Per identificare lo spazio ed il ruolo che il sistema informativo occupa nell'operatività psichiatrica di Treviso, bisogna evidenziare quali elementi siano oggi ritenuti necessari per una corretta gestione dell'area psichiatrica.

Finché si è ritenuto ininfluente la produzione di salute a fronte del mero controllo sociale, a nessuno serviva rilevare cosa e come si svolgesse l'operatività nell'area psichiatrica.

Ora la richiesta è di verificare le prestazioni per definirne l'utilità ed i costi.

Un mezzo attuale per arrivare a ciò è la costituzione di in sistema informativo - informatico che permetta in tempi "reali" di effettuare tutte le manovre indispensabili ad una corretta gestione delle risorse disponibili, tenendo conto dell'efficacia delle prestazioni erogate. (DIAPOSITIVA 3)

L'Azienda ULSS n. 9 di Treviso ricopre un territorio della Regione Veneto di 979,5 KMQ per una popolazione di 358.425 abitanti distribuiti in 37 Comuni. (DIAPOSITIVA 4)

Il territorio è completamente pianeggiante ed è suddiviso in 6 Distretti Socio Sanitari.

L'attuale Azienda ULSS 9 e stata costituita dalla legge regionale n.56 del 14/9/1994 accorpando le ex ULSS 10 (Treviso) e 11 (Oderzo – Motta di Livenza). Tale precisazione renderà più chiara la suddivisione delle strutture nell'organigramma che rispecchia anche l'assetto territoriale. (DIAPOSITIVA 5)

La sanità pubblica è gestita attraverso 3 presidi ospedalieri con sede a Treviso, Oderzo e Motta di Livenza.

Il Dipartimento di Salute Mentale dell' ULSS 9 è la struttura operativa dell'Azienda Socio Sanitaria deputata alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione nel campo della Psichiatria indirizzata alla popolazione di età superiore a 18 anni ed alla promozione della salute mentale dei cittadini.

Il Dipartimento di Salute Mentale è stato costituito con delibera n. 901 del 2 aprile 1998 dal Direttore Generale che ha approvato il regolamento ed il documento di indirizzo per le attività del Dipartimento di Salute Mentale.

Organi del Dipartimento di Salute Mentale sono:

la Direzione

il Comitato Tecnico

componenti eletti: un rappresentante dei Dirigenti non medici, un rappresentante del personale infermieristico, un rappresentante del restante personale

componenti di diritto: I responsabili delle Unità Operative Territoriali e Ospedaliere

un rappresentante delle Associazioni

un rappresentante dei Direttori di Distretto

Direttore del Dipartimento di Salute Mentale con funzioni proprie e di staff.

Dirigente Amministrativo con funzioni proprie e di staff. (DIAPOSITIVA 6)

Il Dipartimento è costituito dalle seguenti strutture e servizi:

4 Unità Operativa Territoriali responsabili dell'assistenza psichiatrica alla popolazione dell'area a loro assegnata, che assorbono la territorialità dei Distretti Socio Sanitari aggregati;

3 Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (Unità Operative Ospedaliere), due a Treviso ed uno ad Oderzo per un totale di 40 posti letto.

1 Unita Operativa Riabilitativa, con sede appena fuori del territorio Aziendale.

A ciascuna Unità Operativa è assegnato un Dirigente Responsabile.

Il 1° e 2° Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura sono situati all'interno dell'Ospedale Regionale "Ca' Foncello" di Treviso ed hanno una recettività massima di 30 posti letto.

Il 3° Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura è situato all'interno dell'Ospedale di Oderzo con una recettività di 10 posti letto.

La Unità Operativa Territoriale n.1 comprende il territorio del Distretto n. 1 (Comune di Treviso) con una popolazione di 81.702 abitanti su una superficie di 55,5 KMQ e una densità di 1.472,1 abitanti per KMQ.

Le strutture che costituiscono questa Unità Operativa Territoriale sono:

1 CSM, 1 C.D., 1 DHT, 1 Comunità Alloggio, 1 CTRP attiva, 3 CTRP di mantenimento derivanti dal programma di superamento dellex O.P.

La Unità Operativa Territoriale n.2 comprende il territorio dei Distretti n. 2 e 3 con 12 Comuni (Comuni di Paese, Istrana, Morgano, Poinzano Veneto, Quinto di Treviso, Zero Branco, Villorba, Arcade, Breda di Piave, Carbonera, Maserada sul Piave, Povegliano, Spresiano), una popolazione di 110.439 abitanti su una superficie di 295,18 KMQ e una densità di 374,14 abitanti per KMQ.

Le strutture che costituiscono questa Unità Operativa Territoriale sono:

1 CSM, 1 DHT.

La Unità Operativa Territoriale 4 comprende il territorio del Distretto n. 5 e 6 con 9 Comuni (Comuni di Roncade, Monastier di Treviso, San Biagio di Callalta, Silea, Zenson di Piave, Casale sul Sile, Casier, Mogliano Veneto, Preganziol), una popolazione di 94.056 abitanti su una superficie di KMQ 275,3 e una densità di 344,15 abitanti per KMQ.

Le strutture che costituiscono questa Unità Operativa Territoriale sono:

1 CSM, 1 DHT, 1 Alloggio Protetto, 1 Centro semiresidenziale di accoglienza.

La Unità Operativa Territoriale n.3 comprende il territorio del Distretto n. 4 con 14 Comuni (Comuni di Cessalto, Chiarano, Cimadolmo, Fontanelle, Gorgo al Monticano, Mansuè, Meduna di Livenza, Motta di Livenza, Oderzo, Ormelle, Ponte di Piave, Portobuffolè, Salgareda, San Polo di Piave), una popolazione di 72.228 abitanti su una superficie di KMQ 355,51 e una densità di 203,17 abitanti per KMQ. Le strutture che costituiscono questa Unità Operativa Territoriale sono:

1 CSM, 1 C.D., 1 DHT, 1CTRP attiva, 1 Alloggio Protetto.

La Unità Operativa Riabilitativa "Villa Coletti" di Musano è una struttura "trasversale" situata nel Comune di Trevignano.

Accoglie soggetti inviati dalle U.O.T. che rimangono in carico ai C.S.M. di riferimento. Le strutture che costituiscono questa U.O. sono:

1 C.D., 1CTRP attiva. (DIAPOSITIVA 7)

All'inizio del 1998 si effettuava una raccolta su supporto cartaceo con modalità non continuative. L'invio dei dati in regione era possibile grazie al caricamento estemporaneo dei dati da parte di personale esterno coadiuvato anche da colleghi del servizio per il controllo di gestione. A partire da Giugno 1998 si utilizzava una procedura informatizzata realizzata da terze parti che consentiva il caricamento dei dati da un un'unica sede (il dipartimento) alla quale afferivano le prestazioni su modulo cartaceo. Da gennaio 1999 si distribuisce copia ‘autonoma' della procedura a ognuna delle sedi precedentemente riepilogate che provvedono indipendentemente al caricamento, tuttavia i dati rimangono locali, si riscontrano notevoli difficoltà operative nell'accorpamento degli stessi in un'unica base dati. Dal 19 agosto 1999 si procede all'attivazione della Cartella Psichiatrica Territoriale . (DIAPOSITIVA 8)

Per quanto riguarda le note tecniche si può sinteticamente dire che la procedura è scritta in linguaggio di programmazione Delphi 3, la base dati è in Oracle 734, l'architettura software è del tipo client-server a due livelli e si avvale dell'utilizzo di un server, contenente la base dati, e di vari clients che costituiscono i posti di lavoro. Il server è una macchina Bull Escala a due processori con 512M di RAM, il sistema operativo e Unix AIX 4.2, l'hardware è dislocato in ambiente protetto, integrato con sistemi resilienti, gruppo di continuità per l'alimentazione, salvataggi su nastro quotidiani e monitoraggio continuo delle prestazioni. I clients sono personal computer con processore almeno a 133 MHz, sistema operativo Window 95/98, applicativo in linguaggio Delphi 3, protocollo di comunicazione TCP/IP, collegamento alla base dati via SQLNET V2. (DIAPOSITIVA 9)

Tutte queste strutture sono collegate alla sede del Dipartimento di Salute Mentale anche per assolvere all'obbligo verso la Regione Veneto per quanto riguarda la rilevazione dell'attività specialistica territoriale nell'ambito della psichiatria ( Delibera Reg. n. 320 del 10/02/1998).

La rete informatica - informativa del DSM è così articolata (vedi DIAPOSITIVA 10):

I dati vengono raccolti ed archiviati da un server del Centro Elaborazione Dati;

Il Dipartimento di Salute Mentale ha a disposizione 3 personal computer collegati al server attraverso la linea dedicata dell'Azienda. In questa sede vengono inseriti i dati della 2^ Unità Operativa Territoriale e della Unità Operativa Riabilitativa, inoltre vengono verificati, rivisti ed elaborati i dati da apposito personale.

La 3^ Unità Operativa Territoriale usufruisce della stessa linea dedicata per l'inserimento dati direttamente dalla propria sede (Motta di Livenza);

Le Unità Operative Territoriali 1 e 4 inseriscono la propria attività dai Personal Computer delle rispettive sedi attraverso un collegamento con linea ISDN.

Ciascuna Unità Operativa Territoriale ha il personale preposto all'inserimento dati sia della sede principale che delle proprie strutture assegnate. (DIAPOSITIVA 11)

Gli aspetti positivi delle scelte tecniche effettuate sono importanti poiché si tratta di software sviluppato secondo gli standards di questa azienda perciò manutenibile e implementabile dal personale interno. I posti di lavoro interessati sono quelli elencati precedentemente comunque non ci sono limiti al numero di utenti. Nel caso di utenti remoti (ad esempio le sedi di distretti collegati via rete ISDN) la procedura mantiene tempi di risposta normali e caratteristiche di ‘robustezza' analoghe a quelle di posti di lavoro dislocati all'interno della struttura ospedaliera. le anagrafiche dei pazienti sono ricavate automaticamente dall'archivio assistibili centralizzato (DBCOM) con conseguente risparmio di tempo e maggiore attendibilità dei dati inseriti. (DIAPOSITIVA 12)

Estremamente importante e' l'aspetto inerente alle sinergie informatiche derivanti dalla possibilita' di accedere in tempo reale all'anagrafica degli assistibili ed alle relative tabelle di trascodifica. Ogni assistibile e' univocamente individuato in tutte le strutture informatiche e cartacee dell'azienda, attualmente dal codice sanitario regionale, in futuro dal codice fiscale. L'identificazione univoca e centralizzata comporta qualche problema organizzativo tuttavia si rivela estremamente utile soprattutto nei casi di errore. Quando l'errore non viene rilevato l'intera azienda vede comunque la persona in modo univoco, ad esempio il signor Franco Rossi identificato erroneamente come Francesco Rossi non correra' il rischio di non rintracciare esami, radiografie o prestazioni erogate in servizi diversi perche', seppur erroneamente, tutti lo individueranno come Francesco Rossi. Se l'errore e' accertato e, un qualunque posto di lavoro autorizzato a farlo procede alla rettifica, l'intera azienda beneficera' dell'avvenuta correzione. Per mantenere i vincoli di integrita' referenziale ogni qualvolta deve essere corretto un codice sanitario o i dati associati viene attivata una procedura che effettua coerentemente le medesime correzioni anche negli archivi dipartimentali e genera una istanza di auditing. A titolo d'esempio consideriamo l'eventualita' che il signor Paolo Bianchi sia inserito nell'archivio assistibili con il codice 999888777, ipotizziamo che il servizio di radioterapia apra una cartella all'interessato e registri delle prestazioni (cartella 9900100, codice sanitario 999888777). Il distretto di appartenenza si accorge nell'ambito dei controlli svolti periodicamente che il codice 999888777 identifica un'altra persona e decide di effettuare la correzione.. Se la correzione fosse effettuata solo nell'archivio assistibili la cartella radioterapica attribuirebbe delle prestazioni alla persona sbagliata, quindi, per rispettare l'integrita' referenziale degli archivi la correzione, del codice sanitario in questo caso, sara' effettuata anche negli archivi collegati. Data la delicatezza della questione, contemporaneamente viene istanziato un archivio di auditing dove rimane traccia delle operazioni compiute.

Alle persone che necessitano di prestazioni e che non hanno un codice sanitario della regione veneto (neonati, stranieri, traumatizzati, anonimi, etc.) viene attribuito un codice provvisorio che inizia con il carattere 9.

Per gli aspetti operativi è disponibile la documentazione specifica. (DIAPOSITIVA 13)

La problematica che riguarda l'istituzione di un sistema informativo non si esaurisce nell'istituzione di una corretta procedura informatica, perché riguarda una condivisione del lessico utilizzato, la convinzione dell'utilità dell'attivazione delle rilevazioni, non solo ai fini burocratico-amministrativi o della rilevazione dei carichi di lavoro, ma soprattutto di verifica, studio e ricerca valutativa.

I prossimi interventi che si presume possano essere effettuati nella direzione di migliorare e sviluppare la procedura, riguardano la messa a punto recependo i suggerimenti degli operatori e una eventuale integrazione dei dati considerati, ampliando l'attuale struttura (che assolve essenzialmente all'esigenza di fornire un riepilogo alla regione) con l'inserimento di sezioni più specifiche che consentano rilevazioni ed elaborazioni dei dati che abbiamo un interesse non esclusivamente amministrativo. (DIAPOSITIVA 14)

Contemporaneamente si sta attivando una cartella territoriale cartacea più complessa, che raccoglie dati clinici, sociali, psicologici, riabilitativi, tests, questionari e quant'altro sembri importante per una presa in carico effettiva del paziente psichiatrico.

Dal punto di vista informatico, trattandosi comunque della prima cartella territoriale aziendale sviluppata con tecnologia attuale si può supporre che possa essere guida o addirittura integrata con sezioni non inerenti alla psichiatria al fine di diventare la cartella per le prestazioni territoriali. (DIAPOSITIVA 15)