Il Progetto di ricerca multicentrico SIDAP-Schizofrenia rappresenta il primo progetto finalizzato in ambito Cip.

Il Progetto Cip nasce per soddisfare esigenze quali la comunicazione tra operatori psichiatrici dei dati raccolti sui pazienti in sedi diverse e in strutture differenti, la standardizzazione degli strumenti di rilevazione dei dati clinici e gestionali per la diagnosi, la terapia e la prevenzione dei disturbi psichiatrici e la raccolta di informazioni di carattere epidemiologico. Il progetto globale di rete informativa nazionale del Cip ha quindi come obiettivo quello di permettere a tutti i Centri partecipanti al Progetto di scambiare informazioni e notizie riguardanti la diagnosi e l'intervento migliore per ciascuna patologia attraverso la creazione di una banca dati rappresentativa di tutti i partecipanti, nella quale possano venire archiviati i dati provenienti dai diversi Centri.

Perseguendo questo obiettivo il primo impegno del Cip è stato quello di standardizzare la raccolta di informazioni definendo due set base di dati: i dati di fascia A (MBDS), che soddisfano esigenze epidemiologiche e di governo, che rappresentano il patrimonio comune dell'associazione, e i dati di fascia B, finalizzati a soddisfare esigenze cliniche e quindi collegati alle seriate cliniche.

Inoltre nell'ambito del Cip vengono promossi sia progetti di ricerca istituzionali che progetti di ricerca specifici proposti dai singoli Soci.

Il sistema SIDAP (Sistema informativo per la documentazione dell'assistenza psichiatrica) è una cartella clinica computerizzata, realizzata a cura di L. Conti, G. Massimetti, A. Rossi, S. Bortone, E. De Cecco e P. Pancheri.

Il SIDAP è costituito da una serie di moduli di base che garantiscono, per ogni contatto, la raccolta delle informazioni previste dal MBDS, quindi di ciascun paziente devono essere registrati almeno i dati previsti dal MBDS, rappresentati, in questa fase, dai dati demografici-anamnestici, clinici, terapeutici e da quelli di più specifica pertinenza amministrativa e gestionale. Inoltre il sistema prevede moduli di raccolta dei dati di fascia B, come definiti dal Cip, che possono essere selezionati dall'utente a seconda delle proprie esigenze.

Il Progetto Terapia dimensionale della schizofrenia è un progetto di ricerca specifico sulla valutazione dell'efficacia terapeutica sulle dimensioni del disturbo schizofrenico, fino ad oggi identificate, di molecole con profili farmacologici differenti.

I dati oggi disponibili, confermati da almeno 10 studi condotti su ampie popolazioni di pazienti schizofrenici con vari strumenti di valutazione, indicano la presenza di almeno tre dimensioni (fattori) psicopatologiche (1-6):

1. Dimensione (fattore) positiva
2. Dimensione (fattore) negativa
3. Dimensione (fattore) disorganizzazione

In tutti gli studi il primo fattore che emerge dall'analisi fattoriale è l'impoverimento ideoaffettivo e motorio che è stato definito come negativo. Gli item che appaiono selettivamente saturati da questo fattore possono essere suddivisi in quattro gruppi: 1. Items che valutano l'appiattimento affettivo e in genere la mancanza di modulazione emozionale, sia in modo diretto che indirettamente, attraverso tratti comportamentali specifici. 2. Items che valutano l'apatia, l'abulia, la mancanza di attivazione o di programmazione comportamentale, la perdita di interessi e di spinta motivazionale. 3. Items che valutano l'energia, il rallentamento psicomotorio, la riduzione della motilità spontanea, l'impoverimento della mimica e del linguaggio. 4. Items che valutano la perdita della capacità relazionali e la riduzione del funzionamento a livello familiare, scolastico, lavorativo, e sociale.

Il secondo fattore che emerge in tutte le analisi fattoriali della sintomatologia schizofrenica, che è stato talvolta denominato "cognitivo", è la "disorganizzazione". Gli items che, nell'insieme delle analisi fattoriali, vengono con maggiore frequenza considerati come saturati dal fattore disorganizzazione sono rappresentati da: povertà del contenuto del discorso, incoerenza del discorso, illogicità, tangenzialità, deragliamento, incongruità affettiva. Questi items nel loro insieme indicano una dimensione psicopatologica caratterizzata da tre elementi fondamentali: la disgregazione delle caratteristiche formali della comunicazione con relativa impossibilità della decodifica del messaggio; b) la perdita dei nessi logici di collegamento tra i vari concetti oggetto della comunicazione; c) la sconnessione tra comunicazione verbale e comunicazione non verbale a connotazione emozionale.

Il terzo fattore che emerge è il fattore denominato come positivo o "distorsione della realtà". Gli items che descrivono questo fattore si riferiscono costantemente a deliri e allucinazioni.

Le tre dimensioni psicopatologiche sono sempre presenti contemporaneamente anche se può prevalere l'una o l'altra in funzione del singolo caso.

Vi è motivo di ritenere che ad ogni dimensione sottenda un "meccanismo" relativamente specifico e che abbia una specifica risposta ai diversi trattamenti farmacologici.

L'ipotesi di lavoro del Progetto è che vi sia una risposta più o meno preferenziale delle tre dimensioni principali del disturbo schizofrenico in rapporto alle caratteristiche farmacodinamiche delle diverse molecole utilizzate.

Valutazione dell'efficacia terapeutica sulle dimensioni del disturbo schizofrenico, fino ad oggi identificate, di molecole con profili farmacologici differenti, in particolare Aloperidolo, Clozapina, Risperidone, Olanzapina e Sertindolo quando utilizzate in monoterapia.

Saranno inseriti nello studio pazienti di ambo i sessi e di età compresa tra 18 e 70 anni con diagnosi di schizofrenia secondo i criteri diagnostici del DSM IV.

Dovranno essere esclusi dallo studio pazienti con diagnosi concomitanti in asse III

Lo studio prevede il reclutamento di complessivamente 250 pazienti da parte dei Centri partecipanti. L'inserimento dei pazienti nello studio avrà termine 9 mesi dopo l'inizio dello studio

I pazienti verranno assegnati secondo il giudizio del clinico ad uno dei seguenti gruppi di trattamento:

1. Aloperidolo
2. Clozapina
3. Risperidone
4. Olanzapina
5. Sertindolo

La scelta del trattamento da somministrare al paziente sarà delegata allo psichiatra curante.

I farmaci dovranno essere somministrati a dosaggi considerati terapeutici in letteratura.

I pazienti dovranno essere mantenuti in monoterapia neurolettica con la molecola prescelta.

In caso di effettiva necessità è ammessa l'associazione con benzodiazepine (p. es. Lorazepam) e anticolinergici (p. es. Biperidene).

Tutti i pazienti verranno esaminati in basale, e dopo 15 — 30 — 45 — 60 — 90 — 120 giorni.

Per la raccolta dati varrà utilizzata la cartella clinica computerizzata SIDAP, realizzata a cura di L. Conti, G. Massimetti, A. Rossi, S. Bortone, E. De Cecco e P. Pancheri. Il SIDAP è costituito da una serie di moduli di base che permettono di registrare di ciascun paziente dati demografico-anamnestici, clinici, terapeutici all'ingresso del paziente nel sistema e ad ogni contatto successivo.

I moduli che verranno utilizzati nell'ambito del progetto sono:

• Scheda di ingresso nel sistema (solo valutazione basale)
• Scheda anamnestica (solo valutazione basale)
• Valutazione globale
• Servizi di degenza — scheda di ammissione (solo valutazione basale)
• Servizi di degenza — scheda di valutazione periodica/dimissione
• Servizi ambulatoriali
• Valutazione psicopatologica

La valutazione psicometrica verrà effettuata attraverso le seguenti scale:

• Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)
• Mini-Mental State Examination (MMSE)
• Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
• Scala per la valutazione rapida della sintomatologia schizofrenica (3TRE)
• Positive and Negative SyndromeScale (PANSS)

Tutte le scale di valutazione sono comprese nel modulo valutazione psicopatologica del sistema SIDAP, tranne la PANSS.

Al termine dello studio è previsto l'inserimento di 250 pazienti suddivisi in:

50 pazienti trattati con Aloperidolo

50 pazienti trattati con Clozapina

50 pazienti trattati con Risperidone

50 pazienti trattati con Olanzapina

50 pazienti trattati con Sertindolo

Le caratteristiche di età, sesso, anni di malattia, verranno analizzate per ogni gruppo di trattamento.

Le variabili primarie di efficacia saranno la PANSS, la TRE e la BPRS. Il cambiamento dei punteggi totali delle scale dell'ultima osservazione (+120 gg) verrà analizzato con un'analisi della varianza (ANOVA) per la valutazione dell'efficacia delle singole molecole.

L'analisi statistica principale dello studio mirerà a valutare l'effetto esercitato dalle diverse molecole sulle tre dimensioni psicopatologiche individuate dagli studi di Liddle (2,7) e di Pancheri e coll. (8), tramite un'analisi della varianza per misure ripetute e un'analisi multivariata della varianza nell'ambito di ogni gruppo di trattamento. Tramite tali analisi, sarà possibile valutare l'esistenza di un'efficacia differenziale dei vari farmaci sulle singole dimensioni.

L'analisi di efficacia dei trattamenti verrà condotta sui punteggi di tutti gli items delle diverse scale psicometriche e sui punteggi fattoriali calcolati con i coefficienti ottenuti dalle analisi fattoriali dello studio Pancheri et al. (8) delle scale psicopatologiche BPRS, 3TRE e PANSS.

Verrà inoltre eseguita un'analisi fattoriale sulle variabili costituite dai punteggi dei singoli items delle varie scale, con il metodo delle componenti principali, onde verificare la fondatezza del modello tridimensionale nel campione dei pazienti schizofrenici in esame.

La MANOVA (analisi multipla della varianza) per misure ripetute verrà effettuata prendendo in considerazione come variabili i punteggi di tutti gli items delle varie scale psicometriche ad ogni singolo tempo di valutazione e i punteggi fattoriali assegnati ad ogni dimensione psicopatologica, nell'ambito di ogni gruppo di trattamento, in modo da evidenziare possibili effetti di interazione tra assegnazione a un determinato trattamento farmacologico, tempo trascorso dall'inizio del trattamento, e modificazioni della sintomatologia psicopatologica.

I confronti tra gruppi riguardo le variazioni delle singole dimensioni psicopatologiche tra i differenti gruppi di trattamento saranno effettuati con una MANOVA, tramite un confronto tra le variazioni dei parametri di gravità intercorse tra il tempo basale e i singoli tempi di valutazione, a seconda dei diversi trattamenti.

1. Lindenmayer JP, Grochowsky S., Hyman RB. Five factor model of schizophrenia: replication across samples. Schizophrenia resrch 1995; 14: 229-234.
2. Liddle PF, Barnes T, Morris D, Haque. Three syndromes in chronic schizophrenia. British Journal of Psychiatry1989; 155: 119-122.
3. Malla AK, Norman RMG, Williamson P, Cortese L, Diaz F. Three syndrome concept of schizophrenia. A factor analitic study. Schizophrenia Research 1993, 10: 143-150.
4. Mellers JD, Sham P, Jones PB, Toone BK, Murray RM. A factor analytic study of symptoms in acute schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1996 Feb; 93(2): 92-8.
5. Lenzenweger MF, Dworkin RH. The dimensions of schizophrenia phenomenolgy. Not one or two, at least three, perhaps four. Br J Psychiatry 1996 Apr; 168(4): 432-40.
6. Harvey PD, Davidson M, White L, Keefe RS, Hirschowitz J, Mohs RC, Davis KL. Empirical evaluation of the factorial structure of clinical symptoms in schizophrenia: effects of typical neuroleptics on the brief psychiatric rating scale. Biol Psychiatry 1996 Oct; 40(8): 755-60.
7. Liddle PF, Barnes T. Syndromes of chronic schizophrenia. British Journal of Psychiatry 1990: 157: 558-561.
8. Pancheri P, Marconi P.L. Le dimensioni della schizofrenia. Giornale Italiano di Psicopatologia 1996; 1: 10-41.