Umberto Nizzoli* e Giampiero Montanari**

* Responsabile SERT e Dipartimento Salute Mentale

** Responsabile Osservatorio Tossicodipendenze e RAQ, SERT

Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia

Il SerT di Reggio Emilia da anni ha avviato un proprio percorso di miglioramento continuo: l’implementazione di un Sistema Qualità da sottoporre a certificazione ISO 9000 è solo una tappa di questo percorso.

La scelta della via della Qualità, anziché rappresentare una qualche forma di adesione al modernismo, è strettamente legata alla necessità di affrontare il dato spesso richiamato, ma ineludibile, della complessità che caratterizza (coerentemente con ciò che avviene nella attuale situazione storica, ideologica e culturale) anche il nostro settore di intervento. Caduta di certezze e presenza di molteplicità di ideologie (nessuna assolutamente dominante) condizionano la definizione di criteri interpretativi della domanda: la Qualità può rappresentare una risorsa nella sfida alla complessità e può configurarsi come importante vettore per la costruzione di scenari futuri: pensiamo al rapporto Stato/cittadini.

Da quando si sono fatte sempre più fitte le suggestioni a pensare alla Qualità anche nei servizi pubblici di aiuto alla persona, ci siamo abituati a confrontarci con definizioni e modelli di Qualità. Per questo costituimmo molti anni fa il Circolo della Qualità, attivammo poi il Gruppo nazionale sugli standard di Qualità nei servizi per le tossicodipendenze, partecipammo agli studi europei sugli standard di qualità, mentre il CTT locale definiva elementi e standard dei principali prodotti del sistema. Infine nel gennaio 2000 il Ser.T ha ottenuto la Certificazione da DNV.

Confrontarsi con la Qualità necessariamente chiama in causa la specifica identità di Servizio: che cosa facciamo, come lo facciamo, con chi e per chi lo facciamo.

E’ bene chiarirsi che cosa i clienti guadagnano in salute grazie alla nostra esistenza o, meglio, che cosa perderebbero se per una qualche malaugurata sorte il servizio non ci fosse.

Pensare alla Qualità dei servizi forniti richiede di andare oltre le consuete certezze, che derivano dalla presunzione del proprio patrimonio tecnico-scientifico, oppure dalla consapevolezza dell’adeguatezza a prescrizioni normative, oppure ancora dalla convinzione del raggiungimento dell’efficienza operativa. Il SerT di Reggio Emilia nella sua storia ha costruito una propria immagine forte (sviluppo delle professionalità e del loro utilizzo per il lavoro multidisciplinare, capacità di aggiornare la propria offerta rispetto ai cambiamenti del fenomeno, riflessione sugli esiti attraverso studi di follow-up, studi sulle strategie e sulle tattiche cliniche, connessione con realtà operative e culturali anche europee), ottenendo dai riconoscimenti ricevuti da utenza, istituzioni e colleghi la conferma dell’efficacia degli sforzi compiuti.

La conoscenza delle caratteristiche dei bisogni cui siamo chiamati per statuto a rispondere ci rende chiaro che non è pensabile un modello dato di Servizio valido in ogni luogo ed in ogni tempo.

Nel nostro settore è innegabile l’incertezza del quadro normativo di riferimento così come la presenza di innumerevoli singoli punti di vista teorici o disciplinari: la giungla di riferimenti normativi e tecnici prodotti da contesti istituzionali, gestionali e disciplinari non può costituire di per sé l’ambito da cui estrapolare a proprio arbitrio indicazioni per costruire standard di eccellenza su cui costruire una propria immagine autoreferenziale di qualità. Nonostante il positivo contributo che viene specialmente da ambienti scientifici anglosassoni per costruire sistemi di misura che hanno consentito una revisione importante negli schemi utilizzati per definire efficacia e adeguatezza delle cure prestate, molto ancora resta da esplorare sulle evidenze cliniche.

La scelta che il SerT di Reggio Emilia ha effettuato per proseguire il proprio percorso di miglioramento nella direzione della Qualità è stata quella di focalizzarsi sull’orientamento al cliente: ciò ha quindi richiesto innanzitutto lo sforzo di individuare una chiara definizione dell’identità del cliente del Servizio.

L’implementazione di un Sistema Qualità ci è apparsa come la modalità più pertinente per concretizzare questo orientamento, in quanto esso ci è sembrato rappresentare un potente supporto alla chiarezza contrattuale tra chi produce e chi fruisce (in questo caso di servizi).

Coscienti che la Qualità è da considerarsi un processo in continuo sviluppo, abbiamo identificato nella persona con disturbi legati all’abuso di sostanze illegali il cliente sul quale in primis modellare il sistema di garanzie, che successivamente sarà possibile estendere anche ad altri possibili fruitori del Servizio (altri tipi di consumatori, committenti di trattamento, partner istituzionali, invianti più o meno espliciti).

Costruire il Sistema Qualità per il cliente del SerT ha significato spendere le conoscenze acquisite nel tempo dall’esperienza clinica e dalla ricerca relativamente alle problematiche patologiche presenti nei pazienti e alle modalità di rapporto con i servizi che essi mettono in atto. La persona che rivolge al SerT la propria richiesta di aiuto è orientata dal proprio sistema di conoscenze e percezioni riguardo alla propria condizione, alle origini di questa, alle possibili risposte in termini di cura. Spesso il desiderio di affermare una propria "ricetta" per la risoluzione della tossicodipendenza comporta la scelta di modalità di relazione, con il Servizio ed i suoi operatori, che non facilitano una corretta lettura della domanda. Frequentemente la domanda è espressa in termini ambigui e il rapporto con il SerT corre il rischio di strutturarsi sulla base di un atteggiamento ambivalente (accettazione e poi rapido rifiuto di una proposta terapeutica, ad esempio). Non è inoltre trascurabile la presenza di situazioni di doppia diagnosi, le quali legittimano la necessità di ricollocare gli interventi sulle dipendenze patologiche in un ambito meno ristretto di quello del servizio delegato, essendo maggiormente indicata la presa in carico da parte di un sistema di interventi sulla salute mentale che garantisca la messa in rete di risorse, specialismi e competenze attualmente ingabbiati in logiche di appartenenza a differenti sistemi di gestione (nell’Azienda di Reggio Emilia ad esempio si è per questo dato vita al processo di integrazione tra dipendenze patologiche e psichiatria all’interno del medesimo Dipartimento, si badi, di Salute Mentale, DASM, e non di sola Psichiatria, come qualcuno a volte ha equivocato).

La confrontazione fra i pazienti in carico al nostro servizio ed altri similari ci ha indotto a prendere in esame gli esiti di NTORS. Il Department of Health del Regno Unito, unico per ora nell’UE, ha dato vita alla ricerca NTORS — National Treatment Outcome Research Study, sulla linea tracciata dagli studi DARP, TOPS, SCMMS, DATOS condotti negli Stati Uniti, arruolando, nel periodo tra marzo e luglio 1995, 1075 nuovi assistiti di 54 diverse agenzie rappresentanti i tipi di intervento residenziali ed ambulatoriali più frequenti sparsi in tutta l’Inghilterra per uno studio longitudinale sui dieci anni: il più grande (e costoso) studio mai eseguito in Europa.

Da esso si rileva che i pazienti presentano una dipendenza estesa, cronica e seri problemi correlati all’abuso di droghe o alcol. Al di là dei dati demografici per i quali ogni realtà ha il suo spaccato sociale, è interessante rilevare che l’81% è politossicodipendente, nella misura di oltre due terzi è forte bevitore, soffre di disturbi del sonno, dolori al torace e perde peso; negli ultimi 2 anni il 25% è stato ricoverato in ospedale, mentre il 48% si è rivolto all’emergenza-urgenza.

Il 29% riferisce idee di suicidio, il 10% è stato ricoverato in ospedale psichiatrico ed il 14% è seguito ambulatorialmente da un servizio psichiatrico.

Dunque si tratta di una popolazione decisamente compromessa, all’incirca come può esserlo la nostra.

L’importanza della ricerca NTORS è enorme sia come esempio per le autorità di governo affinché si decidano finalmente a capire a che cosa servono i servizi, chi ci guadagna e che cosa, sia per le informazioni di esito.

Dopo un trattamento di almeno 3 mesi la riduzione del consumo di droghe è molto sensibile, però quei pochi che invece continuano lo fanno in modo più frequente e con quantità maggiori di stupefacenti; calano vistosamente l’uso per via iniettiva e lo scambio delle siringhe e degli altri materiali; migliorano le condizioni fisiche, quelle mentali ed il funzionamento sociale. L’uso di alcol invece viene poco influenzato: la riduzione dei consumi non è paragonabile a quella delle altre droghe. Parallelamente si riducono le condotte criminali.

Gli Autori hanno calcolato il costo medio per ogni soggetto preso in carico (l’equivalente di 9 milioni di lire l’anno) e lo hanno confrontato coi costi che sopportano il sistema della giustizia e la società a causa delle loro condotte, oltre 27 milioni per tossicodipendente. Curare bene i tossicodipendenti è un ottimo investimento! Costa meno di un terzo!

Certo non sono gli stessi a pagare: la sanità per le cure, la polizia, la magistratura, il carcere per la repressione. In fondo però sono sempre i cittadini a pagare le tasse. Chissà che non si decidano a fare le dovute pressioni politiche per incrementare, anziché ridurre, i budget a disposizione dei servizi pubblici e privati.

La presenza di un cliente con bassa consapevolezza dell’entità dei propri bisogni e con difficoltà a produrre in prima battuta una richiesta spontanea deve ovviamente fare riflettere sul significato di soddisfazione del cliente. Essa non può essere intesa tout court come risposta automatica a desideri impulsivi o ad aspettative poco meditate che il cliente esprime: proporre un servizio adeguato ai bisogni significa nel nostro caso intraprendere un percorso di conoscenza condiviso per esplorarli, percorso che non si ferma alla fase di definizione progettuale ma che accompagna anche la realizzazione di programmi terapeutici, e caratterizza dunque anche le diverse fasi di erogazione del servizio. Il SerT si confronta quindi con una domanda iniziale e con gli aggiornamenti di questa: in ciò esso deve individuare i canali attraverso i quali offrire al paziente qualità costante.

La costruzione del nostro Sistema Qualità è stata effettuata individuando come propria chiave di volta il contratto con il paziente sui cambiamenti che nella sua condizione, costantemente valutata, si concorda utile e possibile produrre mediante gli interventi progettati e realizzati dal Servizio (o da suoi partner selezionati).

La Qualità è rappresentata in questo modo dalla corrispondenza tra outcome atteso ed outcome ottenuto, e viene costruita erogando prestazioni in grado di rispondere ai bisogni impliciti (l’aiuto alla persona), espliciti (le modalità richieste/ concordate), latenti (l’evoluzione della persona).

La centralità assegnata al valore dell’outcome sottolinea la diversità del percorso che abbiamo intrapreso rispetto alle tendenze, oggi purtroppo evidenti, ad enfatizzare soprattutto il valore dell’efficientismo economico nella definizione di standard qualitativi. Ci è parso naturale che lo sbocco del nostro sistema qualità fosse l’incremento del governo clinico anziché l’efficienza dell’economia sanitaria. Va infatti ricordata la caratteristica di volontarietà che la scelta del riferimento all’ISO presuppone, a differenza ad esempio di quanto avviene per l’accreditamento. Quest’ultimo rappresenta tutto sommato uno strumento per indirizzare i servizi verso la costruzione di un’adeguatezza ad aspettative maturate nel quadro della riflessione sulle condizioni economiche di sussistenza dei servizi: è in grado di fornire suggestioni importanti (spesso mutuate dalle norme ISO), ma da solo rischia di rimanere al più un buon lifting ma non un vero canale di rivitalizzazione del rapporto servizi/fruitori.

Noi abbiamo voluto intendere la Qualità come entità che si declina in modo differente da contesto a contesto, non riproducibile in modo categorico, non astratta ma fortemente legata alle specifiche esperienze ed agli specifici contesti: ciò perché essa presuppone la presenza del cliente, che è differente nei diversi contesti spazio-temporali ed in questi richiede e necessita di differenti risultati.

L’ottenimento dei risultati concordati presuppone ovviamente la messa a punto di un sistema organizzato che tenga conto della multidimensionalità con cui abbiamo voluto interpretare l’idea di Qualità (Q tecnica, relazionale, ambientale, di immagine, economica, organizzativa). La scomposizione dell’attività del Servizio tradizionalmente utilizzata per l’impostazione di piani di valutazione (Input, Processo, Output, Outcome) può a questo punto essere opportunamente incrociata con le dimensioni della Qualità sopra menzionate dando vita ad una matrice in grado di organizzare la corretta lettura del sistema organizzativo e delle necessità di miglioramento. Il Sistema Qualità viene implementato per garantire al nostro cliente la migliore soddisfazione possibile per quanto riguarda ciascuna delle dimensioni e il mantenimento di questa garanzia diventa per noi la molla del miglioramento continuo. L’incremento degli standard di professionalità, di cura delle strutture, di capacità di comunicare, di razionalità nell’utilizzo delle risorse, di corretto funzionamento del back-office è così motivato dalla consapevolezza del fatto che essi sono potenti informatori delle potenzialità del Servizio di offrire Qualità con continuità. Offrire qualità non significa mettere a punto processi di lavoro esaustivi, minuziosi, rispettosi di linee-guida, se non si procede poi anche ad una verifica di che cosa/quanto si è effettivamente prodotto: e ciò rimane ancora insufficiente se non riusciamo a motivare la nostra produzione come risposta adeguata a richieste e a bisogni che ci siamo impegnati a scandagliare nei nostri pazienti, i quali dovranno essere messi nella condizione di restituirci feed-back sulla effettiva soddisfazione rispetto a quanto contrattato con il Servizio.

Il confronto con altre organizzazioni (benchmarking) può costituire un ulteriore stimolo aggiuntivo al miglioramento. La classica declinazione delle 5 P della Qualità (Prevista, Progettata, Prestata, Percepita, Paragonata) diventa quindi il riferimento per orientare il monitoraggio del Sistema.

La riflessione che abbiamo svolto prima di decidere di procedere alla costruzione del nostro Sistema Qualità a norma ISO 9001 ha riguardato soprattutto i vantaggi che dalla scelta ne avrebbero ricavato l’utenza, gli operatori, l’organizzazione. Questa riflessione ha reso necessario esaminare le caratteristiche del nostro servizio (disamina che è proseguita anche nel successivo processo di costruzione del Sistema con sempre maggiore consapevolezza, prodotta dall’accresciuto livello di conoscenze).

Abbiamo riflettuto sul fatto che la cultura della Qualità sottolinea prioritariamente la qualità della risorsa umana, prodotta e mantenuta da formazione e aggiornamento permanenti, utilizzata da strutture organizzative e valorizzata da responsabilità ed obiettivi. In quanto Servizio di aiuto alla persona, il SerT vede prevalere in modo eclatante l’aspetto software su quello hardware: l’erogazione delle prestazioni prevede infatti la costante presenza dell’aspetto relazionale, in cui il livello della risorsa umana è determinante.

Abbiamo inoltre considerato che la centralità assegnata al cliente corrispondeva al nostro tradizionale atteggiamento di personalizzazione degli interventi: la nostra abitudine ad offrire servizi "custom", tagliati sul cliente, ci ha consentito di pensare che la costruzione del Sistema Qualità non avrebbe stravolto la nostra operatività, il senso dell’agire e gli standard professionali degli operatori.

Il successivo confronto con i vari punti della norma di riferimento ha implicato la selezione degli aspetti da considerare pertinenti rispetto alla nostra realtà: abbiamo sostanzialmente individuato ciò che nel nostro agire rispondeva alle richieste della norma, accantonando di questa quanto non applicabile nel nostro Servizio. In questo senso possiamo dire che costruire il nostro Sistema Qualità è stato più un processo creativo che non un processo di adattamento passivo.

I cardini su cui si è sviluppato il processo di costruzione del nostro Sistema Qualità sono stati:

1. Capacità di concordare con il cliente i servizi da fornire
2. Capacità di assicurare la costante idoneità a fornire i servizi concordati.

Il Sistema Qualità è organizzato per rendere concrete e costanti queste capacità, attraverso la pianificazione e l’effettuazione delle attività finalizzate alla soddisfazione del cliente, avvalendosi di risorse professionali, di risorse materiali e di modi di operare.

La capacità di concordare con il cliente i servizi da fornire chiama in causa diversi fattori che per il SerT possono rappresentare significativi punti di forza:

• la maturità acquisita nella valutazione diagnostica (presupposto per una corretta conoscenza dei bisogni del paziente)
• la consolidata esperienza nella definizione di trattamenti individualizzati (premessa importante per la progettazione di proposte terapeutiche)
• la consapevolezza della necessità di verificare i trattamenti attivati (garanzia di costante adeguatezza ai bisogni del paziente).

Un elemento critico in questo ambito è senz’altro rappresentato da caratteristiche del cliente che possono rendere difficoltosa l’individuazione delle modalità per raggiungere una chiara definizione contrattuale.

La capacità di assicurare l’idoneità a fornire i servizi concordati chiama in causa i processi in cui si sviluppa l’attività del Servizio, in particolare per quanto riguarda:

• l’intervento diretto con il paziente
• l’organizzazione del lavoro, degli spazi, del tempo.

La realizzazione dei percorsi terapeutici progettati e concordati necessita primariamente di adeguate risorse professionali: è possibile lavorare per ottenere i risultati attesi solo se la presa in carico è realizzata da operatori con il dovuto livello di competenza. Non sono pertanto proponibili progetti la cui realizzazione sia inficiata già in partenza dalla indisponibilità della specializzazione richiesta. La pianificazione dell’attività formativa del Servizio deve pertanto tenere conto della necessità di disporre di competenze in grado di consentire un’offerta diversificata (e di conseguenza una reale fruibilità dei servizi). Analogo ragionamento va fatto relativamente ai soggetti cui il SerT affida la realizzazione di parti dei trattamenti progettati, tipicamente gli Enti ausiliari: il Servizio deve attrezzarsi per poter utilizzare una rete di agenzie esterne (caratterizzate da competenze specifiche e modalità di intervento), cercando di intrattenere relazioni con più soggetti per essere in grado di mantenere un adeguato livello di diversificazione delle proposte.

Ma garantire al nostro cliente di essere in grado di realizzare quanto con lui concordato necessita anche di una corretta ed attenta pianificazione dell’utilizzo delle risorse umane: la competenza specialistica richiesta per un determinato progetto non deve solo essere presente all’interno del Servizio, ma anche disponibile nei tempi previsti dal progetto stesso. Il monitoraggio dei carichi di lavoro dei singoli professionisti consente di disporre delle informazioni basilari per effettuare una corretta programmazione e tempificazione dei trattamenti, e di formulare al cliente un’offerta realistica. La verifica dell’adeguatezza dell’organico (per i profili qualitativo e quantitativo), finalizzata al mantenimento del livello della capacità di offerta, costituisce un presupposto determinante per la negoziazione delle risorse con l’Azienda USL. La corretta valutazione della reale necessità di coinvolgimento del professionista nel trattamento progettato (il suo ruolo rispetto agli obiettivi) risulta essere un ulteriore strumento di regolazione dell’utilizzo delle risorse umane. Analogamente, l’esigenza di mantenere l’opportunità di ricorrere alle agenzie esterne motiva la ricerca di un utilizzo efficiente delle stesse (vanno predisposti invii coerenti con gli obiettivi del progetto e stabilite verifiche programmate in tempi adeguati), supportata dalla richiesta all’Azienda USL della disponibilità delle necessarie risorse finanziarie.

Molti sono i corni normativi tra i quali ci si deve destreggiare; va ad esempio detto che l’attuale assetto del sistema pubblico — privato sociale non rappresenta una risorsa favorente: il concetto ambiguo di parità su cui esso si basa comporta a volte confusione e rende potenzialmente difficoltosa l’applicazione della logica cliente-fornitore ai rapporti di collaborazione sui trattamenti progettati; meglio sarebbe la complementarietà terapeutica.

Il Sistema Qualità del SerT si è strutturato in modo da prevedere la presenza di due funzioni che presidiano le capacità sopra elencate: il Controllo della Progettazione (il progetto terapeutico) e il Controllo del Processo (il trattamento); esse sono ovviamente integrate da una attenta gestione degli approvvigionamenti di beni e servizi necessari per l’efficace svolgimento delle attività. Al proposito va detto che la facoltà di utilizzare le risorse finanziarie in modo maggiormente autonomo (scelte, tempi, procedure) da quanto tradizionalmente previsto dalle Aziende sanitarie rappresenterebbe un’utile risorsa per meglio programmare e gestire gli approvvigionamenti.

Un punto di forza del SerT rispetto alle indicazioni della norma di riferimento è rappresentato dalla consolidata esperienza nel campo della formazione, basata sulla consapevolezza che solo personale adeguatamente formato e costantemente aggiornato e motivato può affrontare i compiti lavorativi previsti nei SerT: ciò consente di ridurre i rischi prodotti dalla non autonomia del Servizio nel reclutamento di nuovi operatori. Essi sono infatti destinati, al momento dell’ingresso in servizio, a seguire un percorso di affiancamento ai colleghi: esso fornisce loro gli opportuni strumenti per svolgere i compiti previsti e rappresenta anche uno strumento di valutazione del livello di reale adeguatezza alle aspettative. Un livello giudicato non ancora sufficiente motiva il prolungamento e l’intensificazione dell’affiancamento (in casi estremi l’allontanamento dal Servizio), e ciò è spesso in contrasto con la necessità di far fronte al pressing prodotto dalla quantità e dalla gravosità della domanda dell’utenza.

Il Sistema Qualità contiene in sé chiare indicazioni sulla necessità di continua verifica del proprio funzionamento: la presenza di elementi di autocontrollo e di controllo esterno (verifiche di prima, seconda e terza parte, gestione delle non-conformità) rappresenta un buon presupposto per una garanzia di valutazione costante.

Gli Indicatori della Qualità sono uno degli strumenti normativamente previsti: essi sono l’espressione degli obiettivi che la Direzione del SerT definisce per la concreta realizzazione della Politica della Qualità. Il loro utilizzo fornisce importanti informazioni sull’efficacia del sistema, sui margini di miglioramento, sulla necessità di revisionare alcuni elementi del funzionamento del Servizio. Quanto più essi sono riferiti all’outcome, tanto più a nostro parere essi sono in grado di descrivere l’effettiva qualità dei servizi forniti.

Gli strumenti previsti dal Piano regionale di valutazione sono largamente e positivamente utilizzati nella valutazione del Sistema Qualità e contribuiscono alla definizione, al monitoraggio e alla verifica dei risultati dei trattamenti. Ma la adozione di una concezione multidimensionale di Qualità implica la messa in atto di un sistema di monitoraggio che misuri le effettive proprietà della nostra offerta. A titolo esemplificativo è per noi possibile definire nel tempo

- CARATTERISTICHE di QUALITà

- loro INDICATORI

- relativi STANDARD.

In questo modo si realizza il necessario costante monitoraggio che consente, si diceva sopra, di valutare le effettive capacità di mantenere costante l’offerta di qualità, di orientare il Servizio nell’adozione delle scelte, di individuare punti critici e punti di forza del sistema.

La raccolta dei dati necessaria al monitoraggio del Sistema Qualità è in parte sistematica ed in parte attivata su specifici temporanei obiettivi informativi (gestione di azioni correttive o preventive, iniziative di miglioramento). Il sistema informativo per il monitoraggio del Sistema Qualità si può avvalere degli strumenti di registrazione che routinariamente gli operatori utilizzano nelle attività (dalla cartella ai moduli messi a punto in occasione del percorso di certificazione) o di altri strumenti predisposti sulla base delle occasionali specifiche raccolte.

Così come siamo convinti che "la Qualità" è un modo di operare e non un compito ulteriore che l’operatore deve affiancare al proprio agire professionale, altrettanto riteniamo fondamentale concepire la valutazione come componente irrinunciabile di questo modo di operare e non come un fardello aggiuntivo. È ovvio che una accorta gestione dei dati (raccogliere i dati necessari e solo quelli, con le modalità meno gravose e dimostrarne l’utilità nella assunzione delle scelte) risulta essere un importante elemento di motivazione al coinvolgimento nell’attività valutativa.

Cardine della valutazione rimane comunque la soddisfazione del cliente: la costruzione del nostro Sistema Qualità è stata costantemente accompagnata dallo sforzo di definire un significato di soddisfazione del cliente coerente con le nostre premesse di quale Qualità per quale cliente. Ciò ha comportato per noi la necessità di non limitarci all’utilizzo di modalità e di strumenti già disponibili fornitici: ancora oggi, ad un anno dall’implementazione del Sistema Qualità, ci consideriamo in una fase sperimentale, di esplorazione, anche perché molto dobbiamo attingere dalla attenzione alle relazioni con i pazienti, agli atteggiamenti e alle richieste di questi. Lavorare in questa direzione ci appare la modalità più opportuna e professionale per concretizzare un principio etico che vogliamo considerare irrinunciabile nel nostro agire clinico: quello del diritto di cittadinanza che, con tutte le sue implicazioni in termini di diritti e doveri, anche ai tossicodipendenti deve essere riconosciuto. In armonia con la Piattaforma di Lisbona (1992), che invita espressamente i servizi a farsi carico dei percorsi di piena cittadinanza dei tossicodipendenti, e con l’health promotion del WHO (1998), che indica chiaramente l’esigenza dell’empowerment for health, riteniamo in questo modo di soddisfare le nostre aspettative deontologiche.

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