Nell’intervento di Psicoterapia breve della Crisi Emozionale (PCE), lo psicoterapeuta ricerca attivamente l’alleanza terapeutica per aumentare la motivazione del paziente alla terapia, per rendere agile e fattiva la comunicazione, per ottenere una conclusione soddisfacente.

Trattandosi di una funzione alquanto complessa che comprende elementi di tecnica ma anche elementi strettamente caratteristici dello psicoterapeuta, la sua realizzazione e le sue funzioni sono subordinate alla realizzazione di una dualità molto particolare corrispondente all’unicità di ogni singolo caso trattato. L’indispensabile neutralità dello psicoterapeuta non può essere messa in discussione ma chi ha esperito, come terapeuta, una qualsiasi forma di psicoterapia sa quante insidie all’alleanza terapeutica possano nascondersi anche nei casi apparentemente più semplici. Giordano Fossi ad esempio, sintetizzando un concetto espresso anche da Eugenio Gaddini, afferma : "è illusorio ritenere che una valutazione, per quanto realistica, si sottragga all’influenza del passato personale di chi la pratica".

L’alleanza terapeutica è costituita dagli aspetti di empatia di cui entrambi i soggetti della coppia psicoterapica sono capaci.

E se il terapeuta deve essere consapevole di questa funzione è pur vero che il paziente ha un ruolo determinante nella capacità di descrivere l’autenticità del suo disturbo.

L’alleanza terapeutica migliora la qualità del trattamento e i risultati, rende il paziente più sicuro e lo psicoterapeuta più soddisfatto, anche indipendentemente dall’avere conseguito uno scopo inizialmente prefisso.

La letteratura ci presenta una grande varietà di descrizioni e considerazioni sull’alleanza terapeutica che vanno dal pragmatismo statunitense del "come ottenere" questa alleanza fino alle raffinate considerazioni psicoanalitiche sul significato della "compassione" (Lopez) nella relazione con il paziente.

Il lavoro terapeutico nella crisi si sostanzia essenzialmente in una relazione di aiuto , in cui paziente e terapeuta condividono inizialmente il sentimento di empasse, di vicolo cieco : il paziente come dolorosa esperienza personale , il terapeuta attraverso un sentimento di partecipazione empatica . Lo svolgimento del processo terapeutico ha la funzione di permettere al paziente , attraverso il sostegno e la comprensione della situazione psicologica attuale , di aprire una prospettiva di evoluzione , alla luce anche della storia personale precedente ..

Dal punto di vista tecnico cio’ che la caratterizza rispetto alle altre psicoterapie brevi , con le quali condivide i due aspetti fondanti della brevita’ e della focalizzazione , e’ il proporsi come una indicazione terapeutica in situazioni connotate dall’ urgenza ( Miotti , 2004 )

Ne discendono alcuni aspetti peculiari quali :

1-assenza di lista d’attesa ,

2-assenza di una richiesta specifica di psicoterapia da parte del paziente ,

3-scarsa a volte assente percezione da parte del paziente della componente psicologica nel disagio attuale ,

4-aspetti peculiari nell’assetto psicologico del paziente .

Il primo incontro col terapeuta non e’ quindi preceduto da un processo decisionale e motivazionale da parte del paziente , come avviene in genere nelle altre psicoterapie .

Questo comporta che il terapeuta , già inizialmente possa trovarsi in una situazione "difficile" ’, nei casi clinici che presenteremo ne proporremo tre delle tante possibili :

1. quella di confrontarsi con una domanda non esplicita e di dover costruire insieme al paziente una motivazione prima ancora di un’alleanza terapeutica ;
2. all’opposto quella di trovarsi di fronte ad una persona che richieda soluzioni salvifiche in una condizione di totale passivita’ ;
3. quella di trovarsi di fronte ad una persona che lotta potentemente negando un bisogno di aiuto .

Si tratta di situazioni che possono sollecitare emotivamente il terapeuta al punto di provocarne un ritiro difensivo dalla relazione autentica col paziente , privando cosi’ paziente e terapeuta , dello strumento conoscitivo e terapeutico essenziale ( Roveroni, 2004) : l’incontro partecipe e significativo di una persona con le vicende vitali di un’ altro essere umano .

Le Risposte Difensive che il terapeuta puo’ mettere in atto, e che possono minare la possibilita’ di costruire una prospettiva di lavoro col paziente in crisi , sono:

1. atteggiamenti di tipo operativo-efficientistico ( eccesso di attivita’)
2. atteggiamenti di tipo oblativo ( difetto di attivita’ )
3. tecnicismo ( con un’attenzione piu’ rivolta alla patologia che alla persona )

Il grado di sostegno che il terapeuta della crisi e’ in grado di fornire , tenendo conto che la metà dei pazienti presenta un disturbo di personalita’ ( Marchiori , 2003 ) e che quindi , anche una volta avviata la terapia e superata la fase iniziale, si tratta comunque di pazienti " difficili" riguardo alle dinamiche relazionali , dipende da alcune variabili anche personologiche del terapeuta quali :

Andremo ora a proporvi tre casi clinici con l’intento di stimolare la discussione su tre situazioni problematiche che possono presentarsi a seguito di un invio nell’urgenza .

La prima esemplifichera’ le vicende di un primo colloquio : in cui il terapeuta si trova a confrontarsi con la mancanza di una richiesta esplicita da parte del paziente .

La seconda propone un primo colloquio : in cui il terapeuta si confronta con una richiesta di aiuto , formulata nel "linguaggio" di una paziente borderline .

La terza presenta le vicende riguardanti una terapia focalizzata su una problematica di copertura.

1. Assenza di richiesta : il caso di Massimo

Il primo colloquio e’ un momento importante per saggiare se sara’ possibile e su quali basi avviare un progetto condiviso . Questo e’ preceduto dalla fase di attesa che , seppur breve , e’ sufficiente a creare delle aspettative e mobilitare delle difese , da ambo le parti .

La relazione terapeutica si rappresenta nella mente del terapeuta come una relazione di aiuto , l’aspettativa e’ quella di trovarsi di fronte una persona sofferente.

Cosa accade , a livello emozionale , nel terapeuta quando questa aspettativa viene disattesa?

Cosi’ racconta , in supervisione , il suo primo contatto con un paziente una terapeuta , alle prime esperienze di PCE :

" Massimo , 25 anni , inviato dal Pronto Soccorso per un Disturbo d’Attacco di Panico, entra nel mio studio , facendo un cenno di saluto con la mano , impegnato in una conversazione al cellulare , che continua anche una volta entrato , e che lo costringe ad una serie di contorsioni per liberarsi dal giubbotto. Vestito in modo curato, adeguato all’eta’, sembra scoppiare di salute. Mi propone un sorriso accattivante, forse di scusa; ma tradisce una certa ansieta’ e un imbarazzo, mascherati dall’affacendamento. Si siede lontano dalla scrivani , finche’ finisce la sua conversazione, poi si avvicina dicendo che: la madre preoccupata lo chiama spesso, per informarsi della sua salute. Racconta brevemente del DAP occorso due giorni prima, dicendo che l’hanno mandato da me quelli del Pronto Soccorso. Si chiede perché, dopotutto e’ passato, quella che loro hanno chiamato ansia, a lui e’ sembrato un infarto ed e’ per questo che si e’ spaventato, e, in fondo, lo e’ ancora. Tutti gli esami clinici sono negativi, gli hanno detto che non e’ niente di grave, non sa proprio cosa dirmi, non capisce perche’ l’abbiano inviato e mi chiede cosa ho da dirgli .

Una volta che ha passato la palla a me, scompaiono l’ansieta’ e l’imbarazzo, ed emerge una certa sfrontatezza nella mimica facciale. Si mette comodo, appoggia accuratamente il giubbotto sulle ginocchia e depone il cellulare sulla mia scrivania. L’atteggiamento e’ di chi, assolto il suo compito, e’ in attesa di cio’ che gli spetta."

La terapeuta confida in supervisione : " Lei lo sa che io finora ho lavorato con pazienti depressi o ospedalizzati , non mi e’ mai capitato di venire trattata in questo modo, come puo’ un paziente, che chiede il tuo aiuto, mostrarsi così indifferente, quasi sfrontato? Cosa potevo fare io per lui se non stava male? Chiedeva a me cos’avevo da dirgli…

Mi sentivo tesa, imbarazzata, impotente ed arrabbiata. Sono riuscita a tenere la palla in mano il tempo sufficiente per accorgermi, che si trattava di una situazione inaspettata, inusuale. Non mi veniva in mente niente, neanche delle letture fatte, mi sentivo spaesata e incompetente. Pensai che avrei potuto parlarne con lei e questo mi tranquillizzo’. Così non rilanciai, mi tenni la palla per tutta la seduta, e anche dopo che se ne ando’. In quel colloquio riuscii a raccogliere i dati anamnestici e le circostanze della vita precedenti l’attacco, riuscendo a concordare con lui gli altri due colloqui di valutazione. Ci congedammo con una certa difficoltà, perché , nella parte finale del colloquio, Massimo tendeva ad implementare le notizie che mi aveva fornito con sempre nuovi dati che, secondo lui, avrebbero potuto essermi utili. Mi trattava come se io avessi bisogno del suo aiuto. Alla fine mancava una sua pacca sulla mia spalla e il gioco era fatto: i ruoli invertiti ! " ( e , Io pensai, le rispettive identita’ sfumate ).

Vediamo come in questa vignetta clinica , quella che potremmo definire con Greenson ( 1978 ): "un’inibizione passeggera e specifica dell’empatia del terapeuta a prognosi benigna", si sia realizzata, laddove, la negazione del paziente ha inibito la valenza riparatoria della terapeuta, che, fino a quel momento, aveva rappresentato un buon parametro interno per valutare la sua competenza professionale. Si e’ manifestata cosi’ una collusione di un problema relativo all’identita’.

La vignetta ci aiuta a comprendere due diversi modi di risolvere la sofferenza relativa alla messa in discussione dell’immagine di se’.

Il paziente tende a negare la sofferenza e il bisogno dell’altro, tutto inizia e si conclude in quel DAP, il passaggio della palla, come l’ha definita la terapeuta, rappresenta l’espellere parti di se’ intollerabili, percio’ non riconoscibili come proprie, per poi ritrovarle nel mondo come altro da se’: e’ la mamma che si preoccupa per la sua salute, e’ la terapeuta che ha bisogno di dati per esprimere un responso. Tutto cio’ crea quei legami funzionali tra la persona e il mondo esterno, che non permettono una reale percezione di separatezza e di alterita’, impedendo una autentica dimensione relazionale.

La terapeuta , di fronte alle emozioni negative e’ in grado di contenerle, assume un atteggiamento di fiduciosa attesa, con l’aspettativa di capirne di piu’. Ma il contatto emotivo col paziente viene inibito e l’atteggiamento diventa operativo-efficientistico, non c’e’ scambio relazionale e non e’ possibile alcuna restituzione al paziente.

Concludendo possiamo dire che: se la relazione su un piano formale appare corretta, tuttavia l’interazione rimane superficiale, tecnicistica, emotivamente distaccata. Potremmo dire che c’e’ stato un incontro non significativo sul piano terapeutico.

A questo proposito mi sovvengono le parole della Turilazzi Manfredi ( 1994 ) che, a proposito del cambiamento, dice: "… e’ importante per il cambiamento che venga attivata una rappresentazione di se’ che era latente, e cio’ puo’ avvenire per l’azione di un’altra persona. Di questa categoria di incontri catalizzatori la psicoterapia sarebbe nient’altro che un caso particolare" e ancora "…per poter cambiare l’individuo deve avere la sensazione che qualcosa in lui rimane costante..": cio’ che non cambia, che rimane costante, sarebbero (secondo l’autrice ) i nuclei organizzatori del cambiamento stesso, fondanti il sentimenti di identita’.

A me sembra che cio’ che Massimo presenta alla terapeuta , in questo primo colloquio , sia , cio’ a cui non puo’ rinunciare , sono gli aspetti fondanti il suo senso di identita’ , che mette in scena , in modo cosi’ massiccio e difensivo , dopo che l’esperienza del panico e la paura della morte che l’accompagna ne avevano minacciato la perdita’ .

Percio’ , benche’ il rispetto delle difese , qualunque sia l’assetto in questa fase iniziale , sia una condizione preliminare a qualunque altro intervento , e’ pero’ importante spendere coi pazienti in crisi una parola di incoraggiamento e di fiducia in vista di una comprensione della situazione, piuttosto che assumere un atteggiamento passivamente neutrale. Ricordiamo infatti che la demoralizzazione , anche se non manifestata , e’ il sentimento comune nei pazienti che chiedono un colloquio e questa non puo’ che acuirsi in un contatto freddo , che non apra una prospettiva verso il futuro .

La funzione di contenimento ( in senso Bioniano ) e’ la prima funzione che il terapeuta della crisi e’ chiamato a svolgere presentandosi nella sua umana e interessata partecipazione, sia che si tratti di una richiesta esplicita del paziente , sia che si tratti di una richiesta negata , sia che si tratti di una richiesta agita .

2. Richieste regressive-salvifiche : il caso di Maddalena

1. un franco rifiuto di prendersi cura di un tale fardello , ripiegando , quando non gli fosse possibile sottrarsi , su una relazione terapeutica normativa e di controllo svuotata del calore relazionale ; con un’attenzione focalizzata nel far rispettare i limiti ; fornendo un eccesso di frustrazioni , non bilanciate dall’affettivita’ , di cui questi pazienti hanno estremo bisogno , per non sentirsi abbandonati o rifiutati
2. all’opposto reazioni di tipo salvifico : in cui i limiti non vengono piu’ rispettati e le richieste di sollecitudine aumentano costantemente di portata e qualita’ , riducendo il terapeuta come quella mamma in sala d’attesa
3. ancora , reazioni di tipo competitivo : in cui il terapeuta si cimenta col paziente , accettando una sorta di sfida alla guarigione , in cui pero’ il premio in gioco e’ la vita stessa del paziente

1. Focalizzazione su una problematica di copertura : il caso di Mario

Volendo esaminare le difficoltà di alcuni casi specifici, intendiamo comunque puntare l’attenzione sulle peculiari caratteristiche di alcuni pazienti che, cercando aiuto in un intervento di PCE , rendono difficile l’attuazione di un’alleanza terapeutica completa a causa della patologica modificazione o immaturità o difetto nel loro stile cognitivo o per circostanze complesse e talvolta addirittura estranee al trattamento in sé.

Che il pazienti attacchi la relazione con il terapeuta in modo intenzionale è un evento piuttosto raro e, di solito, al terapeuta non sfugge che il paziente sia indotto da altri, che su di lui hanno un’autorità, ad affrontare la psicoterapia. Che il paziente cerchi solo vantaggi secondari manipolando l’intervento psicoterapico è un’altra eventualità facilmente identificabile e comunque non mette in discussione né la perizia né la buona fede del terapeuta.

Preferiamo quindi fornire una descrizione di quei quadri o di quelle circostanze che rendono problematica la relazione e, riducendo le potenzialità della psicoterapia, posso portare ad un fallimento non tanto in senso clinico quanto nell’esperienza che paziente e terapeuta fanno, insieme, dell’intervento nel suo complesso.

Si descrivono casi di pazienti che non risultano avere, nell’analisi dell’Asse II, un disturbo della personalità definito.

1. Personalità gravemente immatura con marcata adesività al pensiero di gruppo. Il paziente presenta uno stile cognitivo fortemente condizionato da stereotipi appartenenti al proprio gruppo di appartenenza. Si tratta, spesso, di soggetti di livello culturale molto modesto che tendono ad aderire ad uno stile cognitivo basato su assunti del tutto superficiali, di tipo categorico, non condivisi dal terapeuta. Caso Clinico: operaia di 38 anni che chiede l’intervento di crisi per la reazione emotiva (ansia, depressione) provocata dalla decisione del marito di andarsene di casa. La paziente si confronta continuamente con due colleghe ritenute donne di maggiore esperienza traendo dalle loro considerazioni un’immagine confusa della coppia, ispirata alle dinamiche surreali dei talk-show e dei teleromanzi. Il terapeuta tende ad annoiarsi per la lunga serie di stereotipi elencati dalla paziente e si sente frustrato perché, invece di entrare nel merito della propria dimensione personale, la paziente continua a descrive il "come dovrebbe essere" ostacolando la possibilità di una concreta elaborazione degli eventi. La risposta iniziale del terapeuta, in questo caso, è stata di tipo "operativo-efficientistico" attraverso interventi ed osservazioni che, nelle prime sedute, hanno messo in difficoltà la paziente. Discutendo il caso in supervisione si è cercata soprattutto una mediazione sul linguaggio, studiando modalità che potessero aiutare la paziente ad essere meno passiva rispetto agli assunti delle colleghe. Al terapeuta è stato suggerito di mostrarsi più disponibile rispetto alle descrizioni senza perdere di vista alcuni elementi centrali, più pertinenti agli aspetti di narcisismo adolescenziale della paziente che alla crisi coniugale in sé. Questo ha permesso un recupero della relazione e lo stabilirsi di un’alleanza terapeutica almeno sufficiente a concludere l’intervento.

 

 

2. Competizione intellettuale. Il paziente accetta di intraprendere il trattamento della CE ma mantiene, nella successione dei colloqui, un atteggiamento di condiscendenza nei confronti del terapeuta che può limitarsi a considerazioni sull’età e sul sesso ma che può arrivare alla competizione intellettuale. Caso clinico: Neo-laureato in Giurisprudenza, 28 anni, con attacchi di panico insorti dopo che gli è stata negata un’opportunità professionale promessa già prima della Laurea. Sin dal primo colloquio il paziente manifesta una competizione verso la terapeuta sottolineando ripetutamente che le osservazioni della terapeuta le ha già pensate prima, che era già arrivato a parecchie delle considerazioni e delle riformulazioni che gli vengono offerte. Sostenuto da un narcisismo implacabile, il paziente non riesce ad entrare nella relazione terapeutica, non ammettendo che qualcuno gli faccia notare gli aspetti cognitivi di narcisismo e immaturità che hanno determinato il disturbo nella gravità attuale. La terapeuta, essendo in formazione, si sente continuamente messa in discussione sia sul livello professionale sia su quello personale, arrivando a dubitare delle sue capacità e ponendo in secondo piano gli aspetti riferibili all’empatia. Nella supervisione si osserva che il principale problema del paziente sta, verosimilmente, proprio in questa sua modalità relazionale, ispirata ad un modello di professionalità irraggiungibile a scapito degli aspetti affettivi della relazione. La terapeuta, in questo caso, è riuscita ad ottenere un’efficace alleanza terapeutica proponendo, nella PCE, un focus centrato sugli aspetti affettivi piuttosto che su quelli sociali, com’era inizialmente intenzione del paziente.

 

3. Rivendicazioni impossibili. Anche se sembra ben intenzionato ad elaborare la crisi emozionale e a superarla, il paziente manifesta un inattaccabile bisogno di risarcimento morale o materiale. Questo non corrisponde alla difficoltà di elaborare una perdita ma piuttosto ad elementi di narcisismo associati ad agiti manipolativi che posso facilmente aggredire il terapeuta tacciandolo di impotenza. Caso Clinico: Un’impiegata di 49 anni manifesta ripetute crisi d’ansia con insonnia e grave disappetenza in seguito ad una sentenza che riduce la richiesta (altissima) di risarcimento economico inoltrata dal figlio (22 anni) nel corso di un processo penale . Il ragazzo ha subito un grave incidente, dal quale ha riportate anche alcune lesioni al volto. La paziente, che non ha altri figli, lo definisce "sfigurato" e cerca di coinvolgere il terapeuta nella sua personale battaglia contro l’ingiustizia subita. Nonostante il figlio abbia accettato la somma e non si senta sfigurato, la paziente continua a pretendere risarcimenti, chiede al terapeuta certificati attestanti il suo stato di salute psichica (ininfluenti a fini richiesti) e si mostra molto svalutativa nei confronti delle possibilità di migliorare la propria sintomatologia (" tanto nessuno me lo restituisce com’era prima"). Il terapeuta, nei primi colloqui, tende ad assumere un atteggiamento di tipo oblativo perché ciò che lo colpisce è il sentimento di disperazione che la paziente gli comunica. In seguito, però, realizza che il sentimento della paziente non corrisponde a quello del figlio e che la paziente descrive la precedente "bellezza" del figlio con toni francamente nevrotici. Nella supervisione si discute della vera natura del focus, posto che la paziente insiste nel comunicare sfiducia. Si cerca di proporre alla paziente il vissuto di perdita conseguente all’incidente del figlio in una chiave diversa valorizzando, ad esempio, il fatto che il figlio non ha dovuto rinunciare a nessuno dei suoi progetti nel sociale. Ma la paziente non intende ragione e interrompe il trattamento.

 

 

 

 

4. Importanti implicazioni sociali. La storia del paziente è su tutti i giornali locali. Il suo danno subito, causa scatenante della crisi emozionale, è dibattuto da avvocati e giornalisti, forse con implicazioni politiche. Il terapeuta, in questo caso, è sottoposto ad una pressione molto forte che dovrebbe essere valutata considerando la necessità di rimanere neutrale. Caso Clinico: 36 anni, impiegata in una istituzione pubblica, la paziente riferisce di essere stata vittima di molestie sessuali. Poco dopo la denuncia una collega, che si era proposta come testimone, le comunica che non deporrà in sede di processo. I giornali locali si sono già impadroniti del caso, la paziente ha ripetute crisi d’ansia reattive a questa complicazione e all’idea di dover intraprendere un percorso giudiziario. Un’attenzione sociale ed una insistente curiosità della stampa pongono la terapeuta in una situazione molto difficile, tanto più che la paziente , per la particolare natura delle cause dello stato ansioso, teme continuamente di non essere creduta. Il lavoro di supervisione e la discussione del caso nel gruppo aiutano la terapeuta a sentirsi più sicura, condividendo le preoccupazioni relative alla pubblicità. Per lo stabilirsi di un’efficace alleanza terapeutica, in questo caso, è stata fondamentale la disponibilità della terapeuta a discutere dettagliatamente anche la parte legale del problema. In questo modo la paziente si è presentata ad un’udienza importante sufficientemente rassicurata, riuscendo a descrivere gli eventi con calma e ricavando l’impressione di essere stata ascoltata dal giudice. Nelle ultime due sedute, mentre si poteva affrontare con tranquillità l’elaborazione dell’accaduto, la paziente ha espresso riconoscenza alla terapeuta, confermando l’impressione di alleanza e risultato nella relazione.

 

5. Questione morale. Il paziente, nella descrizione della sua storia, richiesta dal terapeuta per comprendere le cause della crisi emozionale, descrive comportamenti che al terapeuta appaiono abbietti. Non è necessariamente detto che si tratti di comportamenti comunemente giudicati immorali. Caso clinico: Una paziente di 44 anni, insegnate in un istituto d’arte e artista, chiede un intervento di PCE per un quadro depressivo a seguito della conclusione di una relazione con un uomo molto più giovane, dal quale è stata minacciata di denuncia. Nella storia personale spicca la decisione di avere un figlio "da un uomo importante"; il bambino (8 anni) è nato fuori dal matrimonio, è mantenuto economicamente dal padre naturale che però non vuole avere contatti né con lui né con la madre perché effettivamente è "un uomo importante" ed ha già una sua famiglia . La paziente vuole continuare a "fare la sua vita" e descrive una serie di situazioni che, alla terapeuta, appaiono come lesive della dignità del bambino e non consone al ruolo materno. Pur avendo un buon funzionamento sociale, infatti, la paziente colleziona amanti molto giovani e vive storie complesse delle quali mette al corrente figlio. Si giustifica sostenendo che il figlio è "straordinariamente" maturo e con tematiche che vanno dalla libertà sessuale della donna, al bisogno di stimoli artistici. La terapeuta, più giovane della paziente, è fidanzata e pensa al suo futuro personale in modo del tutto diverso. Soprattutto pensa ad un modello di madre che non ha nulla a che vedere con quello esibito dalla paziente. Quando la paziente descrive alcune situazioni, cui il bambino ha assistito, la terapeuta prova alternativamente indignazione e disgusto. Questo sembra compromettere in modo irrimediabile qualsiasi possibilità di alleanza terapeutica. La terapeuta, tuttavia, non risponde decidendo di inviare ad altri la paziente perché, in qualche modo, si percepisce come responsabile del bambino, vorrebbe "curare" la paziente ma non riesce a superare i sentimenti negativi. I primi interventi, eccessivamente frustranti per la paziente perché improntati ad un tecnicismo accentuato, mettono a dura prova la prosecuzione della psicoterapia. Discutendo il caso in supervisione, la terapeuta riesce ad elaborare una parte della sua risposta emotiva e riconosce che, talvolta, nelle descrizioni della paziente c’ è una tendenza a descrivere i comportamenti con una modalità esibizionistica, anche quando i fatti non sono particolarmente eccentrici o gravi. Elaborando il suo vissuto iniziale nel lavoro di supervisione la terapeuta riesce a cogliere alcuni aspetti più maturi della paziente e a sentire, ad esempio, come in questa vi sia un’autentica preoccupazione per il suo ruolo materno. Facendo leva su questi aspetti, la psicoterapia riprende un corso più regolare e giunge ad una conclusione discreta per entrambe. Fino al termine tuttavia rimane la percezione di due posizioni molto diverse nel pensare alla maternità, ma nella terapeuta si attenua l’iniziale istintiva tendenza al giudizio.
6. Grave patologia organica del paziente. Alcune patologie organiche posso risultare ansiogene per il terapeuta e rendere complicato lo stabilirsi di un’alleanza terapeutica. Il paziente porta una situazione psicologicamente traumatica come causa della crisi emozionale, che potrebbe costituire correttamente un focus ma la cognizione della malattia organica, grave nel senso di non guaribile, produce nel terapeuta sentimenti contrastanti che riducono la possibilità dello stabilirsi di un’autentica alleanza terapeutica. Caso Clinico: Una paziente di 39 anni chiede l’intervento di PCE perché è stata licenziata , non riesce a trovare un nuovo lavoro, si sente ansiosa e demotivata. Sin dal primo colloquio riferisce di essere affetta da sclerosi multipla ma affronta questa tematica come secondaria e non connessa al disagio attuale, sostenendo di essere molto ben curata da un Centro specifico e di non voler quindi considerare questo aspetto. Il terapeuta è molto dubbioso sulla possibilità di non confrontarsi su questo tema della malattia ma, allo stesso tempo, si chiede se la paziente non abbia diritto ad una psicoterapia breve per la risoluzione di quello che sembra essere un conflitto sul ruolo sociale. Discutendo il caso in supervisione il terapeuta ammette di sentirsi a disagio durante le sedute perché non riesce a comprendere come possa la paziente evitare un tema a che a lui sembra ben più grave di quello presentato. Nella discussione di gruppo si osservano pareri contrastanti ma, in linea generale, nessuno è dell’idea che si possa affrontare la terapia fingendo che il problema organico non esista ed evitando di parlarne come richiesto dalla paziente. Nel corso delle sedute iniziali la paziente descrive una serie di difficoltà relazionali sia a livello personale, sia a livello sociale che hanno portato al licenziamento. Il terapeuta si convince che la diagnosi infausta abbia condizionato lo stile cognitivo della paziente ed inizia a proporre il tema della malattia. La paziente appare riluttante e manifesta la sensazione che il terapeuta voglia venire meno ad un accordo stabilito. Tuttavia, trattandosi di una psicoterapia breve, entrambi sentono che la determinazione del numero delle sedute è incompatibile con una corretta elaborazione e l’intervento si conclude con l’invio ad altri operatori.

La soluzione dei casi difficili nella PCE non è sempre possibile. Abbiamo tuttavia a disposizione alcuni interessanti strumenti per affrontarli e modificarne il decorso. Innanzitutto la preparazione del terapeuta: chi ha avuto la possibilità di accedere ad un’analisi personale è certamente avvantaggiato avendo esperito la dimensione dell’alleanza terapeutica anche nel ruolo di paziente ed essendo più attento alle dinamiche e ai tempi della relazione.

Altro strumento decisamente importante è il lavoro di supervisione, presente da sempre nel nostro gruppo di ricerca, e particolarmente utilizzato per l’analisi della relazione e il mantenimento degli scopi dell’intervento.

Tra quelli elencati, alcuni casi hanno comunque trovato una continuità ed una soluzione, altri non sono stati conclusi. In genere, sono la consapevolezza del disagio nel paziente e la capacità di comprensione nel terapeuta a determinare la prosecuzione della psicoterapia nonostante le difficoltà nell’alleanza terapeutica. Se il paziente mantiene una costanza nel setting e il terapeuta sa cogliere l’autenticità della richiesta si possono superare una serie di ostacoli, anche importanti.

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