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![](images/worlds1.jpg) da "Il Sole 24 Ore Sanita'"del 9-15 marzo 1999 a cura di Gennaro Esposito
PROGETTO OBIETTIVO PER LA TUTELA DELLASALUTE MENTALE 1998-2000 le nuove regole messe a punto dal Ministeroin attuazione del Piano Sanitario Nazionale Delineate le linee guida del nuovo Progetto Obiettivoper la Tutela della Salute Mentale relativo al triennio 1998-2000. I puntiprincipali di innovazione rispetto al precedente P.O. 94-96 sono essenzialmentei seguenti: a) Attenzione specifica ai problemi della salutementale dell'infanzia e dell'adolescenza, cui è dedicato l'interocapitolo "Area organizzativa dei Servizi di salute mentale e di riabilitazionedell'età evolutiva"; - si considera fondamentale un intervento globaleche comprenda la prevenzione e l'educazione alla salute, allargato allafamiglia e all'ambiente scolastico, e che tenga conto della reciproca interazionedelle varie aree di sviluppo (motoria, cognitiva, psico-affettiva e relazionale); - dal punto di vista organizzativo di prevedeuna rete integrata articolata in : servizi ambulatoriali territoriali confunzioni preventive, diagnostiche e terapeutiche riabilitative; un polo"day-hospital" e "polo pediatrico di neuropsichiatria infantile";comunità diurne e residenziali per adolescenti; b) Priorità da dare agli interventidi prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali gravi, con altorischio di cronicizzazione e di emarginazione sociale: - progetti di interventi di prevenzione miratiall'individuazione nella popolazione giovanile, soprattutto adolescenti,dei soggetti, delle culture e dei contesti a rischio, con lo scopo di conteneree ridurre evoluzioni più gravemente disabilitanti; - indicazione di una necessaria prassi e diun atteggiamento non di attesa in quei casi in cui il paziente con gravidisturbi mentali rifiuta le cure ambulatoriali, mirati a intervenire direttamentenel territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro, etc.), rispondendoper la prima volta alle diffuse rimostranze dei familiari per la mancanzadi un intervento degli operatori; - necessità di promuovere iniziativedi INFORMAZIONE ALLA POPOLAZIONE GENERALE, sui disturbi mentali gravi,con lo scopo di diminuire i pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggioresolidarietà; c) Indicazione chiara per una formalizzazionescritta degli obbiettivi e delle attività che il Dipartimento diSalute Mentale si impegna a svolgere, dell'organigramma, degli ambiti diattività per le varie figure professionali, delle linee di sviluppodel servizio: - Il "dichiarare quello che si fa"impegna i D.S.M. ad adottare, entro 24 mesi, linee guida e procedure diconsenso professionali per una buona pratica clinica per una serie di temi,tra i quali : le modalità di accoglimento e di valutazione delladomanda dell'utente e/o della famiglia, i criteri di presa in carica, lemodalità di definizione e di verifica dei piani terapeutico-riabilitativi,le modalità per assicuraregli interventi di emergenza/urgenza 24ore su 24 ogni giorni per tutto l'anno, il riconosciemnto e trattamentodegli effetti collaterali dei farmaci, le modalità di facilitazionedei reclami, della loro classificazione e di risposta agli stessi; - viene prevista per la prima volta l'attivazioneper ogni D.S.M. di un Nucleo di Valutazione e miglioramento della qualità(professionale, percepita e manageriale) impegnato nella valutazione dell'efficaciae dell'efficienza delle attività, anche attraverso l'effettuazionedi studi di follow-up e l'identificazione di eventi sentinella (quali adesempio i suicidi di utenti in carico, atti di aggressività e reaticommessi); - viene ritenuta opportuna l'applicazione dellestrategie terapeutiche giudicate di maggiore efficacia, alla luce dei criteridella Medicina basata su prove di efficacia (Evidence Based Medicine). d) I Comuni dovranno garantire il piùampio sviluppo degli interventi di prevenzione primaria, il diritto allacasa, strutture per i servizi, e partecipare alla programmazione localee regionale, nonchè alla verifica dei risultati conseguiti dalleaziende sanitarie nel campo della tutela della salute mentale. Alle Universitàviene affidato almeno un modulo-tipo del DSM, in relazione alle specifichefunzioni assistenziali svolte complementarmente a funzioni di formazionie di ricerca. e) Maggiore attenzione all'integrazione conil distretto sanitario e i medici di base, agli inserimenti lavorativi,in particolare attraverso lo sviluppo delle cooperative sociali, alla necessitàdi una implementazione del sistema informativo, della formazione e dell'aggiornamento. Il modello organizzativo dipartimentale siconferma come il più idoneo a garantire l'unitarietà degliinterventi e la continuità terapeutica, come del resto indicatodal Piano Sanitario Nazionale. PERSONALE DEI D.S.M. Si evidenzia una carenza di personale e si conferma un organico di almenoun operatore ogni 1.500 abitanti. Le componenti organizzative del D.S.M.rimangono le stesse rispetto al precedente P.O. 94-96 e in particolare: a) il centro di salute mentale (C.S.M.,sede del coordinamento degli interventi,attivo 12 ore al giorno, per 6 giorni alla settimana); b) il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C., con un numeronon superiore a 16 posti letto e un numero complessivo di 1 posto lettoogni 10.000 abitanti); c) il Day-Hospital (D.H., aperto almeno 8 ore al giorno per 6 giorni allasettimana); d) il Centro Diurno (aperto almeno 8 ore al giorno per 6 giorni alla settimanae che può essere gestito anche dal privato sociale e imprenditoriale); e) Le Strutture Residenziali (con uno standard tendenziale di 1 posto lettoogni 10.000 abitanti, collocate in località urbanizzate e facilmenteaccessibili, anch'esse gestite dal privato sociale e imprenditoriale). Rimane aperta la questione del recepimentodel Progetto non solo formale, in considerazione delle inadempienze didiverse Regioni e aziende sanitarie locali rispetto all'applicazione delP.O. 94/96, più volte denunciate dalla Consulta naionale per lasalute mentale e recentemente evidenziate dallo stesso Ministro della Sanità. A fronte dei cambiamenti sopravvenuti dopola Legge 180 e con il superamento definitivo dell'ospedale psichiatrico,occorre, tuttavia, segnalare alcuni aspetti, tuttora problematici, chedevono essere affrontati: 1) Assenza di un'attenzione specifica ai problemidella salute mentale in età evolutiva; 2) Carenza di valutazioni sistematiche in ordine all'efficienza delle risorseimpiegate e all'efficacia degli interventi attuati; 3) Mancata attuazione, tranne che in poche realtà, del monitoraggiodella spesa con istituzione di centri di costo; 4) Rischio di interventi non coordinati e di conflittualità frale varie figure professionali, in mancanza di una esplicitazione puntualedella "missione" affidata agli operatori e ai servizi, e degliinterventi che devono essere assicurati in via prioritaria; 5) Presenza di situazioni di "istituzionalizzazione" che nonsono state toccate dal processo di superamento degli ex O.P. (istituzionalizzazionedi pazienti in età evolutiva e O.P.G.); 6) Necessità di definire l'offerta complessiva e l'utilizzo di posti-lettoper media e lunga degenza, ai fini terapeutico-riabilitativi, in struttureresidenziali attualmente differenti per dimensione e tipologia. Necessitàdi contrastare ogni nuova forma di "nuova istituzionalizzazione"all'interno delle strutture residenziali; 7) Relativa insufficienza per i servizi di salute mentale dei requisitiminimi di autorizzazione, approvati recentemente; 8) Carenza del personale di assistenza e/o presenza di situazioni di eccessivoturnover, con conseguenze negative per la continuità terapeutica; 9) Necessità di chiarezza e omogeneità nei rapporti con nuovisoggetti erogatori di servizi socio-sanitari (Onlus e privato imprenditoriale),che chiedono ai dipartimenti di salute mentale di definire modalità,requisiti e tipologie di possibili "mix" pubblico-privati; 10) Necessità di sviluppare il ruolo strategico e le risorse deglienti locali (in partcolare dei Comuni), nel contribuire alla definizionee alla realizzazione di innovative politiche di salute mentale intesettoriali; 11) Importanza di sviluppare la collaborazione con le Associazioni deifamiliari e degli utenti, riconoscendole il ruolo attivo e il valore fondamentalecome risorse al fianco delle èquipes dei servizi; 12) necessità di rinnovare e articolare l'offerta formativa deglioperatori dei servizi, ma anche dei soggetti che, a diverso titolo, concorronoa pianificare e/o programmare, realizare e valutare progetti di promozionee di mantenimento della salute mentale (enti locali, Onlus, privato imprenditoriale). Tutto ciò giustifica pienamente un nuovoprogetto obiettivo mirato a individuare in maniera cocente obiettivi einterventi prioritari, precisare i modelli organizzativi, prevdere specifichemodalità di verifica dei risultati.
I D.S.M. DOPO IL PROGETTO OBIETTIVO94-96 Risorse umane e componenti organizzativedei Dipartimenti di Salute MentaleA) PERSONALE Nel Paese sono presenti complessivamente 30.978operatori. Distribuzione: - medici ............................................................5.094(16,6%) - psicologi........................................................ 1785.(5,8%) - sociologi.......................................................... 148.(0,5%) - terapisti della riabilitazione psichiatrica....... 138 .(0,4%) - educatori professionali................................ 1.054 .(3,4%) - assistenti sociali........................................... 1.544 (5%) - infermieri.................................................... 15.482(50,5%) - operatori addetti all'assistenza e ausiliari... 3.731 (12,2%) - amministrativi...................................................472(1,5%) - "altro"............................................................1.530(5%) La percentuale dei MEDICI varia dal 6,3% delMolise e 8,5% della Basilicata al 18,9% del Piemonte e Valle D'Aosta, 19,5%di Calabria e Sicilia, 21,3% del Lazio; La percentuale degli PSICOLOGI varia da 1,3%del Molise, 2,8 di Valle D'Aosta e Veneto a 8,2% della Toscana, 9,1% dellaCalabria e 13,9% del Lazio; I SOCIOLOGI sono presenti quasi esclusivamentenelle regioni meridionali: sopra l'1% Puglia e Sicilia, e quasi 2% in Campania; Scarsamente presenti i TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONEPSICHIATRICA in tutte le regioni. Ciò può in parte spiegarsicon la recente istituzione del relativo corso di formazione universitaria; Più rappresentati gli EDUCATORI PROFESSIONALI,con percentuali più alte in Piemonte, Lombardia, Marche ed EmiliaRomagna; La percentuale degli ASSISTENTI SOCIALI èpiù elevata nelle regioni del Centro-Sud, rispetto a quelle delNord. Ciò è dovuto, in parte, al fatto che in queste ultimeregioni gli assistenti sociali non sono in carico al DSM, ma ai servizisociali; Gli INFERMIERI rappresentano la figura professionaledi gran lunga più numerosa, con l'unica eccezione del Molise (14%); Nella voce "ALTRO" si comprendonogli infermieri "psichiatrici" provenineti dagli ex O.P. (in Piemontee Puglia le percentuali maggiori), soprattutto OPERATORI DI COOPERATIVESOCIALI IN CONVENZIONE (Molise, Umbria in testa); Il TASSO NAZIONALE OPERATORI/POPOLAZIONE èpari a 0,95, di poco inferiore, quindi, allo standard di riferimento. I Tassi più alti si hanno in Molise (1,62), Umbria (1,34), FriuliV.Giulia e Liguria (circa 1,30), Toscana (1,18%); I Tassi più bassi si riscontrano in Valle D'Aosta (0,53), Puglia(0,68), Basilicata (0,71), Lombardia (0,75), Abruzzo e Piemonte (circa0,82).
TABELLA - OPERATORI DEI D.S.M. REGIONE PERREGIONE Regione | Medici | Psicologi | Sociologi | Terapisti Riabil.Psi. | Educatori | Ass.Sociali | Infermieri | Ota | Ausiliari | Amministrativi | Altro | Totale | Bacino utenza | Piemonte | 400 | 102 | 6 | 4 | 104 | 56 | 955 | 122 | 118 | 48 | 204 | 2119 | 3.790.193 residenti>14 anni | V.D'Aosta | 7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 22 | 0 | 5 | 1 | 0 | 37 | 104.349 | Lombardia | 698 | 195 | 0 | 0 | 238 | 165 | 2.180 | 154 | 246 | 7 | 0 | 3.883 | 7.783.414 | P.A.Bolzano | 29 | 14 | 0 | 2 | 2 | 8 | 127 | 46 | 4 | 10 | 5 | 247 | 377.602 | P.A.Trento | 43 | 24 | 0 | 0 | 9 | 0 | 147 | 71 | 18 | 3 | 2 | 317 | 398.365 | Veneto | 337 | 73 | 1 | 0 | 89 | 74 | 1.420 | 262 | 92 | 42 | 146 | 2.536 | 3.855.910 | F.V.Giulia | 114 | 34 | 3 | 0 | 8 | 27 | 517 | 110 | 89 | 15 | 12 | 929 | 1.060.442 | Liguria | 203 | 70 | 0 | 0 | 33 | 57 | 703 | 108 | 74 | 32 | 20 | 1.300 | 1.498.411 | E.Romagna | 413 | 67 | 1 | 6 | 242 | 75 | 1.158 | 210 | 118 | 41 | 63 | 2.394 | 3.513.935 | Toscana | 304 | 200 | 2 | 18 | 152 | 59 | 1.145 | 210 | 20 | 151 | 2.441 | 3.126.644 | | Umbria | 79 | 48 | 0 | 0 | 0 | 22 | 247 | 9 | 15 | 7 | 220 | 647 | 723.022 | Marche | 115 | 19 | 1 | 4 | 55 | 26 | 520 | 39 | 38 | 8 | 19 | 844 | 1.255.530 | Lazio | 602 | 391 | 6 | 21 | 27 | 256 | 1.308 | 54 | 90 | 49 | 18 | 2.822 | 4.469.533 | Abruzzo | 87 | 29 | 2 | 7 | 28 | 54 | 270 | 41 | 38 | 11 | 14 | 581 | 1.078.762 | Molise | 19 | 4 | 0 | 0 | 0 | 9 | 42 | 7 | 0 | 0 | 220 | 301 | 279.420 | Campania | 550 | 108 | 53 | 32 | 28 | 138 | 1.902 | 82 | 131 | 73 | 127 | 3.224 | 4.618.961 | Puglia | 210 | 117 | 20 | 4 | 1 | 128 | 584 | 80 | 110 | 44 | 204 | 1.502 | 3.322.236 | Basilicata | 20 | 10 | 1 | 1 | 7 | 19 | 97 | 11 | 16 | 5 | 49 | 236 | 501.562 | Calabria | 201 | 95 | 20 | 0 | 0 | 93 | 502 | 40 | 68 | 18 | 3 | 1.040 | 1.677.481 | Sicilia | 531 | 139 | 32 | 28 | 4 | 231 | 1.267 | 110 | 310 | 25 | 48 | 2.725 | 4.147.597 | Sardegna | 132 | 45 | 0 | 11 | 27 | 46 | 369 | 69 | 136 | 13 | 5 | 853 | 1.382.286 | ITALIA | 5.094 | 1.785 | 148 | 138 | 1.054 | 1.544 | 15.482 | 1.835 | 1.896 | 472 | 1.530 | 30.978 | 48.965.655 | medici | psicologi | sociologi | ter.riabil. | educ.prof. | ass.sociali | infermieri | Ota | ausiliari | amministrativi | Altro | TOTALE operatori D.S.M. | TOTALE abitanti residenti | ![spazio bianco](images/dot_clear.gif)
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