Vittorino Andreoli

Dipartimento di Psichiatria, Ospedale S. Giovanni Battista - Soave - Verona

Arriviamo qui al terzo punto della nostra trattazione, quello che riguarda gli aspetti terapeutici. Va premesso che esiste in questo campo una molteplicità di interventi ma non viene attuata, in effetti, nessuna terapia; e non è improbabile che il nostro operare serva prima di tutto a sedare quell'angoscia che il tossicodipendente induce in chiunque entri in rapporto con lui, un'angoscia che si estende alla società nel suo insieme nel momento in cui deve convivere con tali soggetti. A questo proposito, non mancano i tentativi di renderli "invisibili", una politica che è stata seguita, per esempio, in Francia. Così a Parigi nelle zone centrali più note non si incontrano tossicodipendenti essendo stato attuato un processo di "centrifugazione" per cui si è favorito il loro insediamento in strutture ubicate negli anelli urbani più periferici, in quella periferia che è sinonimo di emarginazione. Un fenomeno analogo è però riscontrabile anche nelle nostre città, dove da tempo in centro non si incontrano più i tossicodipendenti mentre essi abbondano nei Comuni della cintura urbana dove sono stati via via respinti, talora anche grazie a "brillanti" operazioni condotte dalle Forze dell'Ordine.

Premesso dunque che sembra non esistere una vera e propria terapia, cerchiamo di descrivere quali sono state e quali sono le "terapie" in uso. Come si è detto, esse risultano tutte rivolte alla dipendenza, unico target preso veramente in considerazione. Di fronte ad uno stato di dipendenza si propone innanzi tutto la possibilità della disintossicazione. Questa consiste nella interruzione dell'assunzione della sostanza mentre vengono forniti alcuni supporti per evitare la sindrome da astinenza o almeno ridurne l'intensità. La terapia viene condotta generalmente in ambiente ospedaliero che fornisce maggiori garanzie riguardo alla effettiva sospensione delle assunzioni. Per quanto concerne l'efficacia di tali disintossicazioni basterà ricordare che, secondo l'esperienza comune, un tossicodipendente si sottopone al trattamento in media una volta all'anno. Gli studi più accreditati indicano una recidiva di circa il 99% dei casi dopo due anni. I dati stanno ad indicare come la disintossicazione, procedura che risale all'epoca della medicalizzazione del fenomeno secondo la legge del 1975, non possa essere considerata un vero e proprio intervento terapeutico. Può valere il criterio del "meglio che niente" ma va anche rilevato il fatto che esiste in questo tipo di intervento un notevole margine di pericolosità.

Quest'ultimo aspetto può essere efficacemente illustrato da un caso clinico. Negli anni in cui vigeva ancora la legge del 1954, facevo parte di una Commissione Scientifica per l'elaborazione di una legge nuova che disponeva, allo scopo, di un centro sperimentale dove qualche tossicodipendente veniva condotto dalla polizia in alternativa al carcere. Ricordo un ragazzo diciottenne, tossicodipendente da eroina, il quale più volte, a distanza di 48 ore dalla conclusione del ciclo (di 6-7 giorni), era stato riaccolto nel nostro centro in stato di coma. Si trattava di stabilire se il coma stesso fosse legato ad una astinenza o a un sovradosaggio: i rilievi clinici deponevano sempre per questa seconda ipotesi. Era accaduto che il trattamento disintossicante aveva come conseguenza immediata quella di annullare il fenomeno della "tolerance" per cui un certo effetto viene raggiunto dal tossicodipendente con l'impiego di dosi via via crescenti. E' facile comprendere come il ricorso alla dose abituale, una volta perduta questa caratteristica ad opera della disintossicazione, induca immediatamente un quadro di over-dose. E c'è da dire che molti casi analoghi che anche attualmente arrivano alla nostra osservazione sono legati ad una errata valutazione del consumatore il quale, in una fase iniziale, può non avere ancora acquisito un'esperienza del rapporto tra dose impiegata e capacità da parte dell'organismo di metabolizzarla.

Poste queste premesse sul reale valore terapeutico della disintossicazione, possiamo distinguerne due modalità: con interruzione rapida, immediata della sostanza o con interruzione scalare. Quest'ultima prevede l'impiego di una sostanza alternativa somministrata in dosi controllate e progressivamente ridotte. Nel caso dell'eroina si usano agonisti della morfina: uno di questi è il Metadone che rientrava nel famoso programma "dei 21 giorni", periodo necessario all'eliminazione totale. Quando si decide una sospensione immediata è comunque necessario introdurre qualche farmaco che possa evitare o contenere la sindrome da astinenza come la Clonidina che agisce da antagonista e viene, a sua volta, scalata nel giro di una-due settimane. E' questo ovviamente solo l'aspetto farmacologico del trattamento della dipendenza che va comunque inserito in un più ampio programma terapeutico. Va detto subito che si tratta di un programma piuttosto complicato e macchinoso. La premessa indispensabile è l'adesione da parte dell'interessato che rappresenta già un primo ostacolo. Una volta verificata tale accettazione, si procede alla disintossicazione in ambiente ospedaliero, che richiede un periodo da una a tre settimane dopo le quali deve immediatamente partire un sostegno psicosociale che può essere costituito da un rapporto psicoterapico continuativo ma trova la sua espressione più adeguata nell'accoglimento in una comunità terapeutica. Il programma complessivo deve articolarsi in almeno due o tre anni e deve concludersi con il recupero sociale e il reinserimento lavorativo. In sintesi, deve dunque prevedere in primo luogo un'adesione che non sia puramente formale o strumentale al superamento di difficoltà familiari ("è mia madre che lo vuole"), un'adesione verificata e sentita; in secondo luogo, deve svolgersi secondo una continuità di fasi che richiedono alla fine un forte coinvolgimento in ambito sociale, un'accettazione dell'ex-tossicodipendente a tutti i livelli, dal microgruppo familiare all'ambiente lavorativo. Il programma terapeutico ha quindi una sua razionalità ma presuppone tutta una serie di elementi e di situazioni che sono di difficile applicazione tanto da sfiorare, in molti casi, l'utopia. Va inoltre tenuto presente l'aspetto economico-finanziario: si tratta di un grosso giro di denaro, erogato dagli enti pubblici (ULSS) a favore di istituzioni che finiscono per divenire troppo potenti, delle vere e proprie imprese con bilanci di miliardi. Anche quando funzionano, questi programmi hanno pertanto dei costi altissimi.

Sempre nell'ambito della dipendenza va preso in esame un altro tipo di trattamento, la cosiddetta terapia sostitutiva. Si può sostituire con una sostanza ammessa la droga che altrimenti sarebbe ricercata sul mercato clandestino: è il caso del Metadone rispetto all'eroina. Con l'impiego del Metadone si cerca di evitare, da un lato, i comportamenti antisociali, dall'altro, le cosiddette patologie parassitarie, connesse all'uso di eroina, che non consistono solo nell'AIDS, oggi di moda, ma comprendono altre malattie "da siringa", come le ben note forme di epatiti, oltre a varie infezioni, non ultima quella leutica, legate piuttosto allo stile di vita, al disinteresse per il proprio corpo. Il trattamento sostitutivo con il Metadone risponde quindi alla logica di offrire direttamente e legalmente la sostanza richiesta. Questa logica è stata applicata a fondo, per esempio, in Gran Bretagna dove, anziché ricorrere ad un sostituto, si è pensato di fornire tout-court l'eroina: al posto dell'eroina di strada, l'eroina del farmacista, ottenibile con regolari prescrizioni. Le terapie sostitutive hanno però finito per produrre una serie di ulteriori problemi. E' nato un mercato nero del Metadone; c'è chi si finge tossicodipendente per poter accedere ai centri in cui il Metadone viene distribuito: abbiamo così creato dei dipendenti da Metadone che non lo sono mai stati dall'eroina; si è arrivati persino ad un mercato nero delle urine visto che i tossicodipendenti vengono periodicamente sottoposti all'analisi dei liquidi organici per la ricerca dei metaboliti degli oppiacei. E' chiaro inoltre che uno può rivolgersi contemporaneamente a più centri: per evitarlo dovrebbe esistere un sistema altamente organizzato che sarebbe comunque messo in crisi dall'anonimato cui il tossicodipendente ha legalmente diritto. Sarebbero infine necessari precisi controlli per definire la quantità da somministrare: in linea teorica la dose efficace dovrebbe esser quella che riesce a saturare i recettori ma evidentemente non esistono criteri assoluti per stabilirla. Si è andati dai 6 ai 140 mg. di Metadone ed esiste sempre il rischio che il tossicodipendente insoddisfatto sul piano soggettivo "completi" la somministrazione ricorrendo all'eroina. In conclusione bisogna ammettere che le cosiddette terapie sostitutive non raggiungono la dignità di autentiche terapie; possono essere definite un tentativo paradossale, senza speranza, di difendere un ruolo terapeutico che fa del medico una sorta di spacciatore mascherato.

Tutto ciò giustifica ancora una volta l'affermazione che nel caso della tossicodipendenza una vera terapia non esiste mentre esiste un problema di portata sempre più vasta: nessuna categoria di persone appare oggi sicuramente immune dal problema droga; un problema che non riguarda più solo gli emarginati ma viene a creare un impatto sociale spaventoso. Ed è proprio da valutazioni di questo tipo che nascono gli appelli da parte delle organizzazioni internazionali, dall'ONU all'OMS: è giusto ed onesto in tali condizioni rivolgersi a tutto il mondo per ricercare le persone, le agenzie, le istituzioni in grado di fornire una qualche risposta al problema, laddove si constata che una vera risposta adeguata è a tutt'oggi ancora quasi del tutto assente.