricorso alla consulenza psichiatrica potrebbe tra l'altro anche esprimere la necessità di supplire all'insufficiente attenzione fornita alla diade curante-paziente dall'attuale organizzazione assistenziale, soprattutto nella dimensione emozionale-affettiva.

1)Mayou R.A., Seagroant V., Goldacre M.:The use of psychiatric services by patients in a general hospital,Br. Med. J.,1991; 303:1029-32

2)Fink P.:The use of hospitalisation by persistent somatizing patients, Psychol. Med. 1992;22: 173-180

3)Katon W., Von Korff M., Lin E., Walker E., Simon G.E., Bush J. et al.:A randomized trial of psychiatric consultation with distressed high utilizers,Gen. Hosp. Psych., 1992;14: 86-98

4)Gater R., Goldberg D.:Pathway to psychiatric care in South Manchester, Br. J. Psych.,1991;159: 90-96

5)Royal College of Physiciansa and Royal College of Psychiatrists (RCP and RC Psych.):The psychological care of medical patients (1995); Psichiatria di Consultazione (ed. Italiana a cura di Scapicchio P.L.), CIC Roma, Edizioni Internazionali, 1998

6)Huyse F.J., Herzog T., Malt U.F. et al.:The European Consultation-Liaison Workgroup (ECLW) Collaboration Study. I: General outline, Gen. Hosp. Psychiatry,1996;18: 44-55

7)Lobo A., Huyse F.J.,Herzog T. et al.:The ECLW collaboration study. II: patient registration form (PRF) instrument, training and morbility, J. Psychosom. Res.,1996;40: 143-156

8)Lipowki Z.J., Wolton W.:Liaison psychiatry:referral patterns and their stability over time,Am. J. Psychiatry,1981;138: 1608-1611

9) Saravay S.M., Lavin M..: Psychiatric comorbidity and lenght of stay in the General Hospital, Psichosomatics, 1994;35: 233-52

10) Levitan S.J., Kornfeld D.S.: Clinical and cost benefit of liaison psychiatry, Am.J.Psychiatry 1981; 138:790-3