Benzodiazepine

È noto il largo impiego delle BDZ nella popolazione generale. Il diazepam, alla fine degli anni ‘70, era il farmaco più prescritto al mondo e negli USA; le BDZ sono da molti anni ai vertici del consumo degli psicofarmaci; in Germania (1981) l'oxazepam ed il bromazepam erano rispettivamente al terzo e quarto posto tra i farmaci più prescritti in quel paese, mentre in Italia (1991) il lorazepam è stato il farmaco più venduto in assoluto (4).

Risulta, perciò, importante determinare quanti soggetti guidano durante un trattamento, se quest'ultimo è stato prescritto da un medico o se si tratta di auto-prescrizione, a quali dosaggi e per quanto tempo compare un peggioramento delle performances, o di alcune specifiche abilità di guida.

Rsiultati. Quasi tutti gli studi indicano che i soggetti che assumono BDZ subiscono un peggioramento delle performances psicomotorie, e sono sovrarappresentati nei soggetti coinvolti in incidenti.

Ma la valutazione di questo dato "grezzo" deve comunque tenere conto anche di altre variabili come la tolleranza individuale, l'interazione con altre sostanze, la malattia di base (che a sua volta può influenzare le funzioni cognitive e psicomotorie, i tempi di reazione), l'impulsività, etc. Si è notato infatti che la proibizione della guida sotto l'effetto del farmaco non riduce il numero di incidenti, e che anzi alcuni soggetti, come si è detto, sono da considerare guidatori migliori e più sicuri in virtù della terapia prescritta (19).

Vari studi hanno riportato che dagli anni ‘80 il consumo di BDZ è fortemente aumentato (Baedeker, 1983); in particolare nel giro di un decennio la percentuale di BDZ, tra i farmaci (9,7%) testati nei soggetti coinvolti in incidenti stradali, era salita dal 68,9% al 78,6%, mentre i barbiturici erano scesi dal 12,2% al 4,2%. (Neuteboom, 1984). Sembra che, tra il 1978 ed il 1983, l'uso di diazepam sia cresciuto di tre volte, e quello di flunitrazepam di quarantotto volte (Bjorneboe, 1987)!

Nel 1978 l'OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) dichiarò che le BDZ più pericolose per le funzioni psicomotorie erano quelle ipnotiche (nitrazepam, flurazepam) e che il rischio aumentava con l'interazione con l'alcool (19). Il peggioramento delle performances relative alle abilità di guida riguardava soprattutto il tempo di reazione, il coordinamento senso motorio, il riflesso di frenata, la sedazione (14), il mantenimento di una corretta linea (laterale) di guida (29), le capacità percettive e le funzioni cognitive (42), la comparsa di grossolano nistagmo (33), e la alterazione del sistema oculomotore.

Dagli inizi degli anni ‘80 sono state studiate quelle BDZ ad emivita breve e senza metaboliti attivi che potevano offrire sedazione notturna ma normali performances psicomotorie alla mattina (19). A tale proposito appare indiscutibile il vantaggio dei farmaci ad emivita breve o brevissima sulla conservazione delle abilità di guida mattutine (44).

Alcuni studi indicano una maggiore incidenza sulle capacità di guida delle BDZ rispetto ai neurolettici (38).

I risultati degli studi condotti con prelievi di liquidi biologici e tissutali su soggetti morti in incidenti stradali evidenziano soprattutto la presenza di nicotina, alcool e salicilati, ma anche, pur con una frequenza minore, psicofarmaci, i più comuni dei quali erano benzodiazepine, meprobamato, barbiturici (Backburn, 1977), mentre solo nel 30% dei soggetti esaminati non viene riscontrata la presenza di farmaci od alcool (Garriot, 1977).

Per quanto riguarda la presenza in percentuale di BDZ vi sono, comunque, dati che indicano una loro assunzione, nelle 24 ore precedenti all'incidente, in una percentuale che varia dal 3,3% (Krantz, 1981), al 4% (Vine, 1982), al 5% (Honkanen, 1980) rispetto ai gruppi controllo (2,5%); in ogni caso sembra che i dati USA dimostrino un maggior uso di BDZ nei guidatori rispetto ad Europa ed Australia.

Ancora più contrastanti sono i dati riguardanti le singole BDZ dosate: quelle più frequenti sono il diazepam ed il desmetildiazepam nel 10% dei casi (Gelbke, 1978), anche se altri studi hanno riscontrato scarsa (Missen, 1978) o nulla (Woodhouse, 1975) presenza del farmaco. Tutte le ricerche invece confermano il grande potenziamento fra BDZ, anche a dosi terapeutiche, ed alcool (19).

I risultati condotti con test di laboratorio e di guida su strada indicano un peggioramento delle performances di guida in funzione della dose somministrata, ed in maniera esponenziale se vengono assunti altri farmaci psicotropi e/o alcool. Soprattutto per le BDZ ad emivita medio-lunga è stata notata invece una correlazione non sempre lineare fra la dose somministrata, tasso plasmatico, e tra quest'ultimo ed i deficit psicomotori, in quanto interviene la farmacocinetica individuale (25).

È stato dimostrato che la guida dopo assunzione di diazepam alla dose di 5 mg risultava praticamente comparabile a quella del gruppo di controllo; ma con la dose di 10 mg si otteneva una significativa compromissione delle abilità di guida (es. la capacità di mantenimento di una guida laterale), soprattutto dopo le prime dosi, mentre dopo le successive somministrazioni tale dato negativo si attenuava anche se aumentava la sonnolenza (29). Alcuni studi affermano che non vi è tolleranza agli effetti del diazepam prima di tre settimane (19). È stata a tale proposito studiata la tolleranza in acuto, cioè il decrescere degli effetti del farmaco in rapporto ai livelli plasmatici analizzati dopo pochi minuti e dopo varie ore. Sembra che permanga un picco precoce di peggioramento delle performance (9). Anche il lorazepam, alle dosi di 1 mg per 3, ed il clobazam, 10 mg per 3, peggiorano significativamente il tempo di reazione, la coordinazione sensomotoria e provocano sedazione (14). Altri autori sostengono che il medazepam alla dose di 16,5 mg, (28) non provochi errori pericolosi alla guida e dia meno inconvenienti di lorazepam e diazepam, ed ancora migliore potrebbe essere il triazolam (Linnoila, 1983), mentre invece gli effetti psicomotori indotti da buspirone non si discosterebbero molto da quelli delle altre BDZ.

Sembra infatti che gli "benzodiazepine-like anxiolitics" (alpidem, suriclone, buspirone, zolpidem, zoplicone), classe relativamente recente di farmaci ipnotici non benzodiazepinici, abbiano effetti simili alle BDZ sulle performance di guida (31). Altrove è comunque indicato che tali farmaci non inducono alterazioni delle performance psicomotorie e cognitive, né astenie muscolari (4).

Inoltre sembra che il peggioramento delle performance si abbia già dopo venti minuti dalla somministrazione (per il diazepam), e che l'effetto massimo compaia dopo 1,5 ore per il clobazam (20), dopo 1-3 ore per il diazepam e dopo 3-7 ore per il lorazepam ed alprazolam (19). In generale l'inizio degli effetti negativi del diazepam è rapido; l'alprazolam invece dà effetti negativi più duraturi (23).

Altri studi indicano che non vi è relazione tra i livelli plasmatici e salivari di diazepam e di N-desmetildiazepam e le performance di guida (7).

La correlazione fra pattern di personalità e psicofarmaci è analizzata da uno studio che ha provato a valutare se gli effetti psicomotori dei farmaci ansiolitici, diazepam (5 mg) e clobazam (10 mg), possano variare in relazione al livello d'ansia (per valutare il quale fu usato il Maudsley Personality Inventory - Eysenck, 1959). Nei pazienti ad alto livello di nevroticismo (HN) viene riscontrato un peggioramento delle performances maggiore che in quelli a basso livello (LN), specie dopo assunzione di clobazam: sembra perciò che per i soggetti HN trattati con BDZ non vi siano veri effetti benefici sulle performance, come si credeva. Ciò però potrebbe dipendere dal livello di ansia indotto dall'esperimento o da altre variabili, come il diverso assorbimento gastrointestinale delle BDZ in soggetti con diversi livelli d'ansia (20). Alle correlazioni tra psicopatologia e guida abbiamo dedicato una rassegna a parte (12). Questo studio è completato, inoltre, da una ricerca pilota sulla idoneità di guida nei pazienti psichiatrici (11).

Conclusioni. Gli studi dimostrano un'influenza dell'uso delle BDZ sulla sicurezza stradale, ma suggeriscono anche di tenere conto di una serie di variabili che contribuiscono a modificare la variazione delle performances psicomotorie e delle abilità di guida dopo l'assunzione di BDZ. Se sembra accertato il dato che le BDZ producano minori effetti psicomotori dei barbiturici e del meprobamato, vi sono dati contrastanti fra le diverse classi di BDZ. Particolare importanza assume l'emivita, la presenza di metaboliti attivi, la dose e frequenza di prescrizione e la durata della terapia. In generale le BDZ sembrano avere maggiori effetti su attività centrali come i livelli di vigilanza ed attenzione, che sulle performance visuomotorie, comunque danneggiate (32).

Sembra accertato, invece, che un uso corretto e sotto controllo medico di farmaci contribuisca ad una maggiore sicurezza stradale nei pazienti affetti da disturbi psichici, che, se non trattati, guiderebbero in condizioni non ideali. In tal modo, un paziente può essere reso un "guidatore sicuro" (Soehring, 1968) (19).

A livello di prevenzione è importante informare il paziente circa l'aumentato rischio in caso di guida, specialmente durante il primo periodo di cura, e raccomandare di non eccedere nella dose prescritta e di non combinare antistaminici od alcool (41).

Il medico, all'atto della prescrizione, dovrebbe selezionare il farmaco tenendo conto dei sintomi e dello stile di vita del paziente; bisognerebbe valutare l'opportunità di somministrare a chi guida una singola dose serale o due semi-dosi giornaliere (8); le BDZ usate come ipnotici dovrebbero avere emivita brevissima e non possedere metaboliti attivi; le BDZ usate come ansiolitici dovrebbero avere minimi effetti sedativi; il farmaco dovrebbe essere dosato per ottenere il massimo effetto terapeutico ed il minimo effetto sedativo (19).