Bsai biologiche delle funzioni sessuali

SUBSTRATO NEUROANATOMICO

Ognuna delle fasi dell'atto sessuale vede un preciso coinvolgimento di aree nervose centrali o periferiche. Tale coinvolgimento, nell'uomo, può essere considerato bifasico, in quanto la fase dell'eccitamento e quella del plateau sono controllate da aree del sistema nervoso centrale (SNC) diverse da quelle deputate al controllo delle fasi dell'orgasmo e della risoluzione. Nei primati è stato dimostrato, mediante elettrodi posizionati stereotassicamente in varie aree cerebrali, che la stimolazione di aree limbiche (come le proiezioni settali dell'ippocampo, il giro cingolato anteriore, il talamo anteriore, il tratto mammillotalamico e i corpi mammillari) provoca l'erezione; mentre la stimolazione dell'area preottica provoca l'eiaculazione (23, 53, 54).

A livello midollare si distinguono due centri erettivi:

a) il centro erettivo superiore;

b) il centro erettivo inferiore.

Il centro erettivo superiore (T12-L2) viene stimolato da impulsi visivi, olfattivi e uditivi, consentendo una modulazione di vie adrenergiche brevi e, in ultima analisi, dei cuscinetti del Conti, strutture costituite da fibrocellule muscolari lisce, localizzati nella parete dei vasi arteriosi penieni che, a seconda del loro stato di apertura o di chiusura, consentono o impediscono l'afflusso di sangue verso i corpi cavernosi del pene.

Una stimolazione -adrenergica cronica consente la chiusura dì queste strutture, deviando così il sangue verso il circolo periferico (flaccidità del pene); all'opposto un blocco dell'attività -adrenegica si traduce in una loro apertura e quindi in una vasodilatazione (erezione).

Il centro erettivo inferiore (S2-S4) raccoglie stimoli di natura tattile e termica, a partenza dalle zone genitali e, mediante un arco riflesso (nervo pudendo-nervo erigente), provoca l'erezione peniena.

Questi centri potrebbero svolgere un ruolo importante anche nella donna. Si pensa, infatti, che essi, analogamente a ciò che accade nell'uomo, siano in grado di regolare il turgore del clitoride, la lubrificazione vaginale ed altri fenomeni che caratterizzano le varie fasi del rapporto sessuale.

Le aree nervose deputate alla modulazione della risposta eiaculatoria sono state localizzate lungo il tratto spinotalamico; le stazioni riceventi si trovano nel talamo e in alcune aree a proiezione talamica del sistema limbico. I circuiti preposti alla risposta eiaculatoria sono associati a quelli che trasmettono informazioni tattili al cervello. I centri midollari dell'eiaculazione sembrano essere localizzati a livello toraco-lombare e sono di natura simpatica. Il riflesso dell'eiaculazione si compone di una via afferente e di una via efferente. La via afferente, a partenza dal pene, rappresenta la componente sensoriale del riflesso; la componente efferente è rappresentata da un nervo motorio che innerva muscoli basali del pene che si contraggono durante l'eiaculazione. Normalmente tale circuito subisce influenze superiori di natura psichica o sensoriale provenienti dai centri superiori del cervello, che sono in grado di interferire con la risposta sessuale (44).

NEUROTRASMETTITORI COINVOLTI NELLA RISPOSTA SESSUALE

In letteratura esistono numerosi dati che suggeriscono il coinvolgimento di vari neurotrasmettitori nel controllo del comportamento sessuale. Tra questi troviamo la serotonina (5-HT), la noradrenalina (NA), la dopamina (DA) e l'acetilcolina (Ach) (tabella 1).

La 5-HT sembra svolgere un ruolo inibitorio sulla risposta sessuale. Infatti, la somministrazione di paraclorofenilalanina (pCPA), farmaco che blocca la sintesi di 5HT, in ratti maschi sessualmente inattivi, induce una comparsa dell'attività copulatoria (3, 4). Una dieta povera di triptofano, precursore della 5-HT, potenzia inequivocabilmente l'attività sessuale dei ratti; talvolta fino a franche manifestazioni omosessuali (28). D'altro canto, in letteratura esistono lavori che dimostrano che la distruzione di assoni serotoninergici centrali, soprattutto al livello del fascicolo mediale proencefalico, facilita l'eiaculazione nei roditori (68). Tale osservazione ha suggerito che la 5-HT possa svolgere un'azione inibitoria sull'eiaculazione attraverso il fascicolo mediale del proencefalo.

Gli studi sull'uomo sono resi difficoltosi dal fatto che non si dispone di farmaci in grado di agire selettivamente sui recettori serotoninergici. Inoltre, le difficoltà sono accresciute dal fatto che la popolazione recettoriale serotoninergica è eterogenea, nonché dalla possibilità che una stimolazione recettoriale potrebbe avere una ripercussione su altri sistemi neurotrasmettitoriali. Ciò nonostante, Sicuteri ha osservato un effetto afrodisiaco, in alcuni soggetti con emicrania, in seguito a trattamento con pCPA (78). Però, tali risultati non sono stati confermati da altri autori in seguito alla somministrazione di pCPA a differenti dosaggi (80, 59).

Il quadro sembra essere più chiaro per quanto riguarda il rapporto tra trasmissione serotoninergica e funzione eiaculatoria/orgasmica. La somministrazione di farmaci antidepressivi con azione proserotoninergica (fenelzina, imipramina, amitriptilina, clorimipramina, iproniazide, isocarbossazide, ecc.) induce, frequentemente, un'inibizione orgasmica (32, 35, 36, 59, 61).

Molti di questi farmaci agiscono innalzando sia il livello di 5-HT sia quello di NA. E' stato possibile, tuttavia, speculare sul loro meccanismo d'azione in quanto il trattamento con ciproeptadina, farmaco ad azione antiserotoninergica, ma privo di effetti sul sistema noradrenergico, permette di evitare questo sgradevole effetto collaterale (21, 26, 81). I dati appena riportati sembrano essere indicativi per un ruolo della 5-HT nella genesi dei DSSP da antidepressivi. Va, tuttavia, ricordato che molti dei dati prodotti sono relativi a "case report", pertanto il loro valore è limitato, essendo necessario riprodurli su campioni numerosi e confrontarli con gruppi omologhi trattati con placebo in doppio cieco. D'altro canto va ricordato che alcune osservazioni che vengono effettuate nella pratica clinica quotidiana contrastano con l'ipotesi serotoninergica. E' riconosciuto, ad es., che gli Inibitori Specifici della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) producono disfunzioni sessuali meno frequentemente rispetto ai triciclici, pur avendo un'azione proserotoninergica più intensa e selettiva rispetto a questi ultimi. E' stato, inoltre, osservato che la nortriptilina, un antidepressivo con minima azione serotoninergica, induce un'anorgasmia sensibile al trattamento con ciproeptadina.

I dati relativi all'animale da esperimento indicano che numerosi farmaci in grado di potenziare la trasmissione dopaminergica nel SNC abbassano la soglia per il riflesso erettile ed eiaculatorio nei ratti. Ad es., la L-DOPA, precursore della DA, e l'apomorfina, potente agonista recettoriale dopaminergico, somministrate nei ratti maschi ne aumentano la reattività sessuale. Tale risposta viene bloccata da un pretrattamento con antagonisti recettoriali dopaminergici quali l'aloperidolo (55, 82), ma non dal domperidone, antagonista dopaminergico che non supera la barriera ematoencefalica (11).

La microinfusione di apomorfina nella regione preottica mediale del diencefalo di ratto o di lisuride nel midollo spinale induce variazioni del comportamento sessuale (27, 37). L'azione degli agenti dopaminomimetici sembra essere in parte diretta (azione recettoriale dopaminergica), in parte indiretta (riduzione della concentrazione cerebrale di 5-HT).

Aclune patologie umane, che richiedono un trattamento farmacologico con farmaci dopaminomimetici, hanno consentito interessanti osservazioni. Soggetti parkinsoniani in trattamento farmacologico con L-DOPA, riportano un miglioramento della risposta sessuale (42); soggetti acromegalici o portatori di un adenoma prolattino-secernente trattati con bromocriptina, agonista dopaminergico (91), vedono migliorare le loro prestazioni sessuali prima ancora della normalizzazione del quadro ormonale (GH e prolattina rispettivamente), suggerendo appunto che la risposta sessuale indotta dalla L-DOPA non viene modulata endocrinologicamente. Un ulteriore studio, in cui è stata valutata la risposta erettile peniena in seguito alla somministrazione di apomorfina a differenti dosaggi, ha evidenziato che sette pazienti su nove riportarono un'erezione e che il pretrattamento con benztropina mesilato (anticolinergico centrale e periferico) non influenzò la comparsa dell'erezione peniena (52).

Il sistema dopaminergico non sembra avere un ruolo importante nel meccanismo eiaculatorio.

L'osservazione che i neurolettici possono interferire con l'eiaculazione sembra essere correlata con un blocco -adrenergico più che con l'azione dopaminolitica di tali farmaci (34).

Già nel secolo scorso era stato dimostrato che la stimolazione elettrica dei nervi parasimpatici sacrali, nel cane, induce l'erezione; successivamente si è osservato che tale effetto viene bloccato dal pretrattamento con atropina (87). Gli studi condotti nell'uomo non hanno consentito di giungere a conclusioni certe circa il ruolo della trasmissione colinergica nella modulazione della risposta sessuale. Ricordiamo che nel 1972 Health, in seguito ad infusione di Ach nella regione settale del cervello di una donna epilettica osservò orgasmi ripetuti (38). D'altro canto la somministrazione di atropina (farmaco ad azione anticolinergica) a soggetti maschi esposti alla visione di materiale erotico o stimolati con vibrazioni, non ha consentito di osservare alcuna variazione della soglia di eccitabilità (87). Al momento appare, quindi, possibile concludere che l'Ach non svolge un ruolo di neurotrasmettitore principale nella risposta sessuale, quanto piuttosto quello di un modulatore in grado di influenzare altri neurotrasmettitori.

La NA interviene nella regolazione sia dell'erezione sia dell'eiaculazione, ciò nonostante alcuni di questi effetti sulla sessualità risultano difficilmente interpretabili a causa dell'antagonismo tra gli effetti cerebrali e quelli periferici (74).

Sutdi neuroanatomici condotti sull'uomo hanno consentito di osservare che il pene, accanto ad un'innervazione parasimpatica (nervi erigentes) le cui radici spinali anteriori sono localizzate a livello S2-S4, possiede anche un'innervazione simpatica le cui fibre nascono a livello T12-L4 e viaggiano lungo il nervo ipogastrico (67). Il ruolo dell'innervazione simpatica sulla funzione erettile non è ancora perfettamente chiaro. In molte specie animali, la stimolazione del nervo ipogastrico non induce erezione (46). Ciò viene spiegato ammettendo che questo nervo contiene sia fibre vasodilatatrici sia fibre vasocostrittrici; nel caso in cui le fibre simpatiche vasodilatatrici prevalgono, o vengono prevalentemente attivate, si ha una risposta erettile; tale risposta manca, invece, quando prevalgono o vengono prevalentemente attivate le fibre vasocostrittrici (67).

Le osservazioni condotte su soggetti con lesioni spinali sembrano suggerire che esistono due vie nervose dell'erezione: una via parasimpatica, che funziona su base riflessa, e una via simpatica che funziona su base psicogena (17). Infatti, una lesione spinale a livello cervicale consente l'erezione riflessa (stimolazione tattile); all'opposto, una lesione spinale a livello sacrale provoca una perdita dell'erezione riflessa con integrità della risposta psicogena (erezione in risposta alla visione di immagini erotiche) (15). Altri autori non concordano con questa interpretazione, ritenendo che la risposta erettile nei pazienti con lesione spinosacrale sia dovuta all'incompletezza della lesione (51).

A livello centrale, la NA sembra svolgere una funzione stimolante le funzioni sessuali, così come dimostrato da studi condotti sugli animali da laboratorio (14).

La trasmissione adrenergica sembra essere coinvolta anche nel meccanismo eiaculatorio. Studi di neuroanatomia hanno dimostrato, infatti, che l'epididimo, i vasi deferenti e le vescichette seminali di molte specie animali, compreso l'uomo, posseggono un'innervazione simpatica (89, 45). la stimolazione di queste fibre induce l'eiaculazione (68): i recettori coinvolti in questa funzione sembrano essere quelli -adrenergici (78). Non è ancora chiaro quale sia il ruolo della trasmissione colinergica nella funzione eiaculatoria.