INTRODUZIONE

Desidero riprendere e fare mia la frase in epigrafe scelta dai curatori di questo seminario che è a mio avviso perfetta per descrivere il turbamento e l’inevitabile ambivalenza che la dimensione "forense" della psichiatria suscita non solo nella pubblica opinione ma anche nei professionisti dei servizi psichiatrici pubblici. Ancora oggi quando si parla di psichiatria forense in Italia si evoca un mondo fatto di avvocati, giudici, processi e perizie, coltivato da pochi esperti, con contatti estremamente limitati con il resto della psichiatria e visto con timore e qualche sospetto. Un mondo inoltre fortemente sganciato dall’altro parallelo universo "forense" preposto alla cura ed alla riabilitazione del malato reo, oggi ancora completamente limitato all’OPG ed alle carceri, ugualmente vissuto con timore e sospetto.

Sul perché in Italia la dimensione forense della psichiatria sia compartimentata tra peritologia ed OPG, nonché fortemente sganciata dai circuiti ordinari della psichiatria, sussistono varie motivazioni, alcune delle quali di carattere storico risalenti alla influenza che all’inizio del ‘900 la scuola criminologica italiana di Lombroso ebbe sulla sfera politica. Lombroso, medico-legale e fondatore della scuola di Antropologia Criminale, ma non psichiatra, si batté con successo perchè tutte le cattedre di psichiatria forense fossero stabilmente assegnate agli istituti di criminologia e medicina legale, sottraendo alla neurologia ed alla psichiatria il primato culturale nella formazione e nella ricerca sul tema. Ciò produsse una scissione tra l’ambito clinico ordinario, per molti decenni limitato agli istituti di malattie nervose e mentali ed ai manicomi provinciali, e quello forense, tradizionalmente gestito dall’amministrazione penitenziaria e con un forte senso di appartenenza alla cultura criminologica e medico-legale. Tale scissione ha attraversato intatta il ventesimo secolo ed a tutt’oggi si può dire che non esista in Italia una cultura psichiatrico-forense clinica, ma solo una cultura medico-legale peritologica, con qualche incursione in quest’ambito di clinici, magari in processi famosi e di alta risonanza mediologica, ma senza significativa incidenza nella modificazione dei percorsi assistenziali. E si può altrettanto serenamente affermare che la scissione istituzionale operata nell’Ottocento tra servizi deputati alla sicurezza (carcere ed OPG) e quelli deputati alla custodia (ospedale psichiatrico provinciale, un tempo) ed alla cura ed alla riabilitazione (i DSM, oggi) abbia attraversato indenne oltre 150 anni di storia per quanto sempre più evidenti siano le incongruenze, ed anzi le incostituzionalità, di tale separatezza.

Siamo oggi al paradosso di una nazione in cui coesistono il sistema di assistenza psichiatrica territoriale più radicale e radicato del mondo, con soluzioni estremamente innovative e coraggiose, ed un sistema psichiatrico forense ottocentesco, prettamente custodialistico, gestito nella sua parte clinica da specialisti con margini di autonomia clinica ed amministrativa estremamente modesti. Se, come era lecito aspettarsi, non si sono verificati movimenti innovativi o riformatori all’interno del sistema penitenziario, va notato con sorpresa come l’interesse e gli interventi del mondo psichiatrico clinico nei confronti della psichiatria forense abbiano avuto fasi alternanti ma nel complesso siano stati pochi e molto deboli, se si eccettuano quelli richiamati anche nella nota introduttiva: il DSM triestino, i progetti regionali della Toscana adiuvata dalla Fondazione Michelucci, le esperienze di Genova, Torino, Sollicciano e Rebibbia, la recente sperimentazione emiliano-romagnola nelle carceri. Al contrario si è avvertita spesso la tendenza a voler escludere dal dibattito culturale il problema della violenza e dei reati commessi da malati di mente, in linea con l’impianto ideologico stesso della Riforma del 1978 e la cultura dei servizi da essa scaturiti, quasi a voler deliberatamente segnare un distacco tra la nuova realtà in costruzione e tutto ciò che poteva avere un significato di controllo sociale. Ciò ha consentito nei fatti una piena delega all’autorità giudiziaria ed all’amministrazione penitenziaria del problema, ma anche dell’assistenza e della riabilitazione del malato di mente reo all’interno degli OPG da questa gestiti.

Oggi assistiamo ad una sensibilità diversa di alcuni settori della psichiatria clinica italiana e del mondo politico che lasciano sperare che possa avviarsi una maggiore consapevolezza della necessità di affrontare il nodo delicato del rapporto tra malattia mentale e violenza/compimento di reati, al fine di completare il sistema assistenziale psichiatrico allargandolo a tutte le fasi della vita del paziente, incluse quelle che eventualmente lo vedono soggetto alle attenzioni della giustizia.

CARCERI ED OPG IN ITALIA OGGI

E’ necessario vedere dapprima l’universo penitenziario nella sua unitarietà e successivamente scomporlo nelle sue due componenti, carcere ed OPG. Esse costituiscono infatti da un punto di vista istituzionale, amministrativo e culturale due contenitori ampiamente comunicanti, con regolari trasferimenti dall’uno all’altro ed in una certa misura compensativi l’uno dell’altro. Analizzando trend storici degli ultimi vent’anni le oscillazioni della numerosità della popolazione OPG sono legate più a dinamiche relative al contesto penitenziario e la composizione diagnostica della popolazione OPG varia in ragione di esigenze delle carceri. L’OPG ha una duplice natura, di ospedale (per i prosciolti) e di carcere (per i detenuti). Nei periodi in cui il numero dei prosciolti è in calo l’OPG può entrare in soccorso del contenitore penitenziario (sempre sovraffollato e congestionato) per la gestione di casi problematici, con gravi disturbi di personalità, come osservandi o come "malattie sopravvenute". Nei periodi in cui i prosciolti sono stati più numerosi il carcere ha gestito al suo interno le situazioni più problematiche. Ciò spiega anche la sostanziale stabilità della popolazione OPG, costantemente tra 1000 e 1200 negli ultimi trent’anni, stabilità che neppure le sentenze della Corte Costituzionale che hanno reso possibile la misura di sicurezza extra-OPG hanno modificato.

L’intervento sanitario e psichiatrico nelle carceri

L’attuale organizzazione della assistenza sanitaria nelle carceri poggia sulla legge di ordinamento penitenziario n. 354/75 e sul Nuovo Regolamento di Esecuzione, emanato con D.P.R. 30/06/2000, n. 230. Si tratta di un impianto pensato al tempo delle "leggi speciali" che poggia sul criterio di sicurezza e sulla autosufficienza della Amministrazione Penitenziaria per garantire assistenza al proprio interno. Dal 1975 lo scenario dell’universo penitenziario e lo scenario dei principali problemi di salute pubblica sono profondamente mutati. La popolazione è più che raddoppiata, nel carcere si sono affacciati problemi nuovi come la tossicodipendenza, l’AIDS ed altri si sono aggravati, come quelli legati ai disturbi mentali ed alle patologie degli immigrati (cfr. scheda 1).

L’Amministrazione Penitenziaria incontra notevoli difficoltà nel garantire con le sue sole forze la tutela della salute delle persone detenute. Solo un collegamento tra servizi di base interni ed un articolato sistema interno/esterno di servizi specialistici può produrre per il detenuto le stesse garanzie di tutela della sua salute rispetto ai cittadini non ristretti in carcere. Ed è del tutto evidente che tale complesso sistema può essere garantito solo dal Servizio Sanitario Nazionale. Tale era l’intendimento del legislatore con l’approvazione del DLgs 230/99, legge che ha incontrato notevoli ostacoli nella sua realizzazione a livello centrale e periferico. Oggi in un mutato scenario politico rispetto alla scorsa legislatura diverse forze richiedono con insistenza la acquisizione di responsabilità del SSR in toto od in parte, per lo meno in quelle aree di maggiore vulnerabilità del cittadino carcerato e di maggiore profilo etico, come la psichiatria e l’infettivologia, tuttora completamente gestiti dall’amministrazione penitenziaria.

All’interno di questo scenario l’intervento psichiatrico viene ad avere una posizione centrale nell’intero percorso di riforma della sanità penitenziaria. Luogo di "pena" ed afflizione per definizione e mandato, il carcere è uno dei contesti nei quali più complessa è la lettura dell’intreccio di fattori ambientali, psicopatologici, comportamentali, culturali, legali e criminologici. I momenti più critici riguardano l’ingresso (la maggior parte dei suicidi avviene nel primo mese di detenzione e per questo motivo è stato organizzato un apposito servizio Nuovi Giunti, che però non afferisce all’Area Sanitaria, ma alla Direzione del Carcere), l’isolamento, la continuità delle cure alla scarcerazione. Alcuni fenomeni comportamentali come l’autolesionismo o forme di protesta come lo sciopero della fame sono sicuramente problemi di salute mentale, per quanto difficilmente classificabili come psichiatrici. La psichiatria della Amministrazione Penitenziaria ha finora mantenuto un ruolo apprezzabile, funzionale alla istituzione, restando in limiti consulenziali e di intervento prettamente clinico-farmacologico o medico-legale. Le esperienze di Torino, Genova, Sollicciano, Rebibbia ci dicono che è possibile creare un’area psichiatrica del SSN nel carcere, incidere direttamente sulla cultura del luogo, fare un intervento ambientale di reale salute mentale. I requisiti perché abbia successo sono la disponibilità dei professionisti coinvolti a comprendere e interagire con la cultura della istituzione carceraria, il sostegno dei Provveditorati regionali e delle direzioni delle carceri interessate.

Gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari

L’Italia è stata una delle prime nazioni europee a dotarsi di OPG. Data infatti 1884 (tre anni dopo l’apertura di Broadmoor in Inghilterra, considerato il primo OPG europeo) la trasformazione della Sezione Maniaci di Aversa nel primo manicomio giudiziario, seguita pochi anni dopo dagli istituti di Montelupo Fiorentino e di Reggio Emilia. Le altre tre strutture ora operanti (Castiglione delle Stiviere, Napoli e Barcellona Pozzo di Gotto) furono invece attivate nel corso di questo secolo. Dopo diversi decenni di gestione pressoché informale, il Codice del 1931 previde gli istituti giuridici della incapacità per vizio di mente, della pericolosità sociale e della misura di sicurezza, così come tuttora in vigore.

In Italia pochissimi dati sono disponibili sui percorsi istituzionali precedenti e successivi all’ingresso in OPG (cfr. scheda 2). Dai dati grezzi relativi al numero di letti occupati sappiamo che il ricorso agli OPG non è aumentato nel periodo successivo alla riforma psichiatrica; anzi si sono avute in alcuni periodi oscillazioni decrementali di quasi il 20%. Con ciò apparentemente sono stati smentiti quanti temevano che la chiusura dei manicomi civili portasse, come negli U.S.A., ad una "criminalizzazione" del malato di mente. Si tratta però di un giudizio basato su dati insufficienti, in quanto non è affatto chiaro se la diminuzione delle presenze negli OPG si sia verificata a fronte di un incremento della popolazione con disturbi mentali gravi all’interno delle carceri ordinarie, oppure se sia dovuta ad una minore commissione di reati da parte dei malati di mente o se piuttosto i reati commessi da questi vengano perseguiti in misura minore in virtù di un atteggiamento paternalistico non codificato da parte degli organi di polizia o giudiziari. La degenza media negli OPG italiani è attorno ai 7 anni. Il trattamento che i pazienti ricevono in OPG, a fronte dell’impegno degli psichiatri ivi operanti, risente inevitabilmente delle condizioni strutturali in cui viene attuato. E’ considerazione diffusa tra gli operatori degli OPG che un maggiore collegamento con i Dipartimenti di Salute Mentale delle ASL migliorerebbe grandemente il destino clinico e sociale di molti pazienti e contribuirebbe a rinnovare culturalmente una istituzione che è rimasta l’unica isolata dal percorso articolato delle istituzioni psichiatriche nazionali.

Il Progetto MoDiOPG, uno studio di coorte, naturalistico, ha valutato e seguito nel tempo l’intera popolazione di tre Regioni (Emilia-Romagna, Toscana e Friuli-Venezia-Giulia), ricoverata presso gli O.P.G. nazionali al 30.6.1997. Tale popolazione è risultata costituita da 118 soggetti, ad ognuno dei quali è stato abbinato un "controllo", appaiato per sesso, età, diagnosi e durata di malattia, seguito dai servizi psichiatrici territoriali ordinari. I due gruppi sono stati valutati alla data di inizio (baseline assessment) e seguiti con due follow-up a diciotto e trentasei mesi. I risultati principali dello studio sono sintetizzati nella scheda 3.

In sostanza, secondo i dati di questo studio la popolazione OPG è risultata essere piuttosto omogenea sia da un punto di vista diagnostico che criminologico. Si tratta infatti in maggioranza di soggetti psicotici, spesso con doppia diagnosi, che hanno commesso gravi reati contro la persona, spesso recidive di reato. A differenza di altri sistemi forensi, i gravi disturbi del carattere e le perversioni sessuali criminali sono scarsamente rappresentati e vengono indirizzate in carcere. L’evenienza di un ingresso in OPG per reati non gravi è infrequente ed avviene in genere in caso di recidiva di reato dopo la dimissione dall’OPG stesso. Anche i reingressi in OPG sono tutt’altro che infrequenti, con punte fino a 7 ammissioni per due soggetti.

Sempre secondo i dati di questo studio, i servizi psichiatrici pubblici in genere conoscono bene i soggetti che sono entrati in OPG per avere avuto per molti anni contatti problematici con loro. Il caso di un soggetto che esordisca all’attenzione dei servizi con un atto criminale è rara. Si tratta infatti di soggetti venuti in contatto con i servizi poco dopo l’esordio della malattia e per i quali l’atto criminale giunge alla fine di una lunga parabola clinica ed esistenziale, in genere dopo 14 anni. Rispetto a questa popolazione i servizi territoriali mostrano di avere avuto serie difficoltà, dovendo ricorrere spesso a numerosi Trattamenti Sanitari Obbligatori, probabilmente non potendo usufruire di strumenti coercitivi di più lunga durata e maggiore incisività. L’ammissione in OPG sembra diradare l’intensità di questi contatti, sia per la lunga durata della permanenza in una istituzione totale, sia probabilmente per le difficoltà che si incontrano nel tenere i collegamenti con luoghi lontani dal proprio territorio.

Dal confronto con il gruppo di controllo costituito da pazienti in carico ai servizi territoriali di Bologna sembrerebbe che le particolarità della popolazione OPG rispetto a quella dei servizi territoriali risiedano principalmente nella predominanza degli aspetti sintomatici produttivi-positivi (allucinazioni, deliri, sospettosità), mentre i profili di disabilità fisica, psicosociale e lavorativa sono addirittura meno penalizzanti per i soggetti OPG. Proprio per queste particolarità risulterebbero forse indicati interventi specifici sia durante la permanenza in OPG, con forte impronta terapeutico-riabilitativa, sia alla dimissione ed alla conseguente presa in carico da parte dei servizi territoriali.

Dai dati relativi al primo follow-up a 18 mesi si evince che la dimissione al domicilio del paziente, con presa in carico diretta da parte del SSM competente è più l’eccezione che la regola. In generale la dimissione comporta una transistituzionalizzazione, con inserimento in comunità, generalmente del privato sociale, con inizio dei contatti con il SSM solo in questa fase. Non risultano in questa fase compimenti di reati importanti o gravi episodi di aggressività nei contesti in cui i pazienti vengono inseriti.

Nel Novembre 2006 una commissione interministeriale ha completato un lavoro di circa un anno e mezzo che ha compreso una visita a tutti e sei gli OPG nazionali, una raccolta di dati ad hoc ed una comparazione con altri sistemi forensi europei. L’elaborato finale ha fornito uno spaccato sostanzialmente sovrapponibile allo studio MoDiOPG, per quanto alcune rilevanti differenze tra gli OPG ed in particolare tra quelli del Nord e del Sud siano state rilevate, come si evince dalle tabelle 1 e 2 allegate. La commissione ha anche proposto una ipotesi di riduzione e superamento dell’OPG da attuarsi in tre fasi che prevederebbero quanto riportato nella scheda 4.

E’ molto importante disporre di approfonditi studi clinico-epidemiologici del problema, al fine di ottenere indicazioni per le decisioni politiche e per favorire la partecipazione dei tecnici al processo decisionale stesso. Ciò è tanto più vero in una fase come quella attuale in cui effettivamente si sono riscontrati alcuni fermenti sia all’interno del campo professionale che di quello politico e che potrebbero portare ad una reale riforma del sistema nel giro di qualche anno.

PROSPETTIVE FUTURE

La riforma del settore psichiatrico forense è di grande complessità per la delicatezza dei temi che deve affrontare e per la varietà degli interlocutori che deve coinvolgere. Il compimento di reati, specie se violenti, da parte dei pazienti psichiatrici è argomento di grande emotività, ripreso ed enfatizzato dai media e che ancora oggi produce nella pubblica opinione effetti negativi e stigmatizzanti. Ogni intervento volto a ridurre gli aspetti di custodia e tutela sociale per aumentare gli aspetti terapeutici e riabilitativi se non viene accompagnato da programmi di informazione e divulgazione scientifica sulle evidenze alla loro base può generare nella pubblica opinione timori e resistenze che si riflettono anche a livello politico.

E’ quindi compito delle categorie professionali rappresentare adeguatamente il sapere scientifico sull’argomento, basandosi sulle evidenze cliniche ed epidemiologiche disponibili al momento e che indicano chiaramente come l’insieme di terapia/riabilitazione e di un controllo sociale flessibile e modulato siano la migliore forma di tutela della salute mentale e di prevenzione del recidivismo criminale da parte di cittadini con disturbi psichici.

Inoltre la riforma del settore coinvolge vari interlocutori istituzionali e non, dal Servizio Sanitario Nazionale, nelle sue varie articolazioni nei Dipartimenti di Salute Mentale, al mondo della giustizia che dovrebbe addirittura rivedere alcuni aspetti del Codice penale (rispetto agli istituti giuridici del vizio di mente, della non imputabilità e della misura di sicurezza) e nelle sue articolazioni giudicanti e di esecuzione della pena.

Sulla capacità della comunità scientifica professionale di produrre dati e prove, nonché di comunicarli efficacemente agli interlocutori politici e giudiziari che si giocheranno le possibilità di una riappropriazione della psichiatria forense italiana da parte del Servizio Sanitario nazionale. Molto resta da fare e molti possono fare qualcosa.

E’ auspicabile che la psichiatria clinica aumenti la propria presenza nel mondo forense sia nelle aule di tribunale sia nei contatti con il sistema penitenziario e degli OPG. Si dovrebbe arrivare a considerare la giustizia come un interlocutore sociale sovraordinato, che si attende un contributo scientifico ed etico per garantire l’equità del trattamento giudiziario ai cittadini con malattie mentali e la tutela della loro salute mentale. Questa collaborazione è indispensabile per vari aspetti incluso quello di poter garantire un trattamento psichiatrico secondo lo stato dell’arte ai cittadini che ne hanno bisogno in tutte le fasi della loro vita. E ciò soprattutto in quelle situazioni in cui gli strumenti ordinari di obbligatorietà alle cure non riescono a prevenire comportamenti violenti o criminali. Il trattamento ottimale di questi pochi pazienti è dovuto loro eticamente e costituisce una forma di prevenzione di quegli atteggiamenti stigmatizzanti nei confronti dell’intero mondo psichiatrico che da pochi casi eclatanti traggono pretesti di giustificazione.

La riforma del sistema dovrebbe partire da una solida base di evidenze cliniche ed epidemiologiche. Con fatica negli ultimi vent’anni si è assistito nei servizi italiani allo sviluppo di una cultura della valutazione e della programmazione. Questa cultura non può disinteressarsi della dimensione forense e lasciare esclusivamente al mondo politico decisioni che investiranno e condizioneranno l’ambito clinico per decenni. Vanno superati pregiudizi e timori circa l’affrontare il tema dei rapporti tra violenza e malattia mentale. La psichiatria odierna è una disciplina sufficientemente forte e non deve temere che il riconoscere l’esistenza di un debole legame in alcune condizioni ben precise tra psicopatologia e comportamenti violenti possa minare tutto il suo statuto ed il suo mandato. Essa è abbastanza forte da potersi riappropriare del problema del trattamento e della gestione istituzionale del malato di mente reo secondo criteri eticamente giusti e scientificamente validi.

Forse, con il contributo di molti professionisti di salute mentale nella clinica, nella ricerca e nell’impegno istituzionale, anche l’ultima istituzione totale e disciplinare destinata al paziente psichiatrico potrà essere superata e l’assistenza al paziente reo assicurata sulla base del principio di equità con ogni altro cittadino ammalato.

Istituti penitenziari attivi: 203 ognuno dei quali dotato di un presidio sanitario diretto da un Medico Incaricato dipendente dell’AP. I presidi sono classificati di I livello (meno di 250 detenuti), II livello (più di 250 detenuti, presenza medica sulle 24 ore), III livello (dotati di strutture sanitarie specialistiche (CDT, sale operatorie etc.. come Pisa, Parma e Milano Opera…).

Capacità nominale: 42271

Presenze all’31.12.2005: 59.523 (pre-indulto)

Presenze al 31.12.2006: 39.005 (di cui 5.997 in case di reclusione, 31.608 in case circondariali e 1.400 presso Istituti per le misure di sicurezza). Di questi 13.152 sono stranieri.

Stato di salute della popolazione detenuta: Grave 2%, Compromesso 3%, Mediocre 8% (analisi dell’ Indice di Stato di Salute, Min Giustizia, 2006).

Patologie più diffuse: Infettivologiche, psichiatriche, tossicodipendenza, osteo-articolari, cardiovascolari. Rilevanti per questioni etiche quelle della sfera ginecologica e infantile.

Morti avvenute in prigione (anno 2005: 115, di cui 57 suicidi)

Costo totale del sistema penitenziario: € 2.549.831.098,00 (2004)

Costo totale del sistema sanitario penitenziario: € 99.000.000,00 (fonte DAP 2007, cui però deve essere aggiunto il costo del personale di custodia impegnato nelle attività sanitarie)

Numero di medici ed altri operatori sanitari impiegati (escluso OPG): 350 medici dipendenti, oltre 500 tra infermieri e tecnici dipendenti, 2.500 tra medici ed altri operatori in convenzione libero professionale

Aree già coperte dal SSN:

interventi sulle dipendenze patologiche (il personale è transitato alle AUSL sulla base della 230 e tuttora viene finanziato con provvedimenti ad hoc in finanziaria e deliberazione del CIPE all’interno del riparto del FSN alle regioni, circa € 510.000 per il 2007 alla sola regione Emilia-Romagna);

igiene e vigilanza sanitaria (a cura dei Dipartimenti di Sanità Pubblica, nessun finanziamento).

Inoltre in alcune regioni si sono avviate ulteriori aree di collaborazione su: farmaceutica, laboratoristica, reparti medici specializzati presso ospedali civili, etc…, tutto a completo carico delle regioni.

Criticità: Difficoltà di continuità delle cure alla scarcerazione, difficoltà di garantire tempestive cure in situazioni di emergenza (trasferimenti in UTIC o in chirurgia), difficoltà di garantire il pieno range dei trattamenti terapeutici e riabilitativi in carcere (ad es.: riabilitazione psichiatrica, riabilitazione fisioterapica etc…)

Ospedali Psichiatrici Giudiziari attivi: 6, di cui 1 gestito dall’Azienda Ospedaliera Poma di Mantova in convenzione con il Ministero della Giustizia e 5 direttamente dall’Amministrazione Penitenziaria.

Capienza nominale: circa 200 posti per ogni ospedale; Solo Castiglione delle Stiviere ha una sezione femminile con circa 90 ospiti.

Presenze al 31.12.2006: 1.200, di cui

Prosciolti In misura di sicurezza definitiva 51%

Prosciolti In casa di cura e custodia 12%

Detenuti In misura di sicurezza provvisoria 24%

Detenuti per sopravvenutà infermità (art. 148) 8%

Detenuti Minorati psichici 3%

Detenuti Osservandi 2%

Contro la persona 65% (di cui 2/3 autori di omicidio)

Contro il patrimonio 15%

Reati sessuali 5%

Reati connessi al traffico d’armi o droga 4%

Altri reati 11%

Tasso medio di presenze: Italia 1/16.000 abitanti con variabilità tra regioni con meno di 1/8.000 ab. A regioni con oltre 1/40.000 abitanti.

personale sanitario di ruolo: 289 persone (di cui 169 a Castiglione delle Stiviere)

personale sanitario a contratto: 162 (di cui nessuno a Castiglione delle Stiviere)

personale di custodia: 556 (di cui nessuno a Castiglione delle Stiviere)

Costo degli OPG: l’OPG di Castiglione delle Stiviere riceve per la convenzione € 7.351.981,84 (2007, erano 12.842.000,00 nel 2001), il costo dell’insieme degli altri OPG si aggira su € 20.000.000,00.

grave inadeguatezza strutturale dei 5 OPG dell’AP;

serie difficoltà nel garantire un intervento psichiatrico in OPG sulla base di criteri di equità con l’esterno;

gravi difficoltà nel garantire continuità terapeutica alla dimissione;

gravi difficoltà nella tutela della incolumità personale (recenti casi di suicidi in serie);

convivenza forzata tra detenuti e prosciolti che hanno prospettive e spesso disturbi nettamente diversi.

Scheda 3: I dati più rilevanti del MoDiOPG (Fonte: Fioritti et al., 2004)

In questa popolazione il 70.1% della popolazione internata aveva una diagnosi di schizofrenia o di disturbo delirante ed il 42.4% era internato per omicidio ed il 32.2% per altri gravi reati contro la persona. Nel 46% del campione vi era un’anamnesi positiva per abuso di sostanze, nel 21% per più sostanze. Il 32% del campione aveva avuto solo ricoveri volontari prima dell’ammissione in OPG, mentre il 69% aveva avuto uno o più ricoveri obbligatori. Il 61% era in trattamento presso un servizio psichiatrico pubblico al momento della commissione del reato.

Da analisi di sopravvivenza condotte sui singoli fattori sono emersi come predittori di durata di internamento: il reato commesso, la durata preventivata della misura di sicurezza, la diagnosi di schizofrenia, i disturbi del pensiero alla BPRS e l’OPG di internamento (314.6 settimane a Montelupo Fiorentino rispetto alle 706.6 di Reggio Emilia e alle 621.9 di Castiglione delle Stiviere).

Dopo 18 mesi il 53.4% della popolazione iniziale era ancora in OPG, il 39.8% era stato dimesso, in licenza esperimento o a titolo definitivo, il 4.2% era deceduta ed il 2,5% era in carcere. Tra i dimessi il 63.8% era presso una comunità terapeutica, pubblica o privata, e solo il 29.8% era seguito sul proprio territorio risiedendo al proprio domicilio.

Dopo trentasei mesi il 35.6% della popolazione iniziale era ancora in OPG, il 55.1% era stata dimessa, in licenza esperimento o a titolo definitivo, il 5.1% era deceduta ed il 4.2% era in carcere. Tra i dimessi il 58.5% era presso una comunità terapeutica, pubblica o privata, ed il 41.5% era seguito sul proprio territorio risiedendo al proprio domicilio.

A diciotto mesi 10 pazienti (8.5%) avevano commesso atti configurabili come reati, il più grave dei quali era quello di lesioni; di questi, sei all’interno dell’OPG e quattro all’esterno. In 8 casi su 10 il gesto ha avuto conseguenze legali (denuncia, arresto, giudizio). Nello stesso periodo nel gruppo di controllo si erano verificati 14 atti configurabili come reati, il più grave dei quali era quello di lesioni, ed in 2 casi su 14 si erano avute conseguenze legali (arresto, internamento in OPG). A diciotto mesi non emergevano differenze significative tra il numero di ricoveri volontari ed obbligatori che i soggetti ed i loro controlli abbinati avevano eseguito (10 volontari ed 1 TSO rispetto a 12 volontari e 3 TSO rispettivamente).

Scheda 4: ipotesi della commissione interministeriale (Novembre 2006)

Piena applicazione delle sentenze della Corte Costituzionale (253/2003 e 367/2004 secondo cui — in osservanza degli artt. 27 e 32 della Costituzione — le misure di sicurezza devono essere limitate a casi di effettiva pericolosità che richiedono una misura di internamento in struttura penitenziaria, e che differenti misure di cura devono essere adottate quando in grado di assicurare la sicurezza sociale.

Graduale superamento della eterogeneità clinico-giuridica che attualmente caratterizza le presenze in OPG, con accentuazione della natura riabilitativa e sociosanitaria dell’intervento.

In fase di prima applicazione, andrebbe evitato l’invio in OPG dei c.d. "osservandi". Lo svolgimento delle operazioni peritali relative all’accertamento di malattia mentale può essere realizzato negli Istituti di Pena con personale proprio o, in assenza, attraverso specifici atti convenzionali con i Dipartimenti di Salute Mentale Territoriali (si veda in proposito l’esperienza pluriennale condotta da numerosi DSM sul territorio nazionale). In una fase successiva, tale funzione andrebbe attribuita a 1-2 Centri Nazionali (v. oltre)

Monitoraggio, riduzione e superamento della contenzione fisica.

Graduale superamento dello sradicamento territoriale degli internati in OPG, che rende più difficile e complesso il processo di recupero e la presa in carico da parte dei Servizi Territoriali competenti. In fase di prima applicazione, andrebbe effettuata una regionalizzazione degli internamenti in OPG, assegnando i soggetti alla struttura geograficamente più vicina al luogo di residenza storica.

Rafforzamento delle attività di psichiatria penitenziaria, con la creazione di sinergie tra Istituti di Pena e Aziende USL per una reale presa in carico del paziente psichiatrico all’interno del carcere.

Istituzione di Centri Diagnostico Terapeutici Psichiatrici presso gli Istituti di Pena nella misura, per ogni regione, di almeno 1 Sezione con non più di 15 posti letto (a gestione diretta, da parte dell’Amministrazione Penitenziaria, o attraverso rapporti convenzionali con le Aziende Sanitarie). Vale la pena sottolineare come il ricondurre all’interno del carcere le problematiche inerenti i detenuti a vario titolo presenti in OPG potrebbe significare una riduzione della popolazione degli OPG di circa 2-300 unità sulle attuali 1200.

Revisione dei periodi minimi di permanenza in OPG, derivanti da norme ormai vecchie di decenni, che vanno aggiornate alla luce dei progressi terapeutici ottenuti in campo farmacologico e psico-riabilitativo.

Superamento dell’attuale sistema degli OPG attraverso:

Organizzazione di 3 OPG, fra quelli attualmente esistenti, con funzione di internamento di soggetti sottoposti a MSD dell’OPG ad elevata pericolosità sociale.

Realizzazione di 2 Centri Nazionali (Nord, Sud) di Psichiatria Penitenziaria.

Realizzazione di Strutture Residenziali Regionali, a media sicurezza, nella misura, per ogni regione, di almeno 1 Struttura con non più di 15 posti letto, con spiccata caratterizzazione delle attività in senso clinico terapeutico e condizioni di sicurezza assicurate dalla Polizia Penitenziaria.

Realizzazione in ciascuna ASL di strutture residenziali territoriali, come previsto dal P.O. Salute Mentale, ove possano essere collocati soggetti che abbiano superato un adeguato periodo di prova.

La diagnosi maggiormente rappresentata è il disturbo schizofrenico paranoide, con l’eccezione di Aversa dove prevale per il 50% il disturbo schizoaffettivo. Nel complesso sono più frequenti le diagnosi dello spettro schizofrenico, seguite dai disturbi di personalità (paranoie, antisociale, borderline).