Gli antidepressivi e la funzionalità sessuale

LE DISFUNZIONI SESSUALI NELLE PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE CON ANTIDEPRESSIVI

Tutte le sindromi cliniche caratterizzate da un abbassamento del tono dell'umore possono presentare disfunzioni nell'ambito della sfera sessuale. L'alterazione più frequente è rappresentata da una riduzione del desiderio sessuale e della disponibilità ad avere rapporti sessuali, che spesso dà luogo, nell'uomo, a difficoltà dell'erezione fino all'impotenza, e, nella donna, a frigidità e/o anorgasmia. Tali disturbi insorgono, in genere, precocemente, talvolta precedendo anche di mesi gli altri sintomi della depressione, distinguendosi in ciò, da quello che avviene nei disturbi d'ansia, dove, in genere, viene conservata una certa funzionalità sessuale fino alle fasi più avanzate della malattia. Alcuni pazienti, non ancora trattati farmacologicamente, lamentano eiaculazione precoce. In questi casi, in genere, alla depressione si associa una componente ansiosa. Nelle forme di depressione associate a sintomatologia psicotica è possibile, in alcuni casi, osservare comportamenti di tipo masturbatorio, i quali, tuttavia, sembrano non avere una chiara valenza sessuale, quanto, piuttosto, un significato di comportamento meccanico, stereotipato. In altri casi, sono stati descritti comportamenti parafilici di tipo sado-masochistico con valenze altamente distruttive auto- o eterodirette.

La presenza di una disfunzione sessuale può complicare o compromettere il rapporto di coppia, aggravando così, la patologia depressiva. In altri casi, la presenza del disturbo sessuale in associazione con quello depressivo, può indurre a considerare la depressione come secondaria ad esso e non viceversa. Questa errata valutazione può essere rafforzata dal paziente depresso che tende ad allontanare l'attenzione dai suoi vissuti depressivi.

La problematica sessuale connessa al quadro clinico della depressione dovrebbe essere chiaramente distinta da quella preesistente al quadro depressivo e da quella dipendente dal trattamento farmacologico.

Anche nel DOC è possibile osservare alterazioni del comportamento sessuale quali eiaculazione ritardata, anorgasmia e frigidità. Le perversioni non si associano in genere a questa patologia, mentre vi risultano spesso associate le inibizioni del comportamento sessuale. I pazienti cosiddetti "cleaners", quei pazienti cioè che ricercano ossessivamente la pulizia ricorrendo a rituali di lavaggio e di decontaminazione, talvolta evitano i rapporti sessuali temendo di venire contaminati da germi o dallo stesso sperma; oppure pretendono che i rapporti vengano preceduti da complessi rituali di pulizia. In questi casi, il disturbo sessuale non riguarda una della fasi dell'atto sessuale (desiderio sessuale, eccitamento, orgasmo, eiaculazione) ed è preesistente al trattamento farmacologico. Pertanto risulta agevole effettuare la diagnosi differenziale con i DSSP.

La condotta sessuale in questo tipo di pazienti rispecchia abbastanza fedelmente quella alimentare. D'altro canto l'atto del mangiare rappresenta simbolicamente l'atto sessuale in quanto prevede l'introduzione di un corpo estraneo all'interno del proprio corpo. I pazienti con anoressia, così come fanno con i loro impulsi alimentari, cercano di tenere a freno le pulsioni sessuali, fino ad arrivare a negarne l'esistenza. Ogni cedimento viene vissuto con un senso di profonda frustrazione e di fallimento. Difficilmente questo tipo di paziente parla di sua iniziativa di problematiche sessuali; quando è indotto a farlo lo fa con freddo distacco, con indifferenza, come se parlasse di un'altra persona. Molte di queste persone si lasciano coinvolgere in amori platonici, estremamente idealizzati, talvolta con persone lontane o comunque irraggiungibili.

Le pazienti anoressiche presentano frequentemente disturbi mestruali, tanto che l'amenorrea fa parte integrante della definizione di anoressia nervosa secondo il DSM IV. Non esiste un'interpretazione univoca del meccanismo fisiopatologico dell'amenorrea; tuttavia, l'ipotesi più attendibile sembra essere quella che associa tale sintomo ad alterazioni di natura ormonale, direttamente dipendenti dal mantenimento di un peso corporeo notevolmente al di sotto di quello ideale. Infatti, nelle pazienti anoressiche è comune il riscontro di bassi livelli di gonadotropine e di estrogeni. Queste anomalie fanno parte di un quadro di disfunzione ipotalamica caratterizzato da una risposta di tipo premenarcale dell'ormone luteinizzante (LH) e dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) al fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH). La risposta rispecchia i pattern prepuberali della secrezione di LH e la mancanza di estrogeni.

I rari uomini affetti da anoressia nervosa presentano bassi livelli di LH, FSH e testosterone con ipogonadismo e riduzione della libido, che talvolta sfocia nell'impotenza.

Il comportamento sessuale dei pazienti bulimici è spesso caratterizzato da un'apparente ipersessualità. Non sono infrequenti tendenze alla promiscuità o al cambio frequente del partner. In genere, però, queste esperienze non sono finalizzate al soddisfacimento di un appetito sessuale. Secondo la Selvini Palazzoli (77), questi pazienti si sentono rassicurati dall'evidenza di riuscire ad evocare delle reazioni dentro di sé e negli altri. La consapevolezza di poter esercitare ancora un controllo sulla propria sessualità, contrariamente a ciò che accade relativamente all'alimentazione, sembra incoraggiare tali atteggiamenti.

Tra gli uomini affetti da un disturbo del comportamento alimentare (anoressici e bulimici) è stata ritrovata una maggiore incidenza di omosessualità (26%) rispetto alle donne affette dalle stesse patologie (4%) (39).

LE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIDEPRESSIVI

Un idoneo trattamento antidepressivo, risolvendo il quadro clinico della depressione, consente anche una risoluzione della disfunzione sessuale, laddove essa sia secondaria al calo del tono dell'umore, realizzando, in alcuni casi (vedi sopra), il disinnesco di pericolosi circoli viziosi. D'altro canto, però, gli antidepressivi contribuiscono a generare problemi sessuali talvolta molto fastidiosi, tanto che molti pazienti preferiscono interrompere il trattamento antidepressivo anche in caso di buona risposta clinica. Se il calo del desiderio sessuale è il disturbo più frequente nel corso del trattamento con antidepressivi, questi pazienti possono presentare altri sintomi, come ad esempio, disturbi dell'erezione, dell'eiaculazione e dell'orgasmo. L'esatta incidenza di questi disturbi in corso di trattamento con antidepressivi non è nota con esattezza; comunque le stime più attendibili riportano un'incidenza che va dal 20 al 40% (6). La variabilità di questo dato sembra da imputare all'eterogeneità del metodo utilizzato per la raccolta dei dati. Infatti, è noto che i pazienti (in modo particolare le donne) tendono a non riferire spontaneamente i problemi di natura sessuale; pertanto, il clinico dovrebbe sempre indagare con particolare attenzione relativamente a questi aspetti.

L'osservazione di un calo del desiderio sessuale in seguito alla somministrazione di antidepressivi rappresenta un'esperienza clinica comune. D'altro canto, la letteratura è ricca di case report che testimoniano tale evento, e, praticamente, tutti i farmaci antidepressivi, anche se in misura diversa, sono stati considerati responsabili di tale disturbo.

Gli antidepressivi che più frequentemente sono responsabili di un calo del desiderio sessuale sono: clorimipramina, fenelzina, imipramina, sertralina, amitriptilina, fluoxetina, desipramina, paroxetina e tranilcipromina (35, 36, 43, 49, 57, 73, 74, 75).

Uno studio comparativo in cui la fenelzina e l'imipramina venivano confrontati col placebo, ha mostrato che entrambi i farmaci riducono il desiderio sessuale, anche se l'effetto della fenelzina appare più marcato (35).

I dati relativi alla riduzione della libido in seguito ad assunzione di SSRI sono ancora esigui. Secondo alcuni, il 20% dei pazienti di entrambi i sessi presenta una riduzione del desiderio sessuale in seguito a trattamento con fluoxetina (43). Segraves ha osservato una riduzione della libido anche dopo trattamento con sertralina e paroxetina (73). La frequenza di questi disturbi sembra maggiore tra i pazienti di sesso maschile. Occorre, comunque, tenere presente che questa differenza tra i due sessi potrebbe non essere reale in quanto sembra che le donne abbiano una minore propensione a riferire tali disturbi.

Come abbiamo già avuto modo di precisare, un calo del desiderio sessuale fa parte del corteo sintomatologico della depressione; pertanto, quando ci si trova di fronte ad un sintomo del genere risulta difficile stabilire la sua esatta natura. Comunque in molti casi la riduzione o la sospensione del farmaco viene seguita da una riduzione o da una scomparsa dell'effetto collaterale, anche se il più delle volte ritornano i sintomi della depressione. Questa osservazione ci conferma la natura iatrogena del disturbo.

Esistono numerose osservazioni relative a disturbi dell'erezione in seguito a trattamento con antidepressivi. Poiché tale disturbo fa parte del corteo sintomatologico della depressione, risulta difficile, così come nel caso del disturbo della libido, formulare una corretta diagnosi. Anche in questo caso due osservazioni saranno preziose a tale fine:

- il disturbo segue l'assunzione del farmaco;

- il disturbo regredisce in seguito alla riduzione o alla sospensione del farmaco.

Gli antidepressivi più frequentemente individuati come responsabili di tale disfunzione sono: desipramina, nortriptilina, amitriptilina, doxepina, protriptilina, amoxapina, trazodone, maprotilina, tranilcipromina, fenelzina e clorimipramina (75).

In uno studio in doppio cieco verso placebo, Kowalski e coll. (50) hanno riportato che l'amitriptilina e la mianserina, somministrate per due settimane a sei soggetti non depressi, riducevano l'ampiezza e la durata totale delle erezioni peniene notturne. Invece, la somministrazione di imipramina in soggetti depressi, per un periodo di sei settimane, non comprometteva la funzione erettile (35).

Questi disturbi non fanno parte del corteo sintomatologico della depressione, pertanto non pongono problemi di diagnosi differenziale. Si tenga, comunque, presente che essi insorgono dopo l'avvio del trattamento farmacologico, e che si manifestano sia durante il coito, sia durante l'atto masturbatorio. Se un paziente lamenta anorgasmia durante il coito e non durante la masturbazione si dovrà sospettare una problematica relazionale. I farmaci più frequentemente responsabili di tale disturbo sono: imipramina, desipramina, nortriptilina amitriptilina, doxepina, sertralina, tranilcipromina, fenelzina, isocarbossazide, clorimipramina, protriptilina, amoxapina, maprotilina, fluoxetina e paroxetina (75).

Gil SSRI causano un disturbo dell'orgasmo e/o dell'eiaculazione con una frequenza che varia dal 12 al 75% (43, 75). Harrison e coll. hanno riportato che il 20% dei pazienti trattati con imipramina e il 30% di quelli trattati con fenelzina sviluppano anorgasmia o disturbi dell'eiaculazione (35). In uno studio condotto in doppio cieco, Monteiro e coll. hanno riscontrato che il 96% dei pazienti affetti da DOC, trattati con clorimipramina ad un dosaggio uguale o superiore a 50 mg pro die, sviluppava un disturbo dell'eiaculazione o nelle donne, un disturbo dell'orgasmo (59).

Diversi autori hanno descritto l'insorgenza di orgasmo o eiaculazione dolorosa in seguito ad assunzione di antidepressivi (amoxapina, clorimipramina, protriptilina, imipramina, ecc.) (2, 24).

L'antidepressivo più frequentemente responsabile di priapismo è il trazodone. Occorre sempre tenere presente questa possibile evenienza nel corso del trattamento con questo farmaco, in quanto la prolungata congestione dei corpi cavernosi, può provocare una fibrosi con perdita della funzione erettile (70).

BASI BIOCHIMICHE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIDEPRESSIVI

L'esatto meccanismo con cui gli antidepressivi generano le DSSP non è ancora ben noto, anche se sembra esserci una correlazione tra l'attivazione della trasmissione serotoninergica e l'inibizione delle funzioni sessuali. Questo dato concorda con quelli ottenuti negli animali da esperimento, in modo particolare nel ratto. E' stato osservato che la neuroanatomia e la neurochimica delle funzioni sessuali differiscono tra il ratto maschio e quello femmina (85). Il ratto maschio è stato considerato un buon modello neurobiologico della sessualità umana.

Inizialmente, è stato ritenuto che la 5-HT svolgesse un ruolo inibitorio nella regolazione della funzione sessuale (69). Comunque, le ricerche più recenti, utilizzando il ratto maschio come modello, hanno dimostrato che la 5-HT gioca un ruolo sia di inibizione sia di facilitazione sulla funzione sessuale, in rapporto al sottotipo di recettore attivato (33). Per esempio, nel ratto maschio, il recettore 5-HT1A sembra giocare un ruolo facilitatorio, mentre il recettore 5-HT1C sembra giocare un ruolo inibitorio (1, 12). Le ricerche condotte sull'uomo risultano meno foriere di risultati, in quanto non si dispone di farmaci ad azione selettiva sui recettori serotoninergici che non abbiano un azione tossica. Pertanto, i farmaci utilizzati fino ad oggi sono poco selettivi e di conseguenza i risultati prodotti risultano difficilmente interpretabili in rapporto agli specifici sottotipi recettoriali.

Non si esclude che, almeno in parte, i farmaci che attivano il sistema serotoninergico possano agire modificando l'attività adrenergica; è noto, infatti, che molte terminazioni adrenergiche posseggono recettori serotoninergici sul loro versante presinaptico (93).

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIDEPRESSIVI

Il modo più semplice per porre rimedio a tale disturbo consiste nel ridurre il dosaggio del farmaco che ne è responsabile. Purtroppo, però, il più delle volte per ottenere una scomparsa del disturbo si rende necessaria una riduzione del dosaggio al di sotto della soglia terapeutica necessaria per l'azione antidepressiva.

Per quanto riguarda gli I-MAO, è stato osservato che, almeno in alcuni casi, il prolungamento della terapia oltre i 2-3 mesi comporta una tolleranza, con scomparsa degli effetti collaterali di natura sessuale (62).

I dati relativi al trattamento farmacologico di tale disturbo sono piuttosto scarsi. Jacobsen ha osservato che la somministrazione di yoimbina è in grado di contrastare la riduzione della libido indotta da un trattamento cronico con fluoxetina (43). Altri autori hanno osservato una buona risposta al trattamento con neostigmina in pazienti in terapia con antidepressivi triciclici. E' stato anche riportato che la maggior parte dei pazienti trattati con un antidepressivo (imipramina, desipramina, nortriptilina, amitriptilina, amoxapina, trazodone, maprotilina, tranilcipromina e fluoxetina), e che avevano sviluppato un calo del desiderio sessuale, ottenevano un ripristino di tale funzione quando l'antidepressivo usato veniva sostituito dal bupropione (29, 90).

Esistono diverse strategie per fronteggiare i disturbi dell'erezione insorti in seguito a trattamento con antidepressivi. Tra queste ricordiamo la somministrazione di betanecolo 1-2 ore prima del coito (75). Buoni risultati sono stati ottenuti sostituendo l'antidepressivo responsabile del disturbo dell'erezione con bupropione o con trazodone. In quest'ultimo caso, però, si corre il rischio di priapismo (8), che rappresenta un serio effetto collaterale dal momento che può comportare una fibrosi dei corpi cavernosi col rischio della perdita definitiva della funzione erettile. Tale rischio è reso più insidioso dal fatto che i pazienti, talvolta, non riferiscono tale sintomo al proprio medico, trovando particolarmente desiderabile un'erezione prolungata e non volendo rinunciarvi.

Va ricordato, inoltre, che il nefazodone, un antidepressivo serotoninergico strettamente imparentato col trazodone, sembra essere privo di effetti sulle funzioni sessuali. Questo farmaco al contrario del trazodone non possiede attività sui recettori adrenergici e pertanto non comporta rischio di priapismo (69).

Anche per questo disturbo esistono diverse modalità di intervento. Tra queste ricordiamo la somministrazione di betanecolo o di ciproeptadina, 1-2 ore prima del rapporto sessuale (75). Purtroppo, però, va detto che la ciproeptadina, essendo un farmaco ad azione antiserotoninergica, può antagonizzare l'effetto antidepressivo degli SSRI (26) (tabella 2).