Resoconto del Convegno
AI CONFINI DELLA SALUTE MENTALE
Problemi di doppia diagnosi e integrazione con altri servizi

Pompei (Napoli)
9 novembre 2001
 

a cura di Gennaro Esposito - Pol.it redazione di Napoli

Esposito: Lei ha fatto cenno, a proposito del gruppo di pazienti con diagnosi primaria tossicologica (secondo gruppo), del "disturbo da USO di sostanze" (DUS). Recentemente in lista dipendenze qualcuno ha fortemente criticato questa terminologia, ritenendo più corretta la dizione "disturbo da ABUSO di sostenze" in quanto l'uso non è un criterio per definire una patologia. E' corretto porci questo dilemma?

FIORITTI: La questione credo sia molto pertinente ed è la questione in cui mi affido ai termini utilizzati nelle classificazioni diagnostiche correnti. Laddove si usa la parola 'disturbo' occorre identificare delle situazioni che implicano delle disfunzionalità e quindi  non esiste un disturbo da 'uso' in sè, laddove l'uso non produce disfunzionalità. I disturbi da uso di sostanze sono 'l'abuso' e la 'dipendenza'. L'uso in sè di sostanze non è un disturbo e la distizione è tra disturbi da 'uso di sostanze' e 'disturbi indotti da sostanze'. Questa è la distinzione importante. I disturbi  da uso di sostanze sono quelli in cui l'uso di sostanza produce effetti noti e frequenti e una serie di correlazioni comportamentali note e che sono problematiche per il soggetto (intossicazioni dovute all'abuso e alla dipendenza, laddove ci sono sintomi dovuti alla sostanza, sintomi comportamentali collegati all'uso della sostanza). Se non vi sono questi comportamenti vi è un semplice uso della sostanza che non è da sanitarizzare o da criminalizzare, è un'altra cosa. Invece i disturbi 'indotti' da sostanze sono quelli in cui ci sono effetti non frequenti dovuti alle sostanze che danno sintomi ulteriori (per es. il delirium, la confusione, la psicosi, i disturbi dell'umore, i disturbi sessuali, del sonno, etc.). Questa è la distinzione che con terminologie diverse viene fatta, perchè per esempio l'ICD parla di 'uso dannoso', il DSM parla di 'abuso', però a queste classificazione io mi attengo.

Esposito: Come si fà diagnosi clinica di 'Disturbo psichiatrico e da Abuso/Dipendenza entrambi primari' ?

FIORITTI: Laddove non esiste un rapporto causale tra malattia mentale e viceversa, ma le due problematiche coesistono contemporaneamente. Il fatto che non sono collegate causalmente non vuol dire che il risultato finale sia la semplice sommatoria di entrambi i disturbi. In modo pratico è una diagnosi che si basa su criteri clinici e temporali. I criteri clinici sono per esempio la mancanza di una relazione causale nota tra il quadro clinico e la sostanza. Per esempio è noto che i soggetti con schizofrenia normalmente non abusano di oppiacei, per cui se io ho un soggetto schizofrenico che abusa di oppiacei la psicosi non è da considerare in relazione causale con la sostanza, ma molto probabilmente sarà un tipo 3, in quanto sappiamo che questi soggetti abusano preferibilmente di alcool e cannabis, o di stimolanti o allucinogeni. Quindi in questo caso trattasi di due fenomeni che coesistono, ma senza essere uno causa dell'altro. Però il trattamento di un soggetto con schizofrenia che abusa di oppiacei è complesso, perchè bisogna tenere conto che per poter trattare la tossicodipendenza da oppiacei bisogna prendere in considerazione il fatto che è un soggetto schizofrenico e che quindi l'uso di sostanza da parte di questo soggetto modifica i suoi comportamenti, modifica il quadro clinico, modifica la sua tolleranza rispetto alle sue frustrazioni e così via e quindi vanno studiate delle modalità di presa in carico che sono diverse da quelle dello schizofrenico puro e del tossicodipendente puro. L'altro criterio è temporale, nel senso anamnestico o nel follow-up, in quanto esistono dei periodi in cui c'è solo la sintomatologia psicotica senza uso di sostanze e dei periodi in cui c'è solo l'uso di sostanze ma non la sintomatologia clinica, oppure dei periodi in cui i due aspetti si sovrappongono. Invece nel tipo 1 esiste una relazione temporale e causale tra schizofrenia e assunzione di allucinogeni o stimolanti.

Esposito: Lei ha detto che in Gran Bretagna il modo migliore per trattare i pazienti con grave Disturbo di Personalità antisociale o di tipo paranoide associato all'abuso di sostanze è il contenimento 'giudiziario'...

FIORITTI: Specifico meglio. Non ho detto che è ' il modo migliore', ho detto che la ricerca e la sperimentazione sulle modalità di presa in carico e trattamento dei gravissimi disturbi di personalità antisociale e paranoide, spesso associati ad uso di alcool e sostanze, non ha dimostrato che queste modalità di presa in carico e trattamento hanno avuto una efficacia nel prevenire gli aspetti comportamentali e criminali di questi disturbi. Nè trattamenti psicoterapici, nè farmacologici, nè integrati farmaco-psicoterapici, e nemmeno le terapie residenziali. Per cui in Inghilterra c'e' una proposta di legge, fortemente osteggiata da psichiatri e medici, che prevede che questi pazienti, anche se non hanno commesso un reato, possano essere sottoposti a misure di sicurezza giudiziarie, e nel corso di queste misure di sicurezza può essere anche obbligata una terapia. Però questa proposta è fortemente osteggiata dal mondo scientifico perchè crea una limitazione fortissima delle libertà costituzionali e individuali a cui gli psichiatri si oppongono, perchè poi c'è il rischio che da questa categoria diagnostica il discorso si possa espandere ad altre malattie o categorie diagnostiche. Quindi io dico che esistono problemi comportamentali rispetto ai quali la ricerca scientifica sulle modalità di presa in cura di questi disturbi di personalità non ha dimostrato di avere presa, per cui qualcuno nell'ambito della psichiatria ha caldeggiato la proposta di mettere in atto misure giudiziarie di questi pazienti, fortemente osteggiato dal resto della comunità scientifica. Io personalmente sono contrario a questa linea di condotta, ma debbo essere altrettanto chiaro nei confronti della pubblica opinione, dei politici e degli amministratori, in cui spesso esiste l'illusione o la speranza che gli psichiatri o gli operatori dei Sert riescano ad avere un controllo anche sociale su questo tipo di pazienti, che è una illusioni che non ha basi scientifiche.

Esposito: ...però in Italia si stà discutendo proprio sull'opportunità di riformare la Legge 180 (vedi la proposta Burani-Procaccini o del leghista Ce') e garantire la cura di pazienti con gravissime patologie psichiatriche e sull'opportunità o meno di poter usufruire di TSO di lunga durata per poter permettere la cura e la riabilitazione di questi soggetti, anche con disturbi analoghi a questi su cui si discute adesso, senza dover necessariamente ricorrere alla reclusione giudiziaria...

FIORITTI:     Non mi sento di poter esprimere un giudizio su soggetti che rientrano in questa categoria diagnostica (disturbo di personalità antisociale o paranoide, ndr) perchè ritengo che per questa categoria diagnostica anche un ricovero psichiatrico prolungato non possa avere una efficacia terapeutica. Perchè anche dopo la dimissione non ci sarebbero delle modalità di cura o terapeutiche in grado di prevenire i problemi per cui si motiva questo ricovero.

Esposito: Cosa glielo fà pensare...

FIORITTI:     Me lo fà pensare il fatto che l'unica misura che si è dimostrata efficace nel ridurre i comportamenti criminali in questa specifica categoria di pazienti è l'avere misure di controllo sul territorio, sul modello appunto delle misura di sicurezza territoriali, della libertà vigilata o condizionata, cioè un contesto territoriale in cui la cura sia obbligata ed esista anche un controllo giudiziario che la vincoli, ma non il ricovero a lungo termine, perchè non è gente disabile che ha bisogno di cure di questo tipo e temo che, se questa è la motivazione che spinge a creare un TSO ordinario, non porta una risposta in questa categoria diagnostica. Io credo che in Italia abbiamo altri problemi importanti tra cui, per esempio, la persistenza degli Opg (Ospedali Psichiatrici Giudiziari). L'Opg rappresenta un livello di protezione enorme con livelli terapeutici molto bassi e ritengo che spesso sia un livello eccessivo e non necessario, laddove potrebbero essere studiate delle forme intermedie di protezione tra i Servizi Psichiatrici di diagnosi e cura e l'Opg. La proposta Burani prevede lo smantellamento del sistema psichiatrico attuale territoriale, mentre io mi trovo più vicino ad una proposta di legge che fu fatta nelle regioni Toscana ed Emilia Romagna che prevedeva il superamento degli Ospedali psichiatrici giudiziari con la creazione di reparti a 'media protezione', su base regionale e  'ad alta intensità terapeutica', con possibilità di effettuare 'misure di sicurezza' presso questi reparti e non in Opg. Però dovrebbe avere una  consistenza numerica molto modesta, cioè si parla di 40-50 letti per regione, di 1 posto letto per milione di abitante.

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