Mario Amore*; Stefano Salvatori**

*Ricercatore, Clinica Psichiatrica, Bologna

**Pharmacia and Upjohn, Milano

Nel 1987, Edlund et al. (26) furono i primi a scrivere sul tema: "I costi sociali ed economici del DAP".

Su 30 pazienti affetti da DAP, l'83,3% accusava ridotte prestazioni professionali, il 66,7% vedeva ridotti i propri guadagni, la metà non riusciva a guidare l'auto per più di tre miglia, il 43,3% non riusciva a recarsi al lavoro per almeno un mese, il 40% soffriva di depressione secondaria, il 16,7% aveva antecedenti personali di Disturbi dell'umore, il 33,3% faceva uso di sostanze alcoliche a causa della malattia. I "panickers" fruivano di numerose visite annue (37,7 visite mediche all'anno, contro le 7,3 visite della media della popolazione generale come riportato dal National Health Interview Survey) (NHIS) (25).

Comparati alle spese generate dalla media della popolazione generale, incluse le visite specialistiche, i panickers raggiungevano un costo annuo di $2.444,70 contro $403,00 della popolazione generale.

I giorni di lavoro perduti, proiettati su base annua, sono più del doppio per i panickers rispetto alla popolazione generale. Nello studio di Spiegel et al., su 65 panickers il 25% riferiva la perdita o l'abbandono del lavoro, mentre il 15% ammise di assumere bevande alcoliche per convivere meglio con la malattia. Il 70% denunciava sintomi depressivi insorti dopo gli attacchi di panico.

Kelrman et al. (43) evidenziano come il DAP e l'attacco di panico minore siano patologie che generano una grande richiesta di aiuto da parte dei pazienti, sia sotto forma di abnorme ricorso ai servizi sanitari che di elevato bisogno di sostegno finanziario e sociale. In particolare, dal confronto fra 921 pazienti con DAP contro 4857 soggetti affetti da altri disturbi psichiatrici, emerge che il ricorso al Pronto Soccorso va dal 41,1% dei primi contro il 5,2% del secondo gruppo (43).

Fra i panickers l'11,7% non cerca lavoro, contro l'1,2% dei 4857 sofferenti di altre malattie psichiatriche e, tra i primi, il 45,5% ha un severo danno economico confrontato col 16,4% del secondo gruppo.

Katon et al. (50) hanno preso in considerazione 62 pazienti con DAP, 25 casi di DAP definito minore o infrequente e 61 controlli. I 3 gruppi furono valutati secondo la SF-36 Health Survey (SF-36) che misura la qualità di vita derivata dall'Health Insurance Experiment and Medical Outcome Study (54), composta da 36 items che misurano 8 parametri: l'attività fisica, il ruolo della funzionalità fisica, il ruolo della funzionalità emozionale, l'attività sociale, la percezione del dolore fisico, del dolore psichico, la vitalità e la percezione dello stato di salute generale. Rispetto ai controlli, sia il gruppo DAP che il gruppo con DAP minore dimostrarono andamenti equivalenti. Anche quando venivano adottate le Sheehan Disability Scales, che valutano le alterazioni delle attività giornaliere dovute all'attacco di panico rispetto all'area lavorativa, familiare e sociale (52), i dati erano in accordo con quelli dell'ECA Study (46).

Problemi finanziari ed occupazionali sono presi in considerazione anche da Leon et al. (10). Tra i maschi non ha un impiego il 60% dei pazienti con DAP e il 29,73% di chi è portatore della forma subclinica della stessa patologia; per le donne tali valori sono ancora più elevati. Lo stesso andamento lo si riscontra anche nei 5 anni precedenti la diagnosi nel 25% degli uomini e nel 28,57% delle donne. Anche in questo studio la richiesta di assistenza medica risulta elevata, risultando di circa 15 volte superiore rispetto a chi non ha alcuna diagnosi sull'Asse I. L'abuso di alcool è elevato (40% nell'uomo, 13,21% nella donna) ed è in accordo con quello riscontrato da Edlund et al. (26).

L'unico articolo che riporta dati sul confronto fra "offset effect" e DAP è frutto di Salvador et al. (44). L'"offset effect" può essere definito come la riduzione dell'uso dei servizi sanitari non specialistici qualora il soggetto sia fruitore dell'intervento del medico specialista. Il lavoro di questi AA ha esaminato e quantificato anche i costi del DAP, prima e dopo la diagnosi ed il successivo trattamento farmacologico. Solo i 61 pazienti che completarono 12 mesi di trattamento furono inseriti nello studio. Nel I periodo (12 mesi anteriori alla prima visita psichiatrica) i dati furono ottenuti in modo retrospettivo mentre i dati del II periodo (12 mesi dopo la prima visita psichiatrica) furono raccolti prospetticamente. Il numero delle visite presso il medico generico e uno specialista non psichiatra diminuì da 313 del I periodo a 15 del II periodo. I medici maggiormente consultati nel I periodo erano medici generici (136 visite), neurologi (79 visite), cardiologi (32 visite), gastroenterologi (29 visite) e otoiatri (27 visite); solo i cardiologi (5 visite) e medici generici (4 visite) nel periodo II. Il numero delle visite al Pronto Soccorso crollò da 75 a 7. Tali risultati mostrano un elevato "offset effect", con un decremento dell'utilizzazione dei presidi medici del 94%. Inoltre, in termini di costi, le spese di laboratorio calarono dal 30,81% al 9,67% e le spese per ospedalizzazione si azzerarono.

Nel periodo I i farmaci prescritti erano rappresentati da tutti i farmaci psicotropi, da anti-emetici, analgesici, vitamine, prodotti anti-vertigine e altri farmaci certamente non efficaci nel DAP. Nel periodo II l'alprazolam, gli antidepressivi triciclici e gli IMAO rappresentavano i farmaci attivi. I costi diretti per i 61 pazienti erano quindi così distribuiti nel periodo I e nel periodo II (tabella 3):

La differenza più significativa ed importante però riguarda la riduzione dei costi indiretti per la perduta produttività: nel periodo I tali costi ammontavano a $65.643 mentre nel periodo II erano scesi a $13.883. Gli AA concludono evidenziando come al termine del periodo II la qualità della vita era migliorata e che una migliore conoscenza del DAP da parte del medico generico, neurologo e cardiologo possa contribuire a ridurne i costi. In un altro studio (45) è risultato che coloro che soffrono di DAP perdono il doppio dei giorni di lavoro rispetto alla popolazione generale.

Utilizzando i dati dell'ECA Study, Markowitz et al. (46) rilevano che le conseguenze sociali negativi del DAP eguagliano o superano quelle associate alla Depressione Maggiore.

Al fine di completare la review sui costi del DAP, è utile citare anche quegli attacchi di panico che non soddisfano pienamente i criteri del DSM-IV, ma che egualmente generano disagio, fino a raggiungere significativi decrementi nelle funzioni professionali e sociali. La prevalenza dell'attacco di panico c.d. minore va infatti dall'8,7% (47) al 32,3% (48) passando attraverso il 15-20% di Salge et al. (49) e il 19% di Robins et al. (21).