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BULIMIA NERVOSA E DISTURBI DI PERSONALITA’

UN’INDAGINE POLICENTRICA CONTROLLATA

Marina Merli¹, Maurizio Bellini²

1. Medico Psichiatra, Dipartimento delle Dipendenze, Azienda per i Servizi Sanitari nr.1 Triestina

2. Università di Bologna

ABSTRACT

La prevalenza dei Disturbi di Personalità (DP) è più alta fra i pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) che nella popolazione generale. Nell'ambito di una ricerca policentrica, controllata, sono stati confrontati 120 pazienti con DCA e 127 controlli. I dati raccolti hanno mostrato una relazione stretta fra DP, sintomi depressivi e disagio psicopatologico globale, nei pazienti con DCA. Il DP più rappresentato nel gruppo DCA è risultato quello borderline, seguito dai DP istrionico e narcisistico. Analizzando solo i casi di Anoressia Nervosa, il DP più presente è risultato quello evitante. E’emersa infine una connessione fra Bulimia Nervosa, DCA sottosoglia e presenza di DP multipli.

The prevalence of Personality Disorders (PD) is higher among patients with Eating Disorders (ED) than in general population. In a controlled, polycentric study, 120 patients with ED have been compared with 127 controls. The study showed a strong relationship between PD, depressive symptoms and global psychopathological disturbance, in patients with ED. The most represented PD, among patients with ED, was Borderline Personality Disorder, followed by histrionic and narcisistic PD. Considering patients affected by Anorexia Nervosa, the most represented PD was Avoiding Personality Disorder. A consistent link between Bulimia Nervosa, sub-threshold ED and presence of multiple PD came out.

PAROLE CHIAVE

disturbi del comportamento alimentare, anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbi di personalità, disturbo borderline di personalità

INTRODUZIONE

Esistono numerose evidenze che la prevalenza dei Disturbi di Personalità (DP) sia più alta fra i pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) che nella popolazione generale.

Molte ricerche suggeriscono che i DP siano diagnosticati frequentemente nei campioni clinici e di comunità di pazienti con DCA (Bornstein, 2001) e siano più comuni fra i pazienti con DCA che fra quelli con altre diagnosi di asse I (Grilo, Sanislow, Skodol ed altri, 2003).

La presenza di DCA nell’adolescenza è associata alla co-presenza e al rischio di sviluppare, nel corso della prima età adulta, numerose patologie, fisiche e mentali, tra cui i DP (OR rispettivamente 3.64 e 2.17) (Johnson ed altri, 2002).

Rovesciando la prospettiva, gli stessi autori (2006) hanno investigato l’ipotesi che i DP possano essere associati ad un successivo sviluppo di problemi alimentari e di peso. I soggetti con un DP all’età di 22 anni sono risultati a maggiore rischio di insorgenza di DCA, in media all’età di 33 anni. I DP sono risultati associati, inoltre, con il rischio di insorgenza dei DCA, di comportamenti di purging, di restrizione alimentare e di obesità, in pazienti che non avevano sofferto in precedenza di questi disturbi.

In particolare, i sintomi di tipo borderline ed istrionico sono risultati in associazione con ricorrenti bingeing e purging, quelli di tipo antisociale e schizotipico con il bingeing e l’obesità, mentre quelli di tipo depressivo con il bingeing e la restrizione.

I DP di cluster C (ossessivo-compulsivo, dipendente, evitante) sono i più comuni fra gli individui con DCA, seguiti da quelli del cluster B (border-line, istrionico, narcisistico, antisociale) e cluster A (paranoie, schizoide, schizotipico) (Johnson e Wonderlich, 1992).

I pazienti con DCA e DP hanno una prognosi peggiore e una maggiore frequenza di altri disturbi psichiatrici.

Infatti, essi sembrano caratterizzati da cronicità e bassi livelli di funzionamento rispetto a quelli senza DP. (Skodol es altri, 1993).

Nell’operare una revisione della letteratura sull’associazione di Disturbi del Comportamento Alimentare e Disturbi di Personalità, si nota una grande diversità di dati empirici.

Questo può essere attribuito all’utilizzo di differenti strumenti e metodi di valutazione, all’eterogeneità dei campioni, e alla varietà dei criteri diagnostici.

La ricerca che esamina i rapporti fra personalità e DCA ha proliferato nelle due decadi scorse, forse in risposta alla pletora di modelli teorici che considerano la presenza di tratti di personalità premorbosi implicati nell'eziologia, nell'espressione sintomatica e nel mantenimento dei DCA (Rossiter, Agras, Tela, & Schneider, 1993; Wilfley ed altri, 2000).

La conoscenza integrata ottenuta da studi disparati ha suggerito la possibilità di forti implicazioni cliniche, dal momento che la personalità può dare un contributo importante alla previsione del funzionamento generale, della fenomenologia clinica, della prognosi e dei risultati clinici di trattamento dei DCA (Steiger & Bruce, 2004; Westen & Harnden-Fischer, 2001).

Lo studio delle dimensioni o dei DP, ed il loro rapporto con i DCA, è complicato da numerose questioni metodologiche.

Alcune di queste questioni includono: la stabilità delle caratteristiche di personalità (Conley, 1985; Pedersen & Reynolds, 1998), l’influenza delle variabili di stato sulla misura delle caratteristiche di personalità (Hirschfeld & Klerman, 1979; Keys, Brozek, Hensehel, Mickelsen, & Taylor, 1950; Vitousek & Manke, 1994), livelli elevati di comorbilità associata con i disordini di personalità ed eterogeneità significativa all'interno di ciascuna diagnosi di DP (Livesley, 2001), validità discutibile della valutazione dei disordine di personalità negli adolescenti (Shiner, 1998) e il dibattito sull’approccio categoriale o dimensionale ai DP (Clark, Livesley, & Morey, 1997; Ekselius, Lindstroem, von Knorring, & Bodlund, 1994; Widiger, 1993).

I tassi di comorbilità, riportati in letteratura fra DCA e disturbi di personalità (DP), sono molto variabili e talvolta contraddittori, mostrando valori compresi fra il 21 % (Vitousek ed altri 1994), il 26% di Matsunaga ed altri (2000), il 69% di Braun ed altri (1994), ed il 97% di Skodol ed altri (1993).

Rosenvinge ed altri (2000) con una loro metanalisi sull'argomento fondata su 28 studi, selezionati per elevata qualità e relativi al quindicennio 1983-'98, hanno trovato una prevalenza media di comorbilità del 58%, che era doppia rispetto ai controlli.

Westen ed altri (2001) si interrogano sui possibili e variabili significati di tale comorbilità: potrebbe essere in gioco un abbinamento casuale di differenti quadri sindromici in pazienti psichiatrici; oppure l'esito espresso come DCA di una patologia di personalità originaria; oppure la conseguenza clinica di una comune e sottostante vulnerabilità genetica o ambientale. In pratica le ultime due opzioni confluiscono (Skodol ed altri) nell'ipotesi di un continuum di personalità, ai cui estremi si potrebbero collocare da un lato anoressia e compulsività, dall'altro bulimia e impulsività. Ciò tuttavia diverge dal riscontro clinico di una frequente commistione negli stessi soggetti di manifestazioni anoressiche e bulimiche.

Un differente problema clinico è sollevato dalla eterogeneità dei fattori di personalità, che, talora, in accordo con differenti strutture di personalità, possono riconoscersi in uno stesso DCA, come avviene per le anoressiche secondo Halmi ed altri (2000), che possono essere perfezioniste ipercontrollate, oppure auto-punitive e spaventate della propria impulsività.

In particolare Westen & Harnden-Fischer (2001) hanno individuato con la cluster-analysis in pazienti DCA tre tipologie di personalità, come il raggruppamento perfezionistico ad alto funzionamento, quello costrittivo-ipercontrollato, quello disregolato/ipocontrollato.

All’interno di tali gruppi il modello di funzionamento della personalità potrebbe offrire un contesto per la comprensione del DCA stesso.

I Disturbi di Personalità

Il DSM IV-TR definisce un disturbo di personalità come un pattern duraturo di esperienza interna o come un comportamento che si discosta notevolmente dalle aspettative della cultura di appartenenza.

Tale quadro deve manifestarsi in almeno due delle seguenti aree: cognitiva, affettiva, funzionamento interpersonale, controllo degli impulsi.

Il quadro deve essere stabile, di lunga durata e presentarsi in forma pervasiva, non modificabile e condurre a disagio personale, familiare, sociale, occupazionale o altro.

Nell'ICD-10 esso viene definito come un grave disturbo della costituzione caratteriologica e delle tendenze comportamentali dell'individuo che solitamente coinvolge diverse aree della personalità ed è associato quasi sempre a conflitti sia sociali, sia personali, deve insorgere in gioventù e continuare a manifestarsi nell'età adulta.

Quando i tratti della personalità sono troppo rigidi e maladattativi rispetto all'ambiente e alla cultura dell'individuo, al punto da compromettere seriamente la vita affettiva, relazionale, sociale e lavorativa e da produrre, nella persona e in chi le sta intorno, una grave sofferenza o un'elevato disagio, le probabilità che si configuri un disturbo di personalità sono elevate.

I disturbi di personalità non sono una manifestazione secondaria di un altro disturbo mentale, come per esempio la schizofrenia, la depressione, o la tossicodipendenza; possono coesistere con altri disturbi, ma esprimono una condizione patologica autonoma della personalità.

Un disturbo di personalità fa frequentemente da sfondo a episodi di suicidio, a problemi relazionali sia familiari, sia extra-familiari, alla dipendenza da sostanze, a disperate situazioni di ritiro sociale e solitudine, a comportamenti impulsivi e anti- sociali, etc.

Alcuni requisiti caratteristici sono:

1. I tratti sono pervasivi e persistenti. La diagnosi richiede una storia di difficoltà croniche in varie sfere della vita (ad es., amore e lavoro).

2. I tratti sono egosintonici (cioè, accettabili per l'ego) e non egodistonici o egoalieni.

3. I tratti sono alloplastici (cioè, il paziente cerca di modificare gli altri anziché se stesso), non autoplastici.

4. I tratti sono rigidi.

5. La difesa contro gli impulsi interni e lo stress esterno coinvolge modalità di difesa idiosincrasiche. Alla base dell'armatura protettiva vi è ansia. Le difese possono o meno controllare efficacemente l'ansia. I più comuni meccanismi di difesa sono:

Fantasia. I pazienti schizoidi con paura dell'intimità possono apparire distaccati e creare vite e amici immaginari.
Dissociazione. Affetti spiacevoli sono repressi o sostituiti con affetti piacevoli. I pazienti istrionici possono apparire drammatici ed esageratamente emotivi.

e. Isolamento. I fatti sono ricordati privi delle loro componenti affettive. Questo è caratteristico dei pazienti ossessivo-compulsivi.

Proiezione. I sentimenti inaccettabili sono attribuiti agli altri: questo è comune nei pazienti paranoici.
Scissione. Gli altri sono visti come completamente buoni o completamente cattivi. Si osserva nei pazienti borderline.
Aggressione passiva. Comporta insuccessi deliberati e atti autostruttivi. Spesso coinvolge comportamenti passivo-aggressivi nei confronti degli altri
Comportamento dimostrativo. Desideri o conflitti sono espressi sotto forma di azioni, senza consapevolezza riflessiva dell’idea o dell'affettività. Si osserva più comunemente nel disturbo antisociale di personalità.

h. Identificazione proiettiva. Gli altri sono costretti a identificarsi con l’aspetto proiettato del sé, in modo che l’altra persona avverta sentimenti simili a quelli del paziente. E’ comune nei pazienti borderline.

6. Il paziente mostra una fissazione dello sviluppo e immaturità.

7. Le relazioni con gli oggetti interni sono disturbate. Il paziente mostra difficoltà interpersonali nei rapporti affettivi e nell’attività lavorativa e tipicamente non si rende conto del proprio impatto sugli altri.

8. Il paziente manca di insight e non tende a cercare aiuto.

9. Spesso si sviluppano problemi in situazioni mediche, e i pazienti possono indurre forti risposte negative da parte del personale sanitario.

10. Vi è una scarsa tolleranza allo stress.

Il DSM-IV-TR classifica i disturbi di personalità in 3 gruppi.

Il primo è il gruppo "stravagante, eccentrico" e comprende i disturbi di personalità di tipo paranoide, schizoide e schizotipico. Questi disturbi coinvolgono l'uso di fantasia e proiezione e sono associati a tendenza a pensiero psicotico. I pazienti possono avere una vulnerabilità biologica verso una disorganizzazione cognitiva in condizioni di stress.
Il secondo è il gruppo "drammatico, emotivo ed erratico" e comprende i disturbi di personalità di tipo istrionico, narcisistico, antisociale e borderline. Questi disturbi coinvolgono l'uso di dissociazione, negazione, scissione e comportamento dimostrativo. Possono essere comuni i disturbi dell'umore.
Il terzo è il gruppo "ansioso, timoroso" e comprende i disturbi di personalità evitante, dipendente ed ossessivo-compulsivo. Questi disturbi coinvolgono l'uso di isolamento, aggressione passiva e ipocondria.
Alcuni disturbi di personalità sono inclusi in un'appendice del DSM TV-TR (disturbi di personalità depressivo e passivo-aggressivo). È anche incluso il disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS).

Quando un paziente soddisfa i criteri per più di un disturbo di personalità, dovrebbero essere diagnosticati tutti; questo evento non è raro.

La Bulimia Nervosa

La Bulimia Nervosa, un disturbo caratterizzato da abbuffate e condotte di eliminazione, solitamente insorge durante l’adolescenza, con un picco di insorgenza intorno ai 18 anni di età. La prevalenza lifetime è del 3%, e il rapporto fra il genere femminile e quello maschile varia da 10:1 a 20:1. La maggior parte dei pazienti con BN presentano una patologia psichiatrica in comorbilità, come un disturbo d’ansia o dell’umore. C’è anche un’associazione con l’abuso di sostanze e la promiscuità. Alcuni disturbi di personalità associati (borderline, narcisistico e antisociale), impulsività, e depressione sono indici predittori di una prognosi peggiore.

Il DSM III inseriva i Disturbi dell'Alimentazione fra i Disturbi che esordiscono nell'infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza. Più in particolare, venivano compresi nel gruppo dei disturbi pertinenti alla sfera Somatica, insieme ai Disturbi da Movimenti Sterotipati e ad Altri Disturbi con Manifestazioni Somatiche (Balbuzie, Encopresi ed Enuresi funzionale, Sonnambulismo e Pavor Nocturnus).

L' Anoressia mentale, la Bulimia, la Pica, il Disturbo da Ruminazione dell'Infanzia e i Disturbi Atipici dell'Alimentazione rappresentano le categorie diagnostiche identificate nel manuale.

Certamente, un sensibile "cambio di marcia" viene effettuato con il DSM IV.

L' anoressia nervosa e la bulimia nervosa sono classificate come sindromi autonome rispetto agli altri disturbi della nutrizione e dell'alimentazione diagnosticati per la prima volta nell’ infanzia e nella prima fanciullezza.

L'alterata percezione del peso e dell'immagine corporea vengono descritti come elemento comune e condiviso fra l' anoressia e la bulimia.

I disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati trovano maggior spazio descrittivo e, nell'appendice B del manuale, sono proposte nuove categorie per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata.

La bulimia nervosa viene proposta in due sottotipi: a) con condotte di eliminazione b) senza condotte di eliminazione.

I criteri diagnostici proposti nell'edizione text-revised (DSM-IV-TR) del manuale sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli descritti nell'edizione precedente.

Si esplicita, con il DSM IV TR, il legame particolare che esiste, nella bulimia nervosa, fra forma, peso corporeo e valutazione di sé, rendendo palese l'influenza che questi parametri esercitano sui livelli di autostima. Viene in tal modo stabilito un nesso molto stretto con 1'anoressia nervosa, creando un’area di sovrapposizione molto ampia e significativa fra le due patologie. Permane incerto il confine diagnostico, e non solo, fra anoressia, sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione, e bulimia nervosa tipo purging.

Vengono meglio specificati alcuni quadri clinici che devono essere inquadrati nella categoria dei disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati, anche se questa diagnosi mantiene notevoli elementi di problematicità.

Emerge in modo più deciso, dal magma indistinto dei DCA NAS, il Binge Eating Disorder (BED) che, oltre a mantenere caratteri di provvisorietà nosografica, sembra aprire le porte della riflessione psicopatologica all'obesità.

Bulimia Nervosa e Disturbi di Personalità: revisione della letteratura

Dall’analisi della letteratura (Medline e PsycInfo) degli ultimi 15 anni emergono numerose associazioni fra BN e misure "self-report" di specifiche caratteristiche di personalità. Le principali sono elencate di seguito:

- Perfezionismo

I pazienti con DCA attribuiscono una maggiore importanza, rispetto ai controlli, all’aspetto fisico e presentano alti livelli di perfezionismo "self-oriented" (Kirsh ed altri, 2007).

I risultati dello studio di Bardone-Cone (2007) mostrano che alti livelli di perfezionismo sono associati ai sintomi bulimici, suggerendo che il perfezionismo non possa sempre essere considerato come adattativo o benigno.

La Multidimensional Perfectionism Scale valuta tre dimensioni del perfezionismo: "self-oriented", "other-oriented" e "socially prescribed" (Hewitt & Flett, 1991). Il perfezionismo self-oriented e quello socially prescribed tendono ad essere associati con la BN (Pratt, Telch, Labouvie, Wilson, & Agras, 2001).

Questi studi suggeriscono che gli individui con BN si pongono obiettivi personali non realistici e ritengono che gli altri li valutino con severità e pongano loro richieste eccessive di perfezione (Hewitt & Flett, 1991).

Nel complesso, gli studi suggeriscono che il perfezionismo possa fungere da predittore per l’insorgenza dei sintomi e che possa essere un correlato saliente della BN (Lilenfeld ed altri, 2000; Pratt ed altri, 2001) in pazienti in fase acuta così come dopo la remissione (Bastiani ed altri, 1995; Halmi ed altri, 2000; Lilenfeld ed altri, 2000; Srinivasagam ed altri, 1995; Stein ed altri, 2002; Sutandar-Pinnock, Woodside, Carter, Olmsted, & Kaplan, 2003).

Inoltre, si è visto che situazioni di stress favoriscono la relazione fra comportamenti alimentari patologici e perfezionismo. Questo potrebbe avere implicazioni per la prevenzione e per lo sviluppo di programmi di intervento precoce per la BN (Jones ed altri, 2007).

-Tratti ossessivo-compulsivi

Precedenti concettualizzazioni hanno caratterizzato gli individui con ANR come compulsivi e quelli con BN come impulsivi (Vitousek & Manke, 1994), presupponendo che questi tratti siano i poli di un unico continuum. Tuttavia, gli studi più recenti suggeriscono che gli individui con ANR e BN non differiscono sistematicamente nelle caratteristiche ossessivo-compulsive (Anderluh ed altri, 2003), e che tali caratteristiche persistono dopo la remissione sia per l’AN (Srinivasagam ed altri, 1995) che per la BN (von Ranson, Kaye, Weltzin, Rao, & Matsunaga, 1999).

-Impulsività

L’impulsività è caratterizzata dalla mancanza di riflessione e dall’incapacità di prevedere i rischi e le conseguenze prima di agire (per esempio, decisione improvvisa di abbuffarsi e vomitare, senza considerare la disforia collegata ed i rischi fisici) (Fahy & Eisler, 1993).

I pazienti affetti da BN spesso presentano difficoltà nella regolazione degli stati emozionali. Questo concetto è simile a quello di "distress tolerance", che è spesso presente in pazienti con disturbi caratterizzati da impulsività (Corstorphine ed altri, 2007).

In questi pazienti infatti si evidenzia difficoltà a riconoscere e a gestire le emozioni, in particolare la rabbia, ed impulsività.

Fassino ed altri (2007), a questo proposito, suggeriscono che gli interventi psicoterapici dovrebbero essere focalizzati sull’identificazione e l’espressione dei sentimenti.

Da numerosi studi risulta che pazienti ricoverati (Claes ed altri, 2002) e pazienti esterni (Diaz-Marsa, Carrasco, & Saiz, 2000; Newton ed altri, 1993) con BN sono più impulsivi degli individui con ANR e dei controlli non psichiatrici. (Casper ed altri, 1992; Pryor & Wiederman, 1996). Sia l’AN che la BN potrebbero essere caratterizzate da alta reattività allo stress e basso benessere (Pryor & Wiedeiman, 1996), ed entrambi questi tratti potrebbero persistere dopo la remssione dalla BN in accordo con due piccoli studi (Lilenfeld ed altri, 2000; Stein ed altri, 2002).

Tuttavia, piuttosto che riflettere una caratteristica stabile di personalità, l’impulsività potrebbe essere attribuita agli schemi dietetici irregolari e all’instabilità emozionale associata con la BN. A sostegno di tale possibilità, la labilità emotiva ed altri indici di disinibizione del comportamento generalmente diminuiscono a seguito di una riduzione del binge eating (Ames-Frankel ed altri, 1992). La valutazione longitudinale dell’impulsività prima e dopo la remissione dalla BN potrebbe aiutare a far luce su questo punto.

Nel modello proposto da Whiteside e Lynam (2001) 4 dimensioni di personalità sono correlate a comportamenti impulsivi: Urgency, Sensation Seeking, (mancanza di) Premeditation e (mancanza di) Perseverance.

Claes ed altri (2005) hanno analizzato queste 4 dimensioni in un campione di 146 pazienti con DCA. I soggetti con BN hanno mostrato, in maniera consistente, maggiore Urgency e Sensation Seeking e minore Premeditation e Perseverance rispetto a quelli con AN restrittiva, mentre quelli con AN-BP mostravano risultati intermedi.

Nello studio di Nagata ed altri (2000) su pazienti giapponesi con DCA è emerso che l’80% di pazienti bulimici con caratteristiche di multi-impulsività (18 % dei bulimici totali) aveva una storia di tentativi di suicidio o di gesti autolesionistici prima dell’esordio della malattia. Nei soggetti con BN si evidenziava inoltre una relazione fra perdite dei genitori nell’infanzia o disturbo borderline di personalità e multi-impulsività.

I pazienti bulimici con disturbo borderline di personalità assomigliano di più, rispetto a quelli senza tale comorbilità, ai pazienti borderline con anamnesi di tentativi di suicidio, sia per caratteristiche psicologiche (rabbia, comportamenti impulsivi) che biochimiche (attività serotoninergica piastrinica). Quest’ultima è risultata maggiore nei pazienti affetti da disturbo borderline di personalità che nei controlli, ed è risultata positivamente correlata con la disposizione ad esperire sentimenti di rabbia. Tratti impulsivi di personalità, invece, sono stati associati negativamente con l’attività piastrinica della monoaminossidasi (MAO). Tali dati confermerebbero l’ipotesi della suddivisione dei pazienti con BN in base alla presenza di un disturbo borderline o "multi-impulsivo" di personalità.

- "Sensation seeking"

La sensation seeking è definita come "esigenza di varie, nuove e complesse sensazioni ed esperienze e desiderio di assumersi rischi fisici e sociali pur di vivere tali esperienze" (Zuckerman, 1979).

Gli individui con DCA caratterizzato da comportamento di bingeing, purging, o entrambi, come la BN, tendono ad avere punteggi più elevati nelle misure di sensation seeking che gli individui con ANR ed i controlli (Rossier, Bolognini, Plancherel, & Halfon, 2000; Steiger, Jabalpurwala, Champagne & Stotland, 1997).

- Narcisismo

Il narcisismo riflette la preoccupazione patologica per l'apparenza fisica e la presentazione, l'esigenza della convalida esterna da parte dell'ambiente sociale, un’intensa sensibilità interpersonale e la facilità alle fluttuazioni dell’autostima (Steiger ed altri, 1997).

Il narcisismo è più caratteristico degli individui con BN che di quelli con altre malattie psichiatriche (disordini affettivi, d’ansia e dell’adattamento), suggerendo che potrebbe essere un fattore di rischio per questa patologia (Steiger ed altri, 1997).

In più, il narcisismo può persistere dopo la remissione dalla BN, suggerendo che potrebbe essere una caratteristica di tratto (Lehoux, Steiger, & Jabalpurlawa, 2000).

Steinberg e Shaw (2007) hanno studiato 117 donne utilizzando strumenti self-report che indagavano la patologia alimentare e differenti aspetti del narcisismo. I risultati suggeriscono l’esistenza di una relazione fra narcisismo, bulimia, e sindromi correlate alla bulimia.

Per quanto riguarda l’associazione fra BN e DP (diagnosticati secondo i criteri del DSM-IV), essa varia a seconda della metodologia diagnostica utilizzata.

Seppure contraddittori, la maggior parte degli studi sulla comorbilità fra DCA e DP documentano la prevalenza dei DP del Cluster B nell'associazione con sottotipi bulimici piuttosto che con sottotipi di anoressia (Halmi 2003), mentre i DP del Cluster C non variano coi sottotipi dei DCA.

Le percentuali di comorbilità di BN con almeno 1 DP variano dal 77% al 28%.

Spindler e Milos, (2007) hanno riscontrato che, in pazienti affetti da DCA, la frequenza di binge-eating e purging è associata con la presenza di disturbi d’ansia, da abuso di sostanze, e di personalità di cluster B.

Steiger et al. (2000), confrontando bulimici con e senza DBP, hanno infatti riscontrato nei primi maggiori tassi di abuso sessuale nell’infanzia.

Favaro ed altri (2007) hanno investigato la comorbilità di disturbi di asse I e asse II in soggetti con BN che presentano in anamnesi episodi di autolesionismo e/o tentativi di suicidio. Predittori indipendenti di comportamento autolesionistico sono risultati: presenza di abuso sessuale nell’infanzia, alti livelli di evitamento del danno, alti livelli di self-transcendence.

Invece, la presenza di abuso sessuale nell’infanzia, di un DP di cluster B e di bassi livelli di self-directedness sono risultati predittivi di tentativi di suicidio. Comportamenti autolesionistici compulsivi sono stati significativamente associati con evitamento del danno e DP di cluster C.

Il disturbo borderline, contrassegnato da impulsività e instabilità, è uno dei più comuni fra gli individui con binge eating, e questo supporta evidenze precedenti che impulsività, sensation seeking e ricerca delle novità siano tipici delle sindromi caratterizzate da binge eating (Bulik, Sullivan, & Joyce, 1999; Diaz-Marsa ed altri, 2000; Rossier ed altri, 2000).

Anche altri Autori, come ad esempio Skodol ed altri (1993) e Meyer ed altri (2001), hanno riscontrato una forte associazione fra il DBP e la bulimia nervosa. I sintomi borderline sarebbero un perfetto fattore di mediazione nella relazione fra core-beliefs di imperfezione/vergogna e sintomi della bulimia. Infatti i primi provocherebbero una sensazione generale di insicurezza, abbandono ed isolamento, con conseguenti comportamenti compensatori di tipo impulsivo, coincidenti con le manifestazioni borderline, che a loro volta implicano forti emozioni negative, che infine sarebbero soffocate con la genesi dei sintomi bulimici (Heatherton et al. 1991).

All’opposto, Zeeck ed altri (2007) hanno riscontrato che non ci sono differenze significative nei comportamenti di bingeing e purging fra pazienti bulimici con e senza DP borderline in comorbilità, anche se i pazienti borderline hanno, in maniera significativa, più sentimenti di inadeguatezza e maggiori disturbi della consapevolezza interocettiva. La psicoterapia nei pazienti con BN e DP borderline, secondo questi autori, dovrebbe focalizzare l’attenzione non solo sulla patologia alimentare, ma anche sugli aspetti che sono conseguenze della patologia di personalità.

Similmente, Grilo ed altri (2007) hanno studiato pazienti bulimiche e non hanno riscontrato differenze, per quanto riguarda le probabilità di remissione, in base alla presenza o assenza di DP comorbili. In base a tale risultato, il corso naturale della BN non sembrerebbe essere significativamente influenzato dalla presenza, severità, o modificazioni nel tempo di una contemporanea patologia di personalità.

Secondo una meta-analisi che esaminava la prevalenza di DP in AN di tipo restrittivo (ANR) e BN, il disturbo borderline (31%), il dipendente (31%) e l’evitante (30%) sono stati associati frequentemente con la BN. In contrasto, il DP ossessivo-compulsivo è risultato meno prevalente nella BN (14%) (Bornstein, 2001).

Cassin e von Ranson (2005) hanno calcolato i tassi di prevalenza dei DP nella BN separando gli studi che valutano i DP usando strumenti e self-report e quelli che usano le interviste diagnostiche, permettendo così di ottenere una valutazione più esatta della comorbilità dei DP fra gli individui con BN. Diversamente dalla meta-analisi condotta da Rosenvinge ed altri (2000), questi autori hanno esaminato la prevalenza di ciascun DP separato, piuttosto che quella dei cluster, a causa della variabilità significativa all'interno di questi ultimi (per esempio, all'interno del cluster B, vi è una prevalenza molto più alta del disturbo border-line che di quello antisociale). Similmente alla metodologia usata da Bornstein (2001), i tassi di prevalenza dei DP sono stati calcolati usando le medie pesate per la dimensione dei campioni, permettendo così che ogni studio contribuisse al tasso generale di prevalenza in proporzione alla relativa dimensione del campione.

I tassi di prevalenza dei DP self-report nella BN sono presentati in tabella 1.

Gli studi che valutano i disturbi di personalità per mezzo degli strumenti self-report indicano che, fra gli individui con BN, i DP più comuni sono: dipendente, evitante, istrionico e borderline.

Tabella 1. (Cassin e von Ranson, 2005)

Tassi di prevalenza (in percentuale) dei DP valutati con strumenti self-report in individui con BN.

Studi	partecipanti	Cluster A			Cluster B				Cluster C
Studi	partecipanti	PA	SZ	SC	AN	BO	HI	NA	DE	AV	OC
Inceoglu et al. (2000)	34 female outpatients	35	21	9	3	35	27	18	30	27	18
Norman et al. (1993)	58 female outpatients	2	10	5	0	25	35	10	41	19	0
Pryor & Wiederrnan (1998)	30 female outpatients	nr	3	nr	23	nr	13	7	23	50	33
Ristvedt, Mackenzie, and	50 female outpatients	52	14	24	4	40	58	26	42	42	32
Mitchell (1996)
Wiederman & Pryor (1997)	105 female oupatients	3	24	12	15	30	27	15	49	52	42
totale		17	17	12	9	32	33	16	41	40	28

Le percentuali sono arrotondate al numero intero più vicino. PA paranoide; SZ schizoide; SC schizotipico; AN antisociale; BO borderline; HI istrionico; NA narcisistico; DE dipendente; AV evitante; OC ossessivo-compulsivo. nr tasso di prevalenza non riportato nell’articolo originale.

I tassi di prevalenza di DP, valutati attraverso interviste diagnostiche, nella BN sono presentati in tabella 2. Gli studi che valutano i DP utilizzando le interviste diagnostiche (n=15) indicano che i DP evitante, dipendente, paranoie e borderline sono i più comuni fra gli individui con BN.

Tabella 2. (Cassin e Von Ranson, 2005)

Tassi di prevalenza (in percentuale) dei DP valutati con interviste diagnostiche in individui con BN.

Studi	Partecipanti	Cluster A			Cluster B				Cluster C
Studi	Partecipanti	PA	SZ	SC	AN	BO	HI	NA	DE	AV	OC
Ames-Frankel et al. (1992)	83 female in/outpatients eeeeerricoverate	4	0	2	0	23	10	7	12	11	4
Bulik et al. (1995)	76 female in/outpatients	28	nr	or	nr	37	or	nr	nr	36	nr
Carroll, Touyz, and Beumont (1996)	30 female outpatients	7	0	3	0	10	0	3	7	10	7
Diaz-Marsa et al. (2000)	30 female outpatients	5	10	nr	nr	33	14	or	24	19	14
Godt (2002)	81 female outpatients	4	1	0	0	6	7	1	14	19	4
Herzog et al.. (1992)	91 female in/outpatients	2	0	2	0	8	7	1	1	2	3
Maranon et al. (2004)	21 female outpatient	O	0	0	0	24	0	0	0	19	14
Mulder et al, (1999)	130 female outpatients	23	2	5	5	28	17	5	13	30	18
Rossiter et al. (1993)	71 female outpatients	3	0	1	11	21	7	10	14	14	10
van Hanswìjick de Jonge, van 7urth,	35 female outpatient	3	3	0	6	26	0	0	0	23	9
Lacey, and Walter (2003)
Overall		10	1	2	3	21	9	4	10	19	9
Binge eating disorder
Tehl & Stice (1998)	61 female community	5	0	0	0	7	0	0	3	7	5
Wiltley et a.l. (2000)	134 female outpatients	4	1	1	1	9	0	3	1	12	14
	28 male outpatients
Yanovski et ai. (1993)	33 female community	O	nr	nr	nr	14	nr	nr	nr	9	7
	10 male cornmunity
van Hanswijíck de Jonge et al, (2003)	15 female outpatients	13	0	0	0	0	0	0	0	13	0
totale		4	1	1	1	9	0	2	1	11	10

Assumendo che le interviste diagnostiche siano il gold standard per la diagnosi dei DP (Modestin ed altri, 1998), i risultati di questa meta analisi mostrano che gli strumenti self-report sopravvalutano notevolmente il tasso di prevalenza di ogni DP per la BN (vedi le tabelle 1 e 2). Anche se gli strumenti self-report e le interviste diagnostiche forniscono generalmente modelli simili di risultati per quanto riguarda i DP più comuni (cioè, disordini del cluster B e del cluster C sono i più comuni nella BN), gli strumenti self-report sopravvalutano i tassi di prevalenza fino a 35 volte. Gli strumenti self-report tendono a sopravvalutare specialmente la prevalenza del disturbo schizoide e di quello schizotipico nella BN. Questi risultati confermano quelli di studi precedenti, che segnalano un accordo soltanto modesto fra le diagnosi derivate da interviste diagnostiche e quelle self-report (Modestin ed altri, 1998), specialmente per i disturbi di cluster B e per quello schizoide (Ottosson ed altri, 1998).

Anche se gli strumenti self-report sono relativamente rapidi e facili da somministrare, essi non riescono sempre a distinguere fra le caratteristiche croniche che sono attribuibili ad un DP e quelle di uno stato transitorio che può migliorare con la remissione dei sintomi della BN. La grande discrepanza fra l'intervista diagnostica ed i metodi di valutazione self-report dà risalto all’importanza di usare le interviste diagnostiche, somministrate da individui addestrati per ottenere valutazioni accurate dei DP.

I risultati della meta-analisi di Cassin e Von Ranson confermano dati precedenti, che riportano come i DP di cluster B e C siano quelli più comunemente diagnosticati fra gli individui con BN .

La maggiore evidenza risulta per l’associazione fra BN e disturbo borderline di personalità.

Determinare il perché questi disordini siano correlati rappresenta una sfida per nuove ricerche.

Un’ipotesi suggerisce che l’abuso sessuale potrebbe essere un fattore di rischio specifico per il disturbo borderline, e uno non specifico per alti livelli di psicopatologia di Asse I, fra cui anche la BN. Alternativamente, è possibile che la co-presenza di BN e disturbo borderline rappresenti un sottogruppo severamente disturbato di individui con una varietà di problemi di tipo impulsivo. I comportamenti multi-impulsivi, inclusi tentativi di suicidio, abuso alcolico, automutilazioni, potrebbero inoltre essere antecedenti all’esordio della BN.

Il DP evitante e quello ossessivo-compulsivo sembrano essere abbastanza comuni fra i pazienti con BN, il che supporta l’ipotesi che questi individui tendano al perfezionismo e si pongano standard personali molto elevati (Hewitt, Flett, & Ediger, 1995). Il DP dipendente, inoltre è comune fra gli individui con BN. Questo reperto è interessante alla luce delle teorie che propongono che il disturbo alimentare sia un tentativo non adattivo dell'individuo di esercitare un controllo sulla propria vita (Bruch, 1978).

SCOPO E METODI

Nell'ambito di una ricerca policentrica, controllata, di tipo prospettivo, su Disturbi del Comportamento Alimentare e Disturbi di Personalità, si è stabilito di studiare un gruppo di pazienti consecutivi con diagnosi DSM-IV-TR di DCA, reclutati, a partire da Gennaio 2003, per 18 mesi, in 3 Centri di Trattamento per i DCA nelle città di Bologna, Roma, Ravenna.

A Bologna è stata coinvolta l’Unità DCA-Adulti della AUSL, inserita nell’Istituto di Psichiatria dell’Università. A Roma l’Unità di Trattamento DCA del Prof. M. Cuzzolaro, inserita nel Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Età Evolutiva dell’Università La Sapienza . Per quanto riguarda Ravenna, ha partecipato l’Unità DCA del DSM dell’AUSL, di cui è responsabile la dottoressa M. Di Stani.

Nel periodo di reclutamento sono stati presi in considerazione tutti i pazienti che si rivolgevano ai 3 Centri in cerca di trattamento.

Per ciascun paziente è stata prevista la raccolta di: dati bioanagrafici, peso, altezza, età d’esordio del DCA, età della prima crisi bulimica, età del primo intervento diagnostico e terapeutico, età d’esordio di patologie psichiatriche non-DCA, comorbilità medica non-DCA, comorbilità psichiatrica non-DCA, presenza di precedenti ricoveri psichiatrici, presenza di precedenti trattamenti psicofarmacologici, presenza di precedente psicoterapia, presenza di trattamento psichiatrico in atto, Body Mass Index (BMI), diagnosi DSM IV di DCA, note clinico-anamnestiche, interviste strutturate (EDE12 e SCID-II), questionari auto-somministrati (SCL90, BDI, BUT).

Sul campione è stato poi effettuato un bilanciamento per sesso.

E’ stata svolta un’indagine comparativa fra pazienti con DCA e diagnosi comorbile di Disturbo di Personalità, pazienti con DCA puri (senza diagnosi di DP) e 3 gruppi di controllo (normali, sotto-soglia DCA, e Obesi non-DCA).

RISULTATI

Sono stati reclutati cumulativamente 120 pazienti pazienti con DCA.

Di seguito sono elencate le caratteristiche del campione:

Diagnosi DCA: AN: 32 (26,7%); BN: 34 (28,3%); DCA NAS: 54 (45%)

Sesso: femminile: 113 (94,2%); maschile: 7 (5,8%)

Età media: 30,61 (�10,31)

Livello d’istruzione medio (in anni): 13,11 (�3) (in un intervallo fra 5 e 23 anni)

BMI medio: 23,52 (�7,63) (in un intervallo fra 11,50 e 46,20)

Stato civile: single: 72, coniugati: 29, separati: 13, vedovi: 0, conviventi: 6

BMI: nella norma: 23; soprappeso: 15; obesità di I grado: 12; obesità di II grado: 6; obesità di III grado: 4; sottopeso (BMI 17,5-20): 29; magrezza patologica (BMI 15-17,5): 19; cachessia (BMI  15): 4; non disponibile: 8

Famigliarità psichiatrica: 35%

Precedente ricovero psichiatrico: 11%

Precedente diagnosi psichiatrica: 37%

Precedente psicoterapia: 40%

Terapia psicofarmacologica in atto: 60%

Punteggi medi EDE12: totale: 3,22 (�1,33); restrizione: 2,65 (�1,59); preoccupazione alimentare: 3,20 (�1,78); preoccupazione per la forma del corpo: 3,40 (�1,75); preoccupazione per il peso: 3,66 (�1,70)

Punteggio totale medio SCL 90: 114,80 (�57,94)

Punteggio totale medio BDI: 19,99 (�10,24) (47% superiore al cut-off di patologia)

Punteggi medio BUT: GSI: 29,51 (�77,10); W: 34,78 (�90,57); BIC: 38,57 (�104,00); A: 18,92 (�63,13); CSM: 14,85 (�38,90); D: 6,10 (�10,43); V: 16,10 (�8,41); PSDI: 2,66 (�0,83)

Fra i pazienti con diagnosi di AN, la percentuale di soggetti di sesso femminile è di 93,75%, fra quelli con BN di 94,11%, fra quelli con DCA-NAS è di 94,44%.

Si sono poi costituiti un primo gruppo di controllo costituito da 54 normali (con età media 28,14 � 7,7, e con una frazione di sesso femminile del 79,6%), ed un secondo gruppo di controllo con 18 casi di DCA-SottoSoglia (con età media 31 � 11, e con una percentuale femminile del 94,4%).

Ad una valutazione statistica comparativa il gruppo dei pazienti DCA risultava bilanciato per sesso (x²=9,42 g1=5 p=NS) sia con il gruppo dei normali, sia col gruppo dei DCA SottoSoglia.

Rispetto al Body Mass Index (BMI), gli anoressici hanno mostrato un valore medio di BMI di 16,55 � 2,16, i bulimici di 20,62 � 2,77, i soggetti con DCA-NAS di 29,13 � 7,22, i normali di 22,05 � 2,65, i soggetti con DCA-SottoSoglia di 21,76 � 7,69.

La distribuzione del BMI differisce significativamente secondo la categoria diagnostica DCA o i 2 gruppi di controllo (Anova F = 83,36 p = 0,0000).

Inoltre il 19% dei 120 casi con DCA ha un BMI< 17,5; il 3% ha un BMI< 15 e il 18% ha un BMI>30.

Studiando col test di Kruskall-Wallis comparativamente i soggetti con presenza di qualunque DP versus quelli privi di DP, sia nel gruppo di 120 pazienti con diagnosi DCA sia nei 54 controlli normali, si è trovato che tra i normali con e senza DP non c’erano differenze statisticamente significative per quanto concerne età, sesso, stato civile, istruzione, BMI, punteggi parziali e totale dell’EDE12, tutti i punteggi del BUT, BDI total score, SCL90R total score.

Invece, fra i 120 pazienti con DCA (34 senza DP e 86 con DP) si è riscontrata, sempre utilizzando il test di Kruskall-Wallis, una significativa differenza riguardo il BDI total score (χ²=18,75, gl=2, p=0,000), che era molto maggiore nei soggetti con DP.

Inoltre, significative differenze sono state riscontrate anche riguardo l’SCL90R total score (χ²=25,72, gl=2, p=0,000) e riguardo alcuni punteggi EDE12: restrizione (χ²=5,54, p=NS), preoccupazione alimentare (χ²=17,44, gl=2, p=0,000), preoccupazione forma (χ²=11,01, gl=2, p=0,004), preoccupazione peso (χ²=9,43, gl=2, p=0,01), totale (χ²=16,95, gl=2, p=0,000).

Poi, studiando col test di Kruskal-Wallis comparativamente i soggetti con presenza di Disturbo Borderline di Personalità (DBP), i soggetti con presenza di altri DP, e quelli privi di DP, si è trovato che nel gruppo di controllo dei normali non c'erano differenze significative per quanto concerne età, sesso, stato civile, istruzione. BMI, punteggi parziali e totale dell'EDE12, tutti i punteggi del BUT, BDI total score.

Vi era invece una differenza statisticamente significativa per l' SCL9OR total score (χ² 6,78 gl 2 p = 0,03).

Nel gruppo dei 120 pazienti con DCA (corrispondenti a 34 pazienti senza DP, 53 con DBP, 33 soggetti con altri DP), si è trovata una significativa differenza riguardo il BDI total score (χ²=18,18, gl=2, p=0,000), che era molto maggiore nei soggetti con DP, ed in particolare nei soggetti con DBP.

Inoltre, riguardo il punteggio totale SCL9O (χ²=23,10 gl=2, p=0,000), che risultava maggiore nei soggetti con DP ed in particolare nei borderline.

Infine, è stata riscontrata una differenza significativa in base al punteggio parziale EDE12 della Preoccupazione Alimentare (χ²=7,37, gl =2, p=0,02), maggiore nei borderline (mentre in base agli altri punteggi dell’EDE12 non sono state riscontrate differenze significative).

Investigando con Anova la variabilità (compresa fra 0-7) del numero dei DP comorbosi diagnosticati in ogni singolo paziente, si è trovato che il maggior numero di DP è presente nei DCA-SottoSoglia (numero medio diagnosi DP: 3,28 � 1,53) e nei bulimici (ANOVA, F=10,88, p=0,000).

Riguardo l'influsso su tutto ciò di altri fattori (età, sesso, stato civile, istruzione, convivenza, BMI, punteggi BUT, punteggi totale e parziali EDE12, precedenti ricoveri psichiatrici, punteggio totale SCL90, punteggio totale BDI, presenza di familiarità psichiatrica), si è trovato che sussiste, fra i pazienti DCA, una significativa variazione del numero dei DP al variare del punteggio BDI totale (ANOVA, F=4,60, p=0,000), del punteggio EDE totale (ANOVA, F=2,76, p=0,006), del punteggio parziale EDE della Preoccupazione Alimentare (ANOVA, F= 1,64, p = 0,04), nonché di quello della Preoccupazione per la Forma del corpo (ANOVA, F=2,47 p= 0,000), ed infine del punteggio totale SCL90 (ANOVA, F= 2,07, p= 0,000).

Studiando con la stepwise discriminant analysis la capacità predittiva degli scores dimensionali dei DP sulla variabilità del punteggio totale EDE (rappresentativo della patologia DCA), è stato riscontrato un significativo impatto dei Disturbi di Personalità Borderline, Istrionico e Narcisistico (34% correttamente classificato, p 0,000).

Nei 120 pazienti continuativi con DCA da noi presi in considerazione il tasso di prevalenza di almeno un DP valutato con l’intervista strutturata SCID-II risulta del 72%, inclusivo di un 44% in cui il disturbo borderline è presente da solo o con altri DP comorbosi e di un 28% in cui sono presenti altri DP ma senza quello borderline. Nel gruppo dei controlli normali, viceversa, il 69% è privo di DP, e il 21% mostra presenza accertata di DP (inclusivo di 6% con disturbo borderline di personalità e 15% con altri DP).

Emerge dunque un protagonismo del disturbo borderline fra i pazienti con DCA in generale.

Più in dettaglio, esso è maggiormente frequente fra i pazienti bulimici rispetto agli altri sottogruppi DCA

In riferimento ai DP si delinea in modo inatteso l’importanza dei pazienti con DCA sottosoglia, fra i quali tutti presentano DP, ed in particolare il disturbo borderline nel 61% ed altri DP nel 39%.

Ancora, emerge la stratificazione di fatto e la quantificazione dei DP associati a DCA per presenza di soggetti senza DP, di soggetti con un unico DP, e di soggetti con 2 o più (fino a 9) DP comorbili. Il fenomeno è peculiarmente pronunciato nei bulimici e nei soggetti con DCA NAS.

Questo dato di evidenza sembra in sintonia con recenti orientamenti nosologici che tendono ad assegnare più importanza alla diagnosi di DP globalmente inteso che alle singole diagnosi delle varie sotto-categorie diagnostiche dei DP. Ciò supporterebbe anche una semplificazione del numero globale dei DP diagnosticabili nei prossimi up date della nosografia psichiatrica.

Probabilmente una ricca ed estesa patologia di personalità genera una varietà di strategie di coping disadattive, una delle quali potrebbe corrispondere al bingeing (che ritroviamo nei bulimici ed in un certo numero di DCA NAS).

Infine si evidenzia uno stretto rapporto fra DP e sintomi depressivi (sempre assente fra i controlli normali): infatti fra i 120 pazienti con DCA, il sottogruppo con diagnosi comorbile di Disturbo di Personalità nel confronto col sottogruppo privo di DP, possiede sempre una significativamente maggiore depressione sintomatica (espressa dal punteggio totale BDI) e disagio psicopatologico globale (espresso dal punteggio totale SCL90), il cui significato (di possibile allargamento del disagio ad una espressività psichica manifesta) sicuramente merita approfondimenti.

I nostri dati andrebbero ovviamente tutti considerati rappresentativi di quella connotazione recentemente valorizzata fra i portatori di disturbi di personalità, che è quella del "seeking help". In particolare secondo Perkins et al. (2005) soggetti con DCA che cercano il trattamento potrebbero avere patologie di personalità sovrastimate rispetto a soggetti affini che non cercano il trattamento.

Benché esista un’ampia mole di letteratura a proposito della relazione fra BN e Disturbi di Personalità, i dati sono spesso controversi, e poche conoscenze si hanno circa la natura di questa relazione.

Di certo, i pazienti affetti da BN che presentano anche una comorbilità con i DP, sono più difficili da trattare, hanno prognosi peggiore, ed una maggiore probabilità di sviluppare altre patologie psichiatriche concomitanti.

L’argomento della diagnosi dei Disturbi di Personalità è attualmente sottoposto a notevoli tendenze innovative, con una crescente consapevolezza dei limiti obiettivi della diagnosi categoriale, in particolare per la sua scarsa validità nei trial controllati e nelle procedure statistiche di elaborazione dei risultati delle ricerche cliniche.

Inoltre, sta emergendo una crescente considerazione dell’importanza degli aspetti dimensionali.

Anche nella nostra ricerca si trova conferma della scarsa validità delle diagnosi di DP secondo il DSM-IV, correttamente poste utilizzando l’intervista strutturata SCID II.

In particolare, è stata evidenziata una notevole comorbilità interna nell’ambito delle diagnosi di Asse II, come testimoniato dalla frequente presenza di DP multipli in uno stesso soggetto.

Infatti, tra i 120 pazienti con DCA, si possono distinguere soggetti senza DP, soggetti con un unico DP, e soggetti con 2 o più (fino a 9) DP comorbili.

A questo proposito, un elemento interessante emerso dall’indagine è rappresentato dal fatto che è stata riscontrata una consistente connessione, nell’ambito dei pazienti con diagnosi di DCA, fra la presenza di DP multipli e la BN (e, più moderatamente, i DCA NAS).

E’ stato interessante rilevare, in uno dei 3 gruppi di controllo (quello costituito da DCA sottosoglia) una ricca presenza di comorbilità di DP, in percentuali molto consistenti, e caratterizzata in modo specifico dalla presenza di 2 o più DP contemporanei.

Questo dato concorda con la possibilità di considerare i pazienti con DCA sottosoglia afflitti da una modulazione differente del disagio, meno espresso in termini di patologia alimentare ma altamente necessitante di intervento specialistico, e verosimilmente più difficili da trattare.

La frequente presenza di DP multipli è in sintonia con recenti orientamenti nosologici volti ad assegnare più importanza alla diagnosi di DP, globalmente inteso, che alle singole diagnosi delle varie sottocategorie diagnostiche.

Da qui, per i prossimi aggiornamenti della nosografia psichiatrica, potrà derivare una semplificazione del numero globale dei DP.

È probabile che un’estesa patologia di personalità generi una varietà di strategie di coping disadattive; e una di queste potrebbe corrispondere al bingeing (che ritroviamo nei bulimici ed in un certo numero di DCA NAS).

Vi è poi, come la ricerca evidenzia, un rapporto stretto fra DP e sintomi depressivi, assente invece fra i controlli normali.

Tra i pazienti con DCA, e più in particolare con BN, si evidenzia, in generale, un protagonismo del disturbo borderline di personalità.

Infatti, nel gruppo dei 120 pazienti affetti da DCA, oggetto dello studio, distinguiamo un 44% di casi nei quali il disturbo borderline è presente da solo, o con altri DP comorbosi, e soltanto un 28% di soggetti affetti da DP, ma non da disturbo borderline.

Al contrario, nel gruppo dei controlli normali, a fronte di un 69% privo di DP, il 21% presenta DP; tra questi, poi, il 6% ha disturbo borderline di personalità, mentre il 15% manifesta altri DP.

Un’eccezione è rappresentata dal gruppo dei DCA sottosoglia; infatti, nel 61% dei casi essi presentano il disturbo borderline, e nel 39 % altri DP.

Oltre al disturbo borderline, altri 2 DP significativamente più presenti nei pazienti con DCA rispetto ai normali sono quello istrionico e narcisistico.

Questi dati sono in accordo con numerose evidenze di letteratura.

Molti autori hanno infatti riscontrato una netta prevalenza del disturbo borderline in associazione con la BN. (Herzog ed altri, 1992; Sansone, 2007; Steiger ed altri, 2000; Bulik, Sullivan, & Joyce, 1999; Diaz-Marsa ed altri, 2000; Rossier ed altri, 2000).

In particolare, il disturbo borderline, contrassegnato da impulsività e instabilità, è uno dei più comuni fra gli individui con binge eating, e questo supporta evidenze precedenti che impulsività, sensation seeking e ricerca delle novità siano tipici delle sindromi caratterizzate da binge eating.

Secondo una meta-analisi che esaminava la prevalenza di DP in AN di tipo restrittivo (ANR) e BN, i DP più comunemente collegati con ANR erano: evitante (53%), dipendente (37%), ossessivo-compulsivo (33%) e borderline (29%). Il disturbo borderline (31%), il dipendente (31%) e l’evitante (30%), inoltre, sono risultati associati più frequentemente con la BN.

In contrasto, il DP ossessivo-compulsivo era meno prevalente nella BN (14%) (Bornstein, 2001).

L'uso, nei diversi studi, di strumenti differenti di valutazione, che includono dimensioni di personalità diversamente definite, rende l'identificazione delle tendenze e l'integrazione dei risultati un compito particolarmente difficile; tuttavia, numerose caratteristiche di personalità sembrano avere molto in comune.

Per esempio, impulsività, sensation seeking e ricerca delle novità possono essere tutti caratterizzati da eccitabilità, ricerca del rischio e intolleranza alla routine.

La preoccupazione patologica del narcisista verso l'apparenza, l’intensa sensibilità interpersonale e l'esigenza di convalida dall'ambiente sociale sembrano simili a perfezionismo, sociotropia e dipendenza dalla ricompensa, rispettivamente.

Neuroticismo ed emozioni negative condividono una tendenza verso emotionality, ansia, preoccupazione, moodiness e depressione. Inoltre, il neuroticismo sembra interagire con un certo numero di caratteristiche di personalità, rendendole maladattive. Ad esempio, il perfezionismo "normale" è associato con obiettivi personali realistici ed elevata autostima; tuttavia, l'interazione di perfezionismo e neuroticismo può essere associata con obiettivi personali troppo elevati, insoddisfazione per il proprio corpo e preoccupazione per il peso.

Il perfezionismo e i tratti ossessivo-compulsivi condividono molte caratteristiche (per esempio, rigidità, dubbi circa le proprie azioni, preoccupazione eccessiva per gli errori) e sembrano essere associati fortemente tra loro (Cassidy ed altri, 1999).

Tratti di ansia, di evitamento del danno, di perfezionismo e ossessivo-compulsivi possono essere concettualizzati meglio come parti della stessa struttura di fondo negli individui con DCA (Price Foundation Collaborative Group, 2001).

Risultati consistenti indicano che sia AN che BN sono caratterizzate da perfezionismo, da tratti ossessivo-compulsivi, da neuroticismo, da negative emotionality, evitamento del danno, bassa self-directedness, bassa cooperativeness e dalle caratteristiche connesse con il DP evitante. Queste variabili di personalità sembrano essere parte integrante dei DCA.

Poche differenze consistenti emergono fra i gruppi di DCA; queste includono alti constraint e persistenza e bassa ricerca delle novità nell’ANR ed alte impulsività, sensation seeking e ricerca delle novità nella BN.

E’ possibile che queste caratteristiche contribuiscano all'espressione sintomatica dei DCA, con alti constraint e persistenza che predisporrebbero alla limitazione dietetica ed alte impulsività, sensation seeking e ricerca delle novità che potrebbero generare una vulnerabilità per i comportamenti di bingeing e purging.

Gli studi che esaminano le variabili di personalità in ANB e nel BED suggeriscono che entrambi i gruppi sono più simili alla BN che all’ANR (Kirkley ed altri, 1992; Kleifield, Sunday, Hurt, & Halmi, 1994).

Il desiderio di associare determinate caratteristiche o DP a specifiche diagnosi di DCA è molto stimolante; tuttavia, questo approccio soffre di alcune limitazioni: la prima è rappresentata dalla difficoltà a rendere conto di individui che hanno una storia lifetime di DCA multiplo (Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002); infatti, il corso dell’AN spesso include l’emergere di sintomi bulimici o un crossover verso la piena diagnosi di BN, e viceversa. Nello studio di Tozzi ed altri (2005), un basso livello di self-directedness è stato associato con crossover in entrambe le direzioni, mentre un basso livello di ricerca delle novità con il crossover dalla BN all’AN.

Un’altra limitazione consiste nel fatto che spesso vengono oscurate le differenze di personalità che esistono all'interno dei vari sottotipi di DCA (Steiger & Bruce, 2004).

Studi analitici di individui con DCA suggeriscono che esiste una variabilità considerevole della personalità all'interno delle categorie diagnostiche DCA.

Un recente studio analitico di individui con AN e BN ha trovato evidenze per una classificazione tripartita, consistente di un gruppo ad alto funzionamento/perfezionistico, di uno ipercontrollato e di un altro emozionalmente disregolato/non controllato (Westen & Harnden-Fischer, 2001). Gli individui con ANR erano rappresentati in due gruppi, mentre quelli con ANB e BN erano rappresentati in tutti e tre i gruppi.

Questi risultati sfidano la generalizzazione per cui tutti i restrittori sono rigidi ed inibiti e tutti i bingers sono alla ricerca di novità ed impulsivi. Si ritiene che tali eterogeneità all’interno dei sottotipi diagnostici possano corrispondere a vie eziologiche uniche. Ad esempio, i pazienti classificati come disregolati e non controllati possono abbuffarsi a causa di una scarsa regolazione degli impulsi (caratteristica dei disturbi di cluster B di personalità), mentre quelli classificati come constraint ed ipercontrollati possono abbuffarsi dopo un periodo di intensa restrizione (caratteristica dei disturbi di cluster C) (Steiger & Bruce, 2004).

Un altro esempio riguarda le sindromi bulimiche. Esse a volte riflettono una primaria difficoltà nel controllo dell’umore, degli impulsi, e degli appetiti, in soggetti che mostrano una marcata psicopatologia; altre volte riflettono invece una disfunzione più circoscritta del controllo degli appetiti in soggetti relativamente sani.

Steiger e Bruce (2007) ipotizzano che prospettive dimensionali che pongano una grande attenzione ai tratti di personalità ed ai sintomi siano necessarie per spiegare la grande eterogeneità esistente all’interno della popolazione bulimica.

La ricerca in questo campo ha un elevatissimo potenziale di affinamento della prevenzione e del trattamento dei DCA e della BN in particolare.

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