Culture e pratiche dell’integrazione socio-sanitaria: la ricerca dei rapporti di interazione, di connessione, di intersettorialità con altri servizi.

RELAZIONE D’APERTURA

(ASL di Napoli 1)

Anche se ormai da tempo è opinione diffusa che in sanità il modello dipartimentale, sia per gli ospedali che per il territorio, permette non solo di migliorare l’efficienza operativa ma anche di realizzare significativi risparmi sulla spesa, è un dato di fatto che la sua concreta applicazione, raccomandata da tutti e prevista dalle leggi sanitarie italiane da almeno trenta anni, è stata sinora per lo più disattesa e ancora oggi stenta a decollare. Presumibilmente ciò non dipende da dubbi o perplessità teoriche circa la effettiva convenienza di tale modello organizzativo, bensì dalle forti resistenze al cambiamento degli assetti ed equilibri nell’intero settore sanitario, in particolare, a livello professionale, manageriale e istituzionale.

Una indagine del CENSIS, condotta nel 1991 attraverso l’ intervista di 200 primari e direttori sanitari ospedalieri italiani e 100 esperti europei in campo sanitario, mostrava un unanime consenso sulla necessità di adottare il modello dipartimentale per l’organizzazione ospedaliera, con differenze contenute tra Nord, Centro e Sud: tuttavia, circa le possibilità concrete di realizzazione di tale modello, gli esperti rivelavano maggiore pessimismo rispetto al gruppo dei primari e direttori sanitari (25% versus 48%) e prevedevano invece la crescita della specializzazione dei singoli reparti.

Quel pessimismo è stato nella realtà confermato: specialmente le organizzazioni interne degli ospedali infatti sono ancora caratterizzate da forte autonomia operativa dei singoli reparti e dalla difficoltà di realizzare tra essi collegamenti e integrazioni funzionali.

Il collegamento tra le parti e l’integrazione funzionale sono invece vere e proprie caratteristiche di fondazione delle attività di territorio, naturalmente quando esse non vengano concepite come metodologie calate dall’alto ovvero come mera erogazione decentrata di prestazioni specializzate.

Il criterio della integrazione delle prestazioni in relazione a una precisa analisi dei bisogni reali, la necessità di un nuovo tipo di rapporto con il paziente e con la popolazione sana al fine di mantenerla tale, la sensibilizzazione tesa al potenziamento delle culture territoriali sono solo alcune delle principali tematiche (e problematiche…) con le quali bisogna confrontarsi quando il territorio diventa effettivamente operativo.

In tal senso, nel panorama socio-sanitario italiano la Salute Mentale rappresenta un vero e proprio prototipo, in quanto i suoi modelli organizzativi e di intervento post-manicomiali affondano le loro radici, a tutti i livelli, proprio nella cultura dell’integrazione e del collegamento funzionale tra le parti. Non è certo privo di significato che questi siano proprio i presupposti degli interventi di cura in Salute Mentale, che ci si riferisca al mondo intrapsichico delle persone, alle relazioni interne al loro contesto familiare ovvero alla intera Comunità sociale, ai suoi soggetti e le sue Agenzie.

Infatti la Salute Mentale nasce alla fine degli anni ’70 già come un sistema ad organizzazione dipartimentale: lo prevedevano le leggi e, in gran parte, laddove è stato possibile, lo ha confermato la pratica. La precipua vocazione dipartimentale della Salute Mentale deriva proprio dalla concezione di sistema reticolare che ne è alla base: rete all’interno dei suoi servizi e funzioni, rete all’esterno, nelle Comunità sociali.

Se confrontiamo questa concezione con una delle tante possibili definizioni di Dipartimento quale ad esempio è quella riportata più avanti, possiamo immediatamente configurarci, a parte le differenze di linguaggio, il meccanismo-tipo di quegli interventi integrati di diverse professionalità e delle relazioni sinergiche con altri soggetti e funzioni del territorio che sono propri della Salute Mentale.

Ritengo che proprio il confronto con le esperienze dipartimentali di questo settore così peculiare, che attraverso le sue strutture e funzioni territoriali, residenziali e ospedaliere, deve tendere costantemente all’integrazione di prevenzione, cura e riabilitazione, possa rappresentare un utile contributo per affrontare il problema anche negli altri settori della sanità.

1. della crescita dimensionale delle Aziende Sanitarie,
2. della continua specializzazione delle diverse aree dell’assistenza,
3. delle sollecitazioni a dare risposta in termini di carriera allo sviluppo professionale del personale sanitario ed amministrativo,
4. dei cambiamenti dei volumi e nell’articolazione della domanda di servizi sanitari.

Le funzioni attribuibili ai Dipartimenti sono molteplici ed assumono una rilevanza critica per le performance delle Aziende Sanitarie (P.O.Achard,1999).

Il Dipartimento è costituito da unità operative omogenee, affini o complementari, che perseguono comuni finalità e quindi sono tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità professionale. Le unità operative costituenti il Dipartimento sono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e gestionale, volta a dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati, e a tal fine adottano regole condivise di comportamento assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico (E.Guzzanti,1994).

A ben vedere, le definizioni riportate, ancorché proposte da AA. illustri, non riescono a superare l’assoluta genericità: ma forse è proprio l’impossibilità di rappresentare credibilmente in poche frasi tutti gli aspetti problematici di questa materia che configura la complessità.

Le Leggi.

Si accennava in premessa al livello istituzionale delle resistenze: che lo sviluppo del modello dipartimentale nella sanità italiana sia sufficientemente tormentato è dimostrato, oltre che dall’esperienza, anche dalla ridondanza dell’argomento nelle normative di legge, alla quale peraltro non corrispondono sufficienti e chiare linee che indirizzino alla sua effettiva realizzazione.

Appare comunque con tutta evidenza come lo sforzo del legislatore sia stato costantemente teso alla promozione di modelli di aggregazione di strutture e funzioni, tali da garantire una più efficiente organizzazione assistenziale, tentando di superare la tradizionale scissione esistente tra divisioni, sezioni e servizi ospedalieri, istituendo diversificate aree dipartimentali nel territorio e promuovendo varie forme di integrazione tra l’ area ospedaliera e quella territoriale.

Ritengo quindi di notevole interesse ripercorrere, soltanto nelle sue linee essenziali, il cammino legislativo del modello dipartimentale, a partire dal 1969, quando il DPR n.128 attribuisce, per la prima volta, al Consiglio di Amministrazione degli Enti ospedalieri la facoltà di attivare la struttura dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi complementari al fine della loro migliore efficienza operativa, dell’ economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico.

La direzione di questi Dipartimenti veniva affidata ad un comitato costituito dal direttore sanitario, dai primari, dagli aiuti capi di sezione o di servizi autonomi e da una rappresentanza elettiva di aiuti ed assistenti nella medesima proporzione prevista per il Consiglio dei sanitari.

Il modello organizzativo dipartimentale era ripreso alcuni anni dopo dalla L.n. 148/75, che rimetteva alla Regione la facoltà di attuare i Dipartimenti limitatamente a quegli ospedali ritenuti in possesso dei requisiti necessari, sottolineava la possibilità del collegamento con altre istituzioni sanitarie della zona servita dall’ospedale e confermava la collegialità della direzione, con la sola innovazione costituita dalla necessità di integrarla con i responsabili delle strutture territoriali. Si perseguivano così almeno tre obiettivi:

• avviare il processo di dipartimentalizzazione, attribuendolo alle Regioni;
• definire i criteri per l’individuazione delle strutture ospedaliere in grado di sostenere tale processo;
• attivare i primi processi di integrazione tra ospedale e territorio.

Il conseguente decreto di attuazione (DM 8/11/76) confermava alle Regioni il compito di promuovere, con gradualità, l’istituzione dei Dipartimenti, sottolineava il collegamento tra competenze ospedaliere e quelle di altre istituzioni e strutture socio-sanitarie del territorio e ne estendeva gli obiettivi, comprendendo:

• la convergenza di competenze ed esperienze scientifiche, tecniche ed assistenziali, di gruppi e di singoli operatori, per consentire l’assistenza sanitaria completa del malato. Il fatto che il processo di specializzazione e sub-specializzazione, tanto più spinto quanto più avanzato e complesso è l’ospedale, ha, nel tempo, reso indipendenti le diverse branche derivanti dall’unica disciplina originaria, ha determinato la necessità di coordinare le specifiche competenze, al fine del trattamento globale del paziente, in tutte le fasi di permanenza in ospedale, e della continuità terapeutica dopo la dimissione, attraverso l’integrazione con le strutture sanitarie esterne;
• l’incremento della ricerca e il collegamento fra didattica ed assistenza, secondo la legislazione universitaria ed ospedaliera. La successiva Riforma Sanitaria del 1978 attribuirà al SSN anche compiti di ricerca scientifica finalizzata alla realizzazione dei propri obiettivi;
• il miglioramento delle tecniche sanitarie a livello interdisciplinare, ciò tanto per la complessità dell’innovazione tecnologica, che richiede il coordinamento delle competenze e delle conoscenze, specie in alcuni settori, quanto per la gestione integrata delle attività anche da parte di figure professionali ancora scarsamente rappresentate (nuove professioni…);
• l’aggiornamento ed il perfezionamento professionale degli operatori sanitari di ogni livello, ai fini di un’assistenza sanitaria sempre più qualificata e paritaria per tutti i cittadini, obiettivo scarsamente raggiungibile nel singolo reparto ed impraticabile per l’intero ospedale, la cui dimensione ottimale si colloca nel Dipartimento;
• il superamento delle disfunzioni che determinano tempi lunghi ed inutili di degenza, attraverso una metodologia operativa unitaria, basata su linee guida o protocolli diagnostico-terapeutici concordati tra le diverse componenti e verificata attraverso un programma di revisione critica periodica, alla luce dei risultati ottenuti e delle nuove acquisizioni di carattere scientifico, tecnologico ed organizzativo;
• l’umanizzazione dei rapporti tra strutture sanitarie, operatori sanitari, utenti del servizio sanitario e loro familiari: nel Dipartimento possono raccordarsi in configurazioni stabili ma non rigide gli interventi dei diversi operatori, compresi quelli del servizio sociale e del volontariato;
• la corresponsabilizzazione di tutti gli operatori sanitari sul piano professionale, in relazione alle rispettive mansioni o funzioni, anche con riguardo alle esigenze organizzative;
• i collegamenti tra competenze ospedaliere e quelle di altre istituzioni e strutture socio-sanitarie del territorio, per quanto attiene agli interventi di tipo preventivo, diagnostico, curativo e riabilitativo e dell’educazione sanitaria. Nel Dipartimento quindi si integrano gli interventi effettuati in sede ambulatoriale e domiciliare, nei luoghi di lavoro, nelle scuole e nella comunità sociale, con avvio e sviluppo di programmi di educazione sanitaria.

Questo intervento legislativo pone dunque l’accento sull’integrazione ospedale-territorio attraverso la struttura dipartimentale: si prefigura così in buona sostanza lo spostamento del fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio, che sarà successivamente sancito dalla Riforma Sanitaria del 1978.

Nel Dipartimento quindi si integrano gli interventi in sede ospedaliera, ambulatoriale e domiciliare, nei luoghi di lavoro, nelle scuole e nella comunità sociale, con avvio e sviluppo di programmi di educazione sanitaria.

Circa gli orientamenti, la legge infatti specifica che:

• i Dipartimenti potranno rispondere ai criteri della gradualità ed intensità delle cure e del tipo di intervento;
• potranno essere definiti per settori nosologici o per gruppi di età, garantendo la globalità dell’intervento sanitario;
• potranno essere definiti per settori specialistici, compreso quello psichiatrico, nonché d’organo e di apparato;
• i Dipartimenti di ogni altro tipo che colleghino strutture affini, complementari ed anche diverse, dell’ospedale e di eventuali istituzioni e strutture sanitarie del territorio, potranno essere istituiti purché finalizzati ad obiettivi assistenziali, didattici e di ricerca comuni.

L’obbligatorietà del modello dipartimentale ospedaliero è affermata per la prima volta dalla L.n. 833/78: le Regioni, nell’ambito della programmazione sanitaria, disciplinano con legge l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in Dipartimenti, in base al principio

• dell’integrazione tra le divisioni, sezioni e servizi affini e complementari;
• del collegamento tra servizi ospedalieri ed extraospedalieri in rapporto alle esigenze di definiti ambiti territoriali;
• nonché a quello della gestione dei Dipartimenti stessi sulla base dell’integrazione delle competenze in modo da valorizzare anche il lavoro di gruppo.

La problematica viene ripresa a livello legislativo alcuni anni dopo, quando con la L.n. 595/85 è introdotto il modello delle aree funzionali omogenee come criterio di raggruppamento delle degenze ospedaliere di medicina, di chirurgia e di specialità che, pur articolate in divisioni, sezioni o servizi speciali di diagnosi e cura, devono essere dimensionate alle esigenze assistenziali e rappresentare misure di avvio all’applicazione di quanto riportato della L.n. 833/78; l’area funzionale omogenea dà una risposta a tale esigenza attraverso l’aggregazione di discipline o strutture che conservano la propria autonomia.

La riorganizzazione dei presidi ospedalieri deve essere colta come l’occasione per far compiere un decisivo passo in avanti al processo dell’aggregazione funzionale di tipo dipartimentale, deve servire ad incrementare l’integrazione multidisciplinare nelle attività assistenziali e consentire l’utilizzazione in comune di attrezzature di tecnologia avanzata e del personale tecnico ad esse preposto. Inoltre, l’organizzazione per aree omogenee… e la sperimentazione dei Dipartimenti possono agevolare un uso più flessibile delle disponibilità di ricovero e del personale di assistenza sanitaria, ed accrescere l’attitudine del personale al lavoro di gruppo.

Ciò è affermato dal DM 13/9/88, riguardante le determinazioni degli standard del personale ospedaliero.

Nel 1991 la legge finanziaria obbliga le Regioni ad attuare il modello delle aree funzionali omogenee con la presenza obbligatoria di day hospital (DPR 28/10/92) e, definendo unità operative le vecchie divisioni, sezioni e servizi degli ospedali, attribuisce ad esse l’autonomia funzionale in ordine alle patologie di competenza, nel quadro di un’efficace integrazione e collaborazione con strutture affini, con uso in comune delle risorse umane e strumentali.

Con il DM 29/1/92 il modello dipartimentale è esteso anche alle attività di alta specialità.

Nello stesso anno viene istituito il primo esempio di Dipartimento funzionale obbligatorio, il Dipartimento di Emergenza, che la Regione deve individuare e la USL costituire.

Sempre nel 1992 il DLgs n. 502 dispone che le Regioni provvedano alla riorganizzazione di tutti i Presidi ospedalieri in Dipartimenti, ribadendone l’obbligatorietà e stabilendo il termine di tre anni per la cessazione di tutte le disposizioni relative all’organizzazione degli ospedali in divisioni, sezioni e servizi, che costituiva l’antitesi dell’organizzazione dipartimentale. La costituzione del Dipartimento ospedaliero è ulteriormente sancita anche dalla Legge finanziaria del 1995.

La cessazione di tutte le disposizioni relative all’organizzazione degli ospedali in divisioni, sezioni e servizi, cioè del "sistema chiuso, verticistico e rigidamente gerarchizzato della Divisioni e dei Servizi autonomi, sistema tale da costituire l’esatta antitesi di un’organizzazione dipartimentale, per definizione aperta, collaborativa, trasversale, fondata sull’integrazione dei diversi contributi disciplinari e delle competenze e delle responsabilità professionali (Zanetti,1996).

Nel 1997 l’Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR) elabora una proposta di linee guida per la dipartimentalizzazione dei servizi sanitari. Nel documento viene ripreso il concetto di area funzionale omogenea come strumento intermedio, momento graduale per l’introduzione del modello organizzativo dipartimentale. L’area funzionale omogenea, infatti, prevede solo la condivisione di spazi, letti, dotazioni strumentali e personale infermieristico ed ausiliario, al fine del contenimento dei posti letto e quindi della spesa. Detta proposta comunque non sembra abbia trovato particolari adesioni.

Ultimo in ordine di tempo, il DLgs n.229/99: in esso viene richiamata la necessità dell’organizzazione dipartimentale per la costituzione o la conferma delle aziende ospedaliere e, all’art. 8-quater, relativo all’accreditamento istituzionale, si dispone l’emanazione di un atto di indirizzo e coordinamento che disciplini, tra l’altro, i criteri generali uniformi per individuare l’organizzazione dipartimentale minima…in base alla consistenza di risorse umane, tecnologiche e finanziarie, al grado di autonomia finanziaria e alla complessità della struttura interna. All’art. 17 bis ribadisce che l’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie e, quindi, introduce il termine di Dipartimento strutturale, anche se non in opposizione a funzionale, precisando che esso comporta l’attribuzione al direttore di Dipartimento sia di responsabilità professionali in materia clinico-organizzativa e della prevenzione, sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti. Rimanda, quindi, alle Regioni la disciplina della composizione e delle funzioni del Comitato di Dipartimento.

Le ragioni che inducono alla istituzione della struttura organizzativa dipartimentale sono sostanzialmente di due tipi: assistenziale ed economico.

Infatti il modello organizzativo adottato nelle strutture sanitarie, in seguito al processo di aziendalizzazione, deve soddisfare una molteplicità di fabbisogni organizzativi, a volte anche contrastanti:

• focalizzazione sull’economicità del processo di erogazione dei servizi, nella prospettiva dell’obbligo dell’equilibrio economico-finanziario;
• miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, non solo per il rispetto dei criteri e degli standard prescritti, ma anche come risposta alle sollecitazioni competitive;
• monitoraggio della domanda e dei bisogni sottostanti nel mercato/territorio di riferimento, per garantire l’adeguamento dell’offerta di servizi;
• valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni, nella prospettiva del miglioramento della qualità e dell’economicità.

Sia il legislatore che gli esperti dunque ritengono da tempo che il modello più funzionale per rispondere adeguatamente a tali bisogni sia quello dipartimentale.

In merito alle ragioni di ordine assistenziale (orientamento al paziente, appropriatezza/efficacia delle cure) riguardano la garanzia, mediante l’utilizzazione di competenze multidisciplinari, sia del trattamento globale del paziente durante le varie fasi del ricovero in ospedale che della continuità terapeutica dopo la dimissione, attraverso l’integrazione con le strutture ed i servizi esterni.

Ciò comporta anche la crescita culturale degli operatori attraverso il coinvolgimento e la responsabilizzazione nella multidisciplinarietà, con produzione di percorsi organizzativi centrati sulle esigenze del paziente.

Un Dipartimento orientato sulle ragioni assistenziali si configura con le caratteristiche di flessibilità (secondo Mintzberg: modello della adhoc-crazia gestionale, richiede flessibilità di fronte alla mutazione delle istanze "ambientali" e flessibilità all’interno per dare luogo ad interazioni forti sia tra individui che tra unità organizzative, con circolazione di informazioni e competenze necessarie ai processi innovativi, prevalentemente di tipo organizzativo.

In questo caso le resistenze che si producono sono professionali e manageriali. Le prime riguardano gli operatori, che temono di perdere l’autonomia clinica e difficilmente si convincono che proprio questa non è assolutamente in discussione; le seconde riguardano il management, che può temere che i modelli proposti comportino incremento o mancato controllo della spesa ovvero spostamento delle funzioni strategiche al livello intermedio.

Le ragioni di ordine economico (non a caso molte normative sui Dipartimenti si trovano nelle leggi finanziarie) riguardano sia l’utilizzo più razionale delle risorse per il risparmio di spesa (efficienza, "centralizzazione" del personale e delle procedure amministrative, compresa l’acquisizione e la gestione di beni e servizi) sia, in senso lato, la specializzazione degli operatori ed il loro aggiornamento, l’attività scientifica e di ricerca, con produzione di linee guida e protocolli di carattere tecnico-professionale.

In questo modello, che tende a riprodurre in forme rinnovate il modello della burocrazia professionale (Mintzberg), cioè dell’organizzazione aziendale con prevalenza del nucleo operativo, che mira a specializzarsi, piuttosto che ad innovarsi, si esalta in ambienti stabili, tende a separare nettamente il lavoro in attività di routine ed attività ad alta professionalità, conferma l’accezione del termine Dipartimento nel senso della divisione, rischiando di trasformarlo in una Divisione più grande, più complessa e più conflittuale. Gli aspetti positivi sono determinati dal fatto che tale modello permette l’utilizzo mirato delle attitudini e della capacità del personale disponibile e sviluppa nel tempo le abilità e le conoscenze acquisite, migliorando l’efficienza dei processi di apprendimento, anche attraverso contatti e relazioni con centri nazionali ed internazionali.

Esse sono evidentemente molteplici e differenziate a seconda delle singole situazioni e delle specifiche realtà: non è infatti ipotizzabile, se non nelle grandi linee, concepire a tavolino un modello molto dettagliato da calare dall’alto, che inesorabilmente determinerebbe proprio quella rigidità imputata alle vecchie organizzazioni ospedaliere. Riprendendo il seguente schema da P.O.Achard, in linea generale un Dipartimento deve garantire:

Il riscontro legislativo di quelle esperienze fu la L.n.180/78, che rivoluzionò completamente il sistema psichiatrico italiano, e non solo, sancendo la necessità di provvedere alla definitiva chiusura di tutti i Manicomi e alla attivazione di una rete di servizi territoriali a struttura dipartimentale per affrontare adeguatamente e nei luoghi di appartenenza le malattie mentali. La legge 180 successivamente fu ripresa quasi integralmente nella Riforma sanitaria del 1978: confrontando questo dato con quanto abbiamo riportato in precedenza circa i percorsi legislativi del modello dipartimentale, non possiamo non notare la perfetta aderenza di contenuti nelle normative tra quanto si disponeva per la sanità e quanto per la Salute Mentale.

I Servizi di Salute Mentale costituiti negli anni successivi attraverso provvedimenti legislativi regionali si configuravano di fatto come piccoli Dipartimenti, le cui articolazioni strutturali e funzionali, attraverso le attività poliprofessionali della équipe multidisciplinare, realizzavano già da allora la prevenzione, la cura e la riabilitazione attraverso un complesso sistema di interazioni che corrispondevano, ieri come oggi, a segmenti diversificati di percorso che i pazienti seguivano all’interno dei Servizi, dalla gestione extraospedaliera della crisi acuta, al Centro di Riabilitazione, alla Residenza, senza essere allontanati dalla propria famiglia o dalla Comunità sociale.

Lo sviluppo capillare dei Servizi (in Campania uno per ciascuna USL) e le nuove esigenze del Sistema Sanitario Nazionale portavano a ipotizzare la costituzione di Dipartimenti composti da più Unità Operative: cosa che veniva sancita dai 2 Progetti Obiettivo Nazionali 1994-1996 e 1998-2000.

E’ quest’ultimo che individua con sufficiente dettaglio il Dipartimento di Salute Mentale, ne elenca le funzioni e le attività, dando così luogo alla possibilità di una diffusa omogeneizzazione dei Servizi in tutte le Regioni, limitatamente alle prerogative locali.

Il D.Lgs. n. 229/99 e il citato Progetto Obiettivo hanno permesso a tante Aziende di istituire il DSM aziendale attraverso l’aggregazione dei precedenti Servizi dipartimentali: questo è accaduto a Napoli.

Riteniamo che un DSM così composto ma in realtà ogni DSM che svolga le funzioni previste, non possa assolutamente configurarsi come un Dipartimento funzionale: gli esperti delle organizzazioni di fatto non amano questa distinzione, in quanto ritengono che il termine di Dipartimento funzionale in realtà debba essere utilizzato per indicare quelle forme di aggregazioni di unità operative caratterizzate dalla temporaneità e dalla instabilità, in relazione a problemi assistenziali contingenti da risolvere, e perciò implicano una strutturazione e una direzione debole.

Situazioni organizzative stabili, anche se flessibili, che richiedono invece una chiara definizione delle responsabilità rispetto a obiettivi concreti nei contenuti e nel tempo, vengono identificate nel Dipartimento a struttura, in cui la complessità delle funzioni possa essere affrontata attraverso una direzione discretamente "forte".

Chiara definizione delle responsabilità per l’investimento delle risorse, contrattazione del budget e i conseguenti aspetti gestionali, obiettivi strategici, linee guida, controllo e valutazione (sono queste tra le principali competenze attribuite al direttore di Dipartimento dalle normative citate in precedenza) certamente non possono configurarsi come relative a un Dipartimento funzionale.

I fatto che il modello dipartimentale, benché fortemente promosso dal legislatore in questi ultimi trenta anni, non abbia trovato una sua diffusa realizzazione è questione da non trascurare: non è infatti per nulla remota la possibilità che ancora una volta il momento organizzativo venga disatteso per lasciare spazio ad altre istanze di segno opposto, tendenti a opporsi al cambiamento di cui stiamo parlando. Se ciò accadesse, se cioè dovesse bloccarsi un processo che per certi versi sembra ormai cosa quasi fatta, andremmo incontro a conseguenze gravi, a vari livelli, di cui quello motivazionale è certamente tra i primi. Non va infatti sottovalutato che da troppo tempo la sanità pubblica sta operando in una indeterminatezza organizzativa, che la vede alternarsi tra modelli dichiarati vecchi e improduttivi ma per nulla superati e modelli nuovi che stentano a svilupparsi, con i quali tra l’altro c’è scarsa dimestichezza.

E’ evidente che la questione si gioca principalmente sulla scelta del modello dipartimentale "giusto" per quel determinato contesto: sarebbe disastroso se queste scelte dovessero dipendere del tutto o anche solo in parte da valutazioni di altro genere, quale la ricerca del consenso o del non dissenso. Intendo sottolineare che laddove sia necessario attivare un modello dipartimentale strutturale, questo non potrà essere invece di tipo funzionale e viceversa, semplicemente perché non si tratta della stessa cosa.

Sono convinto che le problematiche da affrontare, al di là di quelle all’inizio definite "resistenze", riguardino:

1. il rapporto e gli equilibri tra il Direttore del Dipartimento e il Comitato di Dipartimento: buona parte della questione dei Dipartimenti, al di là di quanto si è detto prima sulle resistenze, riguarda proprio il rapporto di "forza" tra questi due soggetti;
2. il rapporto tra il Direttore del Dipartimento e i Direttori delle Unità Operative Complesse, specie in relazione alla costituzione delle aree funzionali organizzative, laddove queste riguardino funzioni abitualmente considerate di line;
3. le istanze più che legittime di carriera e comunque di autonomia di tanti operatori, specie in funzione di riconoscimenti istituzionali;
4. il rapporto con le Direzioni dei Distretti, laddove non siano stati con chiarezza identificati e definiti i rispettivi ambiti di competenza e, viceversa, i livelli di integrazione;
5. il rapporto con la Direzione aziendale, laddove non si definiscano con chiarezza, certezza e appropriatezza le risorse necessarie per lo svolgimento delle attività della Salute Mentale.