Gil antipsicotici e la funzionalità sessuale

LE DISFUNZIONI SESSUALI NELLE PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE CON ANTIPSICOTICI

Nell'ambito dei disturbi psicotici vengono comprese molte patologie psichiatriche che differiscono per il quadro clinico, per l'età di insorgenza, per la risposta al trattamento, ecc. Tra queste patologie, quella di maggiore interesse, per la gravità del quadro clinico. l'età di insorgenza e la diffusione nella popolazione generale, è la schizofrenia.

La malattia esordisce in una fascia di età che va dai 14 ai 35-40 anni. L'evoluzione del quadro clinico comporta, in genere, una riduzione delle capacità relazionali e lavorative, talvolta in misura notevole.

Il comportamento sessuale risulta spesso alterato. Tutti i disturbi sessuali possono essere presenti. Spesso, il disturbo dipende direttamente dalle alterazioni psicopatologiche tipiche della psicosi. Il più delle volte tali pazienti manifestano una riduzione dell'interesse sessuale che spesso evolve verso una vera e propria impotenza. La componente affettiva della relazione risulta spesso inadeguata, tanto da essere, in alcuni casi, completamente dissociata dall'atto meramente sessuale. In un recente studio Aizenherg e coll. (1) hanno valutato la presenza di disfunzioni sessuali in pazienti schizofrenici trattati con neurolettici e in pazienti senza trattamento. I risultati hanno evidenziato un'alta frequenza di disturbi sessuali sia nei pazienti trattati sia in quelli non trattati. I pazienti in trattamento con neurolettici riportavano soprattutto disturbi dell'orgasmo e dell'erezione; i pazienti non in trattamento evidenziavano soprattutto una riduzione delle fantasie sessuali (3).

Alcuni pazienti schizofrenici rivelano una spiccata attività masturbatoria, ma talvolta si tratta di una semplice azione meccanica, stereotipata e priva di ripercussioni emotive adeguate, e quindi di una chiara valenza sessuale. Talvolta si osservano comportamenti devianti, anche di tipo parafilico o ad impronta omosessuale. Tali comportamenti spesso mancano di una chiara valenza relazionale; essi vengono agiti in modo compulsivo, automatico, coatto.

L'aspetto delirante e allucinatorio può condizionare il comportamento relazionale e quindi sessuale dell'individuo. E' possibile, ad esempio, che il paziente si rifugi in una chiusura sociale perché teme che gli si voglia fare del male (ammazzare, punire, mutilare, ecc.) o perché sente delle voci che gli dicono di comportarsi in tal modo. In alcuni casi l'isolamento sociale può essere dovuto alla presenza allucinatoria di voci che minacciano o impartiscono ordini. In questi casi un adeguato trattamento antipsicotico può, eliminando le allucinazioni e/o i deliri, comportare una ripresa delle capacità relazionali in senso lato e quindi anche in senso sessuale.

Ciò che maggiormente caratterizza l'episodio maniacale è l'esaltazione del tono dell'umore. Il comportamento risulta improntato all'iperattività. Dal punto di vista sessuale, il paziente tende all'ipereccitabilità.

Il paziente maniacale si lascia frequentemente coinvolgere in nuove relazioni che spesso vengono mantenute contemporaneamente, creando situazioni difficilmente gestibili, che sorprendono e imbarazzano lo stesso paziente una volta risolto l'episodio.

I pazienti maniacali appaiono talvolta notevolmente disinibiti tanto da rivelare particolari della loro vita affettiva e sessuale; in altri casi, avanzano proposte sessuali in ambienti e circostanze inadeguate. in alcuni casi, tali proposte nascono da deliri di grandiosità o erotomanici: non di rado i partner designati sono noti personaggi del mondo dello spettacolo o della politica. Talvolta, all'ipersessualità emotiva o agita si associano comportamenti parafilici. Le parafilie più frequenti sono la pedofilia e l'esibizionismo. Quest'ultimo è soprattutto verbale e può durare anche per tutto il decorso dell'episodio maniacale.

LE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIPSICOTICI

Uno dei motivi che più frequentemente inducono un paziente psicotico ad interrompere un trattamento farmacologico a base di neurolettici è rappresentato dalla comparsa di effetti collaterali nell'ambito della sfera sessuale.

Tlai effetti acquistano un rilievo ancora maggiore se si tiene conto del fatto che spesso si tratta di pazienti giovani. I disturbi sessuali che si riscontrano con frequenza maggiore vengono riportati in tabella 3.

I farmaci che maggiormente creano questi problemi includono: clorpromazina, pimozide, tiotixene, tioridazina, sulpiride, aloperidolo e flufenazina. Come per gli antidepressivi, anche per questi farmaci sono soprattutto i pazienti di sesso maschile a lamentare disturbi di natura sessuale. Ciò si spiega tenendo conto del fatto che:

- alcuni dei disturbi trattati con neurolettici sembrano essere più frequenti nel sesso maschile;

- i pazienti di sesso maschile sembrano avere una maggiore propensione a discutere col proprio medico delle proprie disfunzioni sessuali;

- la fisiologia dell'apparato sessuale maschile risulta molto più delicata e vulnerabile rispetto a quella dell'apparato femminile, pertanto un'eventuale disfunzione sessuale maschile compromette, il più delle volte, la possibilità di avere un rapporto sessuale, lo stesso non può dirsi a proposito delle disfunzioni sessuali femminili.

Tutti i neurolettici in uso sono stati associati ad una riduzione della libido. Uno studio condotto da Tennent e coll. ha evidenziato come l'uso della clorpromazina e del benperidolo a bassi dosaggi sembra comportare una riduzione della libido, senza compromettere, tuttavia, la funzione erettile; va osservato, però, che ai dosaggi considerati in questo studio gli effetti antipsicotici risultavano insoddisfacenti (84).

Quasi tutti i neurolettici sono stati associati a disturbi dell'erezione. Tra quelli più frequentemente citati in letteratura ricordiamo: clorpromazina, pimozide, tioridazina, tiotixene e sulpiride.

Kotin e coll. (48) hanno osservato che la tioridazina induce eiaculazione ritardata in circa il 50% dei pazienti trattati. L'aloperidolo sembra essere meglio tollerato da questo punto di vista: si calcola infatti che solo il 20% dei pazienti trattati con questo farmaco presentano problemi di natura sessuale.

Il risperidone, neurolettico di recente introduzione in Italia, viene spesso associato ad eiaculazione precoce (19).

Esistono molti "case report" relativi ad anorgasmia indotta da neurolettici, tra questi, quello più frequentemente citato è la tioridazina. In un lavoro di Degen del 1982 è descritto che la tioridazina e la trifluoperazina inducono anorgasmia nelle pazienti trattate; tale sintomo non è stato osservato in seguito alla sostituzione dei suddetti farmaci, rispettivamente, con loxapina e flufenazina in dosaggi efficaci in senso antipsicotico (22).

In una revisione dei dati della letteratura da parte di Thompson e coll. del 1990 (85) vengono considerati 261 casi di priapismo indotto da psicofarmaci. Di questi, 207 vengono correlati all'impiego dell'antidepressivo trazodone e solo 54 all'uso di vari antipsicotici (85). Non esiste una stima ufficiale dell'incidenza del priapismo in correlazione all'uso degli antipsicotici, ma questa incidenza sembra essere piuttosto bassa. Tra gli antipsicotici più frequentemente ritenuti responsabili di priapismo ricordiamo le fenotiazine (clorpromazina, flufenazina e tioridazina) e il tioxantene (72, 74). Negli ultimi anni sono stati descritti casi isolati di priapismo indotto da clozapina (58, 94), e da flupentixolo (25).

Questi disturbi non rientrano in senso stretto tra i DSSP, preferiamo però riportarli in questo settore a causa della loro frequente associazione con i DSSP, della patogenesi comune con i DSSP e delle loro possibili ripercussioni psicologiche, talvolta tali da influenzare anche la vita sessuale del soggetto.

Alcuni autori (31) riportano disturbi mestruali nel 91% delle pazienti trattate con psicofarmaci. Tra questi disturbi quello più frequente è rappresentato dall'amenorrea. Nelle pazienti amenorroiche, il valore basale di LH è stato ritrovato variabile, con un picco ovulatorio assente: il valore degli estrogeni e del progesterone, misurato nella fase follicolare del ciclo, è stato riportato nel range della normalità (13). In alcune delle pazienti amenorroiche è stata trovata una chiara correlazione con il trattamento neurolettico in quanto la sospensione del trattamento consentiva un ripristino del normale ciclo mestruale. Il meccanismo responsabile di questo disturbo sarebbe legato all'iperprolattinemia, indotta dal blocco dopaminergico a livello ipofisario, e conseguente inibizione dell'asse riproduttivo.

BASI BIOCHIMICHE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIPSICOTICI

I DSSP secondari a neurolettici possono essere spiegati in base a 3 ipotesi patogenetiche:

1) blocco dei recettori -1 adrenergici;

2) blocco dei recettori dopaminergici;

3) aumento della secrezione di prolattina.

1) Blocco dei recettori 1 adrenergici. E' noto che la maggior parte degli antipsicotici svolge un'azione bloccante. D'altro canto, studi di neurofisiologia hanno evidenziato che la stimolazione delle fibre simpatiche che innervano l'epididimo, le vescichette seminali e i vasi deferenti, può indurre eiaculazione (68). I recettori interessati sembrano essere proprio gli 1 adrenergici. E' stato anche ipotizzato che il blocco di questi stessi recettori periferici da parte dei neurolettici possa condurre a priapismo.

2) Blocco dei recettori dopaminergici. Si ipotizza che almeno alcuni effetti inibitori sulle funzioni sessuali vengano svolti dagli antipsicotici attraverso tale meccanismo (74). Tale ipotesi si basa su alcune evidenze sperimentali: a) l'iniezione di farmaci dopaminergici nell'area preottica mediale induce un notevole aumento dell'attività sessuale nei ratti maschi; b) gli agonisti dopaminergici inducono una facilitazione della risposta sessuale nei ratti e in altri mammiferi; e) la stimolazione dopaminergica a livello del proencefalo e del mesencefalo induce un aumento della risposta sessuale negli animali di laboratorio.

3) Aumento della secrezione di prolattina. La maggior parte degli antipsicotici provoca un aumento della secrezione di questo ormone (31). Comunque, non è ancora chiaro se i livelli elevati di prolattina rappresentino il meccanismo attraverso il quale gli antipsicotici inducono le disfunzioni sessuali oppure se queste ultime e la iperprolattinemia siano entrambe la diretta conseguenza di un blocco dopaminergico centrale.

TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI SESSUALI INDOTTE DA ANTIPSICOTICI

In caso di DSSP secondari all'uso dei antipsicotici occorre innanzitutto verificare l'opportunità di interrompere il trattamento farmacologico. Nel caso in cui ciò non sia possibile, occorre valutare la possibilità di una riduzione della posologia o di una sostituzione con un altro farmaco (20). Su un piano strettamente teorico è possibile ipotizzare, ad esempio in caso di anorgasmia, il passaggio da un farmaco ad azione 1 adrenolitica (ad es. tioridazina) ad un altro privo di tale azione (ad es., aloperidolo).

Molto spesso il trattamento con neurolettici viene abbinato a quello con farmaci anticolinergici allo scopo di correggere effetti collaterali di tipo extrapiramidale. Anche se il ruolo dell'acetilcolina sulle funzioni sessuali non è ancora chiaro, è possibile ipotizzare una interferenza negativa di tali farmaci; pertanto, può essere presa in considerazione una riduzione della dose dell'anticolinergico o una sua sostituzione con l'amantadina (31).

La bromocriptina, farmaco dopamino-agonista, prescritta al dosaggio di 2,5 mg due o tre volte al giorno, può aumentare la libido nei pazienti con iperprolattinemia (71). In teoria, la bromocriptina potrebbe esacerbare i sintomi psicotici, ma nella pratica clinica ciò succede piuttosto raramente (79) (tabella 4).