Mario Amore*; Stefano Salvatori**

*Ricercatore, Clinica Psichiatrica, Bologna

**Pharmacia and Upjohn, Milano

I Disturbi d'Ansia rappresentano il disturbo psichiatrico di più frequente riscontro nella pratica clinica. Questo dato è confermato da numerosi studi epidemiologici, tra cui l'ECA Study (Epidemiologic Catchment Area Study) che in un periodo di 4 anni ha valutato la patologia ansiosa, degli ultimi 6 mesi, dell'ultimo anno e dell'intera vita (tabella 1).

Rilevamenti epidemiologici degli anni ottanta documentano che almeno il 15% della popolazione americana soffre di un Disturbo d'Ansia, secondo i criteri del DSM-III, nell'arco della vita (2) contro il 6.4% affetta da disturbi dell'umore e l'1% da schizofrenia (tabella 2).

Dopo la pubblicazione del DSM-III-R due studi hanno documentato la prevalenza del Disturbo d'Ansia Generalizzata (DAG): Faravelli et al. (17) hanno accertato, in un campione di popolazione di Firenze, una prevalenza attuale del DAG del 2.8% e lifetime del 5,4%; Walker et al (1992) usando i criteri ICD-10 hanno registrato una prevalenza lifetime del DAG secondo il DSM-III-R dell'1.9% contro il 9,2%. Secondo l'ICD-10 le considerevoli differenze di questi ultimi dati sulla prevalenza del DAG possono spiegarsi se si considerano le diverse tipologie di requisiti, soprattutto temporali, tra il DSM-III-R e l'ICD-10. Alla luce delle differenze sul numero dei sintomi richiesti dai due sistemi per soddisfare i criteri del disturbo, dovremmo attenderci una più alta prevalenza del DAG secondo l'ICD-10 rispetto a quella osservata usando il DSM-III-R, come risulta infatti dal lavoro di Wacker et al. (18).

Ai fini di questa review è importante notare come la DAG sia prevalentemente rappresentata nella medicina generale (19): nel 1975 Lader M. (20) riportò che il 5% della popolazione presa in esame soffriva di una forma di ansia tale da meritare un trattamento e che ben il 31% poteva classificarsi come portatore di una "nevrosi subclinica", nel 1981 Robins et al. (21) rilevarono una prevalenza della DAG secondo il DSM-III dell'8% e nel 1983 Dunn dichiarò che la nevrosi d'ansia (anxiety neurosis) rappresentava il più comune disturbo psichiatrico diagnosticato dai medici generici nel Regno Unito.

Per sottolineare l'importanza della patologia ansiosa anche dal punto di vista dei costi, è utile avere come riferimento differenti patologie internistiche: nel 1990 le malattie respiratorie hanno rappresentato negli USA un costo di 99 miliardi di dollari e le malattie dell'apparato cardiovascolare 160 miliardi di dollari, contro i 148 miliardi di dollari di tutte le malattie mentali

Di questi ultimi il 31,5% era dovuto ai Disturbi d'Ansia, con 46,6 miliardi di dollari, il 22% ai Disturbi dell'umore con 32,2 miliardi mentre il costo della schizofrenia si aggirava intorno a 30,2 miliardi di dollari (20.5%) (22).

I Disturbi d'Ansia sembrano costituire la maggior parte del costo dell'intera salute mentale per i seguenti motivi:

- l'elevata incidenza dei disturbi stessi;

- l'elevato grado di cronicità di tali disturbi. Circa la metà di tali disturbi ha infatti un decorso cronico che comporta una serie di costi diretti ed indiretti molto elevati. Si considera il costo diretto come il costo della terapia ed il costo indiretto come il costo dovuto o generato dalla malattia stessa, quali ridotte performances lavorative o l'assenza dal lavoro. E' emblematico il fatto che il 76% del costo dei Disturbi d'Ansia è rappresentato dai costi indiretti, mentre il costo diretto incide solo parzialmente (24%) (23), e il 2,5% della spesa totale è da attribuire al costo dei farmaci ansiolitici;

- i Disturbi d'Ansia sono spesso in comorbidità con altri disturbi, quali disturbi di personalità o dell'umore (23-24-25-26-27); possono inoltre complicarsi con abuso di sostanze (28-29-30) ed avere sovrapposta una malattia fisica (30-31).

- i disturbi somatoformi spesso necessitano di indagini che concorrono ad innalzare i costi (33).

- la cronicizzazione dei Disturbi d'Ansia contribuisce anch'essa a mantenere elevato il costo di tali disturbi, in quanto molti pazienti vengono sottoposti ad una serie di esami e/o indagini strumentali inizialmente per motivi di diagnosi differenziale, poi per la continua ricerca di rassicurazione.

Nello studio di Burke et al. (34) solo il 20,1% dei pazienti ansiosi aveva subito un trattamento nei sei mesi precedenti, solo una minoranza di pazienti veniva di fatto "curata", mentre la grande maggioranza forse non cercava alcun aiuto oppure lo trovava nell'alcool, nei farmaci da banco o in un "auto-training" (tecniche di rilassamento, meditazione, ecc.....).

Far i pazienti ansiosi che ricevono una terapia farmacologica l'85% cessa il trattamento entro 1 anno (35).

Operando un confronto con i Disturbi dell'umore, che occupano il secondo posto rispetto alla quantità di spesa, Rice et al. (36) evidenziano come il rapporto tra costi diretti ed indiretti sia 3 a 1 per i Disturbi d'Ansia e 2 a 1 per i Disturbi dell'umore. Anche sotto questo profilo, forse sorprendentemente, i Disturbi d'Ansia detengono il primato.

Souetre et al. (37) hanno studiato i costi legati a pazienti con DAG, confrontandoli con quelli dovuti a DAG in comorbidità. Costi diretti (ospedalizzazioni, test diagnostici e spesa per i farmaci) e costi indiretti (giorni di lavoro perduti), hanno una significatività statistica rilevante a favore dei pazienti con DAG in comorbidità. Bisogna rilevare che lo studio di Souetre registrava sintomatologie di natura medica (sintomi gastrointestinali, cardiovascolari, neurologici, metabolici), mentre i sintomi psichiatrici si riferivano a sintomatologia fobica, depressiva ed abuso di sostanze. In termini monetari la spesa media addebitata ai pazienti senza comorbidità rispetto agli altri era di $158 versus $423 riguardo l'ospedalizzazione; mentre le spese per la diagnostica e test erano di $19 versus $44, per i farmaci di $25 versus $43 e, per i giorni di lavoro perduto, di $243 versus $416. Gli AA concludono sostenendo l'opportunità di un intervento terapeutico nel DAG, mirato a ridurre la sintomatologia ansiosa e quella correlata.