La riforma del SSN iniziata con il D.LGS. 502/92, quasi di nascosto e forse un po' subdolamente, ha introdotto un nuovo termine all'art. 8: "accreditamento". Questa nozione ha un po' sonnecchiato per qualche tempo, in attesa che gli atti necessari per attuarla venissero emanati, per poi esplodere provocando grande confusione. Ho avuto a volte l'impressione che la parola "accreditamento", sussurrata con timore reverenziale o impugnata spavaldamente come arma, non fosse in realtà sempre compresa; da qui l'idea di scrivere qualcosa sull'argomento. Con le difficoltà del caso: in primis farsi comprendere da medici ed altri operatori in ambito sociosanitario, senza però passare per superficiale agli occhi dei miei colleghi e di altri "operatori del diritto" che dovessero incappare in queste righe; correrò quest'ultimo rischio, sperando almeno, nella semplicità, di risultare chiaro ai primi.

Il concetto di accreditamento è stato introdotto dal D. Lgs. 502/92; si tratta di una piccola rivoluzione, rispetto alla L. 833/78, istitutiva del SSN, perché in esso la natura "pubblica" del SSN viene svincolata dalla "natura" dei soggetti erogatori dei servizi sanitari, che possono quindi essere pubblici o privati. "Pubblico" dopo il D. Lgs. 502/92, quindi, è il servizio reso al cittadino, non (almeno non necessariamente) l'ente erogatore. Utilizziamo ora, per spiegarci meglio, un piccolo esempio provocatorio utilizzando alcuni stereotipi correnti anche in ambito mediatico; non si alterino gli operatori pubblici, né quelli privati. Nel nuovo sistema, il cittadino sembra non avere scampo: va bene che ad essere pubblico è il servizio, e che quindi può rivolgersi a fornitori "pubblici" o "privati"; ma se il "pubblico" già offre servizi scadenti, figuriamoci il "privato", che a parità di costi vorrà ben trarre un profitto (naturalmente a scapito del "prodotto")!

Bene, il legislatore ha voluto proprio risolvere questo tipo di problemi. Introduce appunto il concetto di accreditamento proprio per uniformare il livello di qualità dei servizi resi, o meglio ancora per fissare standard al di sotto dei quali i "fornitori" di servizi sanitari del SSN non possono scendere; il cittadino può poi liberamente scegliere da quale ente fornitore, pubblico o privato, ricevere la prestazione sanitaria. Ogni fornitore di servizi sanitari deve sempre, come prima, essere in possesso delle necessarie autorizzazioni amministrative per l'esercizio delle attività stesse; ma se vuole essere fornitore del SSN, deve essere accreditato. Il concetto di accreditamento è stato definito dalla C. Cost. nella sent. 416/95 come "una operazione da parte di una autorità o Istituzione (nella specie Regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo, di prescritti specifici requisiti (c. d. standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l'utilizzazione altri soggetti (assistiti - utenti delle prestazioni sanitarie)". Ricapitolando: il soggetto autorizzato possiede i requisiti minimi, previsti dalla normativa vigente, per poter erogare prestazioni sanitarie; il soggetto accreditato, in quanto autorizzato, possiede tali requisiti, ma possiede anche gli ulteriori requisiti previsti per i soggetti che erogano prestazioni per il SSN. Per completare il quadro, è importante ricordare che essere accreditati significa essere iscritti in un apposito elenco, a livello regionale, ma non significa affatto avere diritto ad alcun rimborso automatico delle prestazioni erogate: ciò può avvenire solo in base ad ulteriori accordi (contrattuali) instaurati dalle ASL con i soggetti accreditati, nell'ambito della pianificazione nazionale e regionale e quindi rispettando i livelli uniformi di assistenza previsti ed i vincoli finanziari.

Ora, questa è la novità introdotta dal D. Lgs 502/92; e la pratica?

Nella pratica si è passati dal convenzionamento all'accreditamento in modo un po' caotico: semplificando molto, tralasciando di citare le varie norme spesso contenute nelle Leggi finanziarie e soprattutto le varie esperienze regionali, i soggetti convenzionati sono stati "accreditati" dalle varie regioni in ordine sparso.

Questo perché solo con il DPR 14 gennaio 1997 sono stati individuati i requisiti minimi per l'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, oltre ai nuovi criteri per l'accreditamento, prevedendo però la possibilità che le Regioni stabiliscano ulteriori requisiti per l'accreditamento. Le Regioni, come dicevo, si sono adattate in ordine sparso, spesso attraverso un mero recepimento del DPR, stabilendo i tempi ed i modi per l'adeguamento delle strutture già esistenti ai requisiti ivi previsti.

Ma non è finita qui. Infatti il TAR del Lazio, con sentenze n. 2897 e 2898 ha annullato le norme del DPR 14 gennaio 1997 che dettavano le norme generali per l'accreditamento delle strutture, salvando invece i requisiti minimi previsti per l'autorizzazione delle strutture sanitarie. Secondo il TAR il DPR ha travalicato i limiti assegnatigli dalla legge nello stabilire anche ulteriori criteri generali e programmatici. E soprattutto, la legge delega al governo per la razionalizzazione del SSN approvata alla fine 1998 prevede la definizione dei criteri per il rilascio dei dell'autorizzazione a realizzare strutture sanitarie, la definizione di un modello di accreditamento rispondente agli indirizzi del Piano sanitario nazionale…

Insomma, se arrivati a questo punto mi sono spiegato e pensate di aver capito, si ricomincia, almeno in parte, ancora una volta. In realtà l'incertezza, le difformità a livello di Regioni provocati dalla "questione accreditamento" possono essere superate, finalmente, dal nuovo provvedimento che il governo deve emanare; possiamo solo studiare bene la legge di delega e sperare, o pregare se preferite. In questo senso ben venga aver perso tempo per poi avere un risultato migliore.

Nel frattempo, però, si è lasciati nell'incertezza tutti i fornitori di servizi sanitari privati, perché per quelli pubblici, sia detto senza polemica, una soluzione si trova sempre o almeno si trova più facilmente. E soprattutto si è perso tempo prezioso per offrire al cittadino un servizio sanitario migliore, composto da soggetti pubblici e privati integrati, che è poi il fine per il quale si è importato dai paesi anglosassoni il sistema dell'accreditamento: garantire possibilità di scelta, il rispetto di standard di qualità (è questa la vera novità) minimi uguali per le strutture pubbliche e privati attraverso un controllo periodico e attraverso meccanismi di valutazione e verifica della qualità (Vrq — Mcq e norme ISO 9000).