• Obbligo della cura: aspetti legislativi, modalità operative e pratiche di presa in carico.
• La dimensione della Salute Mentale nelle carceri.
• Gli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) e misure alternative.

< Era un capitano inglese, di cui nessuno conosceva la storia, in quanto era rimasto incatenato per quarant’anni. Pinèl entrò da solo nella cella e gli disse con calma:" Capitano, adesso ordinerò che le sue catene vengano tolte e lei sarà libero di passeggiare nel cortile, se mi promette di comportarsi bene e di non fare del male a nessuno ". "Sì, lo prometto", disse il pazzo "ma voi volete solo prendervi gioco di me…".>

Siamo nel 1793 ed alla Bicêtre a Parigi nasce la moderna psichiatria. Con un’identità già piena di contraddizioni: le catene spezzate sì … ma non far del male …. E la sofferente ironia del paziente: volete prendervi gioco di me! Tutte le pratiche e le teorie che in qualche modo derivano da quel gesto e da quelle parole hanno plasmato la storia della psichiatria in un continuo confronto di opportunità e divieti.

Secondo Foucault gli uomini non diventano soggetti per un processo naturalistico, ma lo diventano perché in tutte le società esistono dei processi di separazione (partage) e mostra come l"io" definisca l’individuo sano in quanto non pazzo (e poi non criminale ed ancora non sessualmente deviante). Ma le forze che hanno modellato l'individualità occidentale oggi ci hanno abbandonato e non esiste nessun regista che ci possa dire quel che dobbiamo fare. Di più, nel nostro paese, come nei quadri della tradizione medioevale, i pazzi sono tornati a circolare nelle città. Da queste contraddizioni nasce l'opportunità di fare delle cose diverse, costruire processi nuovi (costruendo noi stessi).

I quasi trent’anni che ci separano dalla legge 180 si iscrivono a pieno titolo dentro questi eventi arricchendoli di contenuti profondamente innovativi: i luoghi della separazione metaforica (e letterale) della follia, i manicomi, sono chiusi, la categoria totalizzante della malattia mentale (ed i suoi sottoprodotti ad uso diagnostico) non possono più descrivere la soggettività complessa di persone che attraverso relazioni anche conflittuali esprimono bisogni e richiedono diritti per vivere una cittadinanza piena e consapevole.

Pensiamo quindi ad una psichiatria di comunità come ad un gioco che si fa in molti, all’interno di una rete intersoggettiva di relazioni, e sulla base di queste considerazioni, in un seminario che tratta temi spinosi e difficli, vogliamo ascoltare le molte esperienze soggettive come fossero boe di galleggiamento utili non ad indicare la rotta, ma lo spazio dentro cui navigare.

"Per anni la psichiatria ha mandato messaggi di disperazione sulle possibilità di guarire dalle malattie mentali gravi. Alcune diagnosi sono sempre state associate ad una condizione di malattia "vita natural durante" e con un deficit permanente, ovvero con una ineluttabile condizione di cronicità. Questo modo di vedere ha come assunzione di base che i disturbi mentali gravi non siano qualcosa che una persona ha, bensì qualcosa che una persona è, come se ogni parte della persona fosse nelle mani della malattia, come se l'intera identità della persona fosse stata occupata da un'entità estranea e fuori di ogni possibilità di controllo." (A. Topor, 2003 ).

Questo è uno dei tanti possibili modi per dire come la legge 180 abbia prodotto un altro linguaggio, un'altra scienza, un'altra civiltà. Parliamo di esperienze, pratiche di lavoro, progetti, programmi che mettono al centro il tema della salute mentale, dei diritti di cittadinanza, la lotta allo stigma, la valorizzazione della partnership di utenti e famiglie e dell'empowerment come obiettivo del lavoro in psichiatria.

Muovendoci da questo tipo di considerazioni possiamo dire che la legge di riforma psichiatrica del 1978 (la legge 180 prima e la legge 833 dopo), ha mostrato una estrema solidità perché si fondava sul rispetto della dignità della persona, sulla ricerca del consenso e sulla tutela di chi si trova in situazione di fragilità.

In pratica non tutto funziona nel modo migliore possibile, abusi e difformità di comportamento vengono continuamente segnalati, assieme alla richiesta che "vengano definiti protocolli per una adeguata risposta all’emergenza e all’urgenza e disciplinata a livello nazionale la procedura per l’attuazione degli stessi." (UNASAM, 2007)

Consapevoli del rischio di semplificare questioni complesse vorremmo tuttavia provare ad evidenziare alcuni interrogativi sui quali confrontarsi durante i lavori del seminario:

• L’ ASO va utilizzato solo verso persone non in carico ai DSM e con i quali gli operatori non sono riusciti ad entrare in contatto in seguito a motivate segnalazioni che facciano ritenere che una persona sia in condizioni critiche di salute mentale ? L’ ASO deve essere proposto da uno psichiatra del DSM ? Più in generale è necessaria una migliore definizione delle procedure dell’ASO che, in base alle attuali consuetudini, rischia di generare confusione e comportamenti arbitrari ?

• Il medico che convalida il TSO deve essere uno psichiatra del DSM e solo se questo non sia possibile può essere un medico di altra struttura pubblica ?
• La durata del TSO deve essere burocraticamente definita (sette giorni prorogabili) oppure va commisurata con il tempo necessario alla presa in carico ed al consenso alla cura ?
• Il TSO secondo la legge 833 deve avvenire solo alla conclusione della procedura di proposta, convalida ed ordinanza del Sindaco. In molti casi, soprattutto nelle grandi città, quando l’intervento non è differibile viene utilizzato lo stato di necessità (articoli 51 e 54 cp) per trasportare una persona, con la sola proposta di un medico, al più vicino DEA dove uno psichiatra potrà rivalutare ed eventualmente convalidare la proposta richiedendo al Sindaco l’emissione dell’ordinanza. Questa modalità di TSO "non differibile" come va normata ?
• Il TSO extra ospedaliero esiste ? Quando la 833 parla dell'impossibilità "di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere" per effettuare un TSO, si riferisce a misure considerate come trattamento volontario ?
• Il TSO può essere effettuato solo negli SPDC competenti per territorio ? L’eventuale prosecuzione di un periodo di cura in una struttura residenziale accreditata deve essere volontaria e deve assicurare la continuità terapeutica garantendo un rapporto costante con il territorio di appartenenza ?
• L’Amministratore di sostegno che abbia avuto, ai sensi dell’art. 409 c.c., fra i propri incarichi quello di provvedere anche alla tutela della salute dell’infermo può decidere contro il parere del suo assistito ? Oppure deve "tener conto dei bisogni e delle aspirazioni del beneficiario" e, "in caso di dissenso con il beneficiario stesso" deve tempestivamente coinvolgere il Giudice Tutelare? Partendo dalla normativa sull’amministratore di sostegno è stata segnalata la necessità di proporre l’abolizione dell’interdizione e dell’inabilitazione (vedi la bozza di proposta di Paolo Cendon). Con quali conseguenze ?

Pensiamo non si possa non essere d’accordo con quanto scrivono Ferranini e Peloso :

Tuttavia la necessità di incontrare i pazienti autori di reato trova la sua origine in numerosi percorsi che vale la pena di ricordare:

• La questione della chiusura degli OPG è stata mantenuta aperta da alcuni settori della psichiatria italiana, pensiamo soprattutto al DSM di Trieste ed alla Regione Toscana, attraverso una riflessione che riguardava in particolare l’imputabilità dei pazienti autori di reato, e che ha preso forma nelle diverse soluzioni esposte dalle proposte di legge Fondazione Michelucci e Corleone. Come esempio del dibattito attuale vorremmo segnalare le conclusioni del Convegno tenutosi a a Montelupo Fiorentino nel 2006, che possono sintetizzarsi nella seguente frase del documento finale: "vi è una sana impazienza: quella di cambiare davvero e presto gli istituti e di dare una risposta profondamente diversa alle persone che vi si trovano".
• Le sentenze dalle Corte Costituzionale (in particolare la 253/2003 e 367/2004) hanno rafforzato la possibilità di misure alternative all’OPG, facendo venire meno gli automatismi previsti nel codice penale, per cui al proscioglimento per vizio totale di mente e alla condanna con pena diminuita per vizio parziale di mente dovevano conseguire ex lege le misure di sicurezza in OPG. Mentre con la prima sentenza viene resa non obbligatoria la misura di sicurezza in OPG del socialmente pericoloso, con la seconda si consente al giudice di disporre, in alternativa al ricovero in OPG, una misura di sicurezza non detentiva per assicurare cure adeguate. Di interesse giuridico culturale sono le motivazioni delle sentenze della Consulta: < …. solo il legislatore (la cui inerzia in questo campo, caratterizzato da scelte assai risalenti nel tempo e mai riviste alla luce dei principi costituzionali e delle acquisizioni scientifiche, non può omettersi di rilevare ancora una volta) può intraprendere la strada di un ripensamento del sistema delle misure di sicurezza, con particolare riguardo a quelle previste per gli infermi di mente autori di fatti di reato, e ancor più di una riorganizzazione delle strutture e di un potenziamento delle risorse….>
• Il nuovo quadro normativo derivante dalla legislazione nazionale sul passaggio della sanità penitenziaria al Servizio sanitario nazionale (art. 5 della legge delega 30/11/1998 e decreto delegato 22/6/1999 n. 230) definisce il carcere come parte della comunità che i DSM devono prendere in carico ed assieme rappresenta un’ulteriore occasione nel percorso di superamento degli OPG. La presenza strutturata di operatori dei DSM nelle carceri, attraverso specifiche convenzioni tra ASL ed Amministrazione Penitenziaria, l’estendersi di una rete, almeno regionale, di Centri diagnostici e terapeutici, gestiti da personale sanitario, oltre che rispondere al diritto alla salute dei detenuti, non potrà che avere una ricaduta in una progressiva riduzione del numero dei detenuti in OPG. Pensiamo in particolare ai soggetti in osservazione psichiatrica od a coloro che, in esecuzione di pena, vadano incontro ad una infermità mentale: si tratta di gruppi di persone con una posizione giuridica diversa che richiede un rafforzamento delle misure di custodia, se inseriti in OPG, che va a limitare le possibilità di cura degli altri internati.
• Nel novembre 2006 si è concluso il lavoro di un gruppo tecnico interministeriale Salute — Giustizia che ha elaborato un documento che si articola in una presentazione dei dati conoscitivi sulla realtà psichiatrico forense nazionale ed internazionale, in una presentazione delle informazioni rilevate nel corso delle visite effettuate dal gruppo in tutti e sei gli istituti, e si conclude con una proposta operativa, realizzabile nell’attuale contesto normativo, anche attraverso opportuni accordi in sede di Conferenza Stato Regioni. La proposta operativa, articolata in più fasi, si conclude prevedendo come assetto organizzativo finale:

1. l’individuazione di 3 OPG di internamento,
2. la creazione di 2 Centri nazionali di psichiatria penitenziaria per i detenuti in osservazione, (trasformando 2 OPG.)
3. l’istituzione di Centri diagnostici terapeutici presso gli Istituti di pena, almeno uno per Regione.
4. Strutture residenziali ad alta intensità terapeutica e media sicurezza
5. Strutture residenziali a media intensità terapeutica e basso livello di sicurezza.

Sulla base di queste considerazioni, proponiamo i seguenti punti per la discussione:

1. Vi è un unanime accordo sul fatto che l’indicazione centrale di un percorso di superamento degli OPG sia costituita dalla territorializzazione, distribuendo le persone presso i territori di competenza e di provenienza come del resto deriva sia dalla normativa penitenziaria che da quella sanitaria. Per procedere in questa direzione sarebbe necessario che ogni Regione attivi i DSM in un lavoro di ricognizione delle persone internate come prosciolte negli OPG (stimate 63% del totale) e di stesura di progetti terapeutici individuali che prevedano, nei casi in cui sia già possibile, il trasferimento in strutture residenziali accreditate nelle Regioni di provenienza.
2. Va sottolineato che ogni struttura residenziale non dovrebbe ricevere più di un 10% di persone provenienti dagli OPG e che dovrebbe essere privilegiata la vicinanza con i territori di origine e con i DSM che realizzano la presa in carico. Questa misura, associata alla possibilità di utilizzare misure alternative all’OPG, attraverso un rapporto strutturato tra DSM e Tribunali, ed al rafforzamento della psichiatria in carcere, contribuirebbe in modo notevole alla riduzione del numero degli internati in OPG. Andrebbe previsto un fondo specifico regionale per favorire questi inserimenti in modo da non entrare in una competizione di risorse per la residenzialità con altri pazienti dei DSM.
3. Oltre agli inserimenti nelle strutture residenziali psichiatriche attualmente accreditate vanno previste altre strutture sanitarie interamente dedicate al passaggio di persone provenienti dagli OPG e non immediatamente dimissibili?
4. Nell’ipotesi di una regionalizzazione delle funzioni oggi esercitate dagli OPG vanno immaginate strutture del tipo a "doppio recinto" caratterizzate da prevalenti funzioni di controllo, con personale di polizia penitenziaria con compiti di custodia all’esterno e personale sanitario con compiti di cura operante all’interno ?
5. La discussione sugli assetti giuridici ed organizzativi deve anche tener conto della dibattuta questione sulla non imputabilità.
6. E’ di tutta evidenza che qualunque soluzione deve essere vagliata, tenendo conto della complessità, normativa, tecnica e istituzionale. E’, infatti, indispensabile un forte coordinamento tra tutti i soggetti istituzionali, in particolare il Ministero della Giustizia, il Ministero della Salute e le Regioni, titolari di competenze differenti, ma tutte complementari e concorrenti.