CAPITOLO 15

Parlare di scale di valutazione del paziente psicogeriatrico non è oggi possibile senza fare riferimento all’opera fondamentale di Israël e collaboratori, "Evaluations en gérontologie", pubblicata nel 1984, ma ancora oggi pienamente valida. È a quest’opera che noi faremo ampio riferimento in questa sede.

Gli Autori hanno recensito le scale per la valutazione dell’anziano pubblicate dopo il 1965 che rispondevano ai seguenti criteri:

• contenere item esploranti lo psichismo del soggetto;

• essere state concepite specificamente per l’impiego nei soggetti anziani;

• essere capaci di fornire una valutazione quantitativa e qualitativa in base a specifici criteri di valutazione.

Non è stata data particolare importanza al fatto che gli strumenti avessero o meno una solida validazione, non ritenendo gli Autori che la mancanza di lavori di validazione possa costituire un ostacolo alle potenziali qualità dello strumento (senza contare che i lavori di validazione dovrebbero essere continuativi): non necessariamente uno strumento oggetto di numerosi studi di validazione o più utilizzato è migliore di un altro. L’importante, dal loro punto di vista (che condividiamo pienamente), è che siano fornite agli utenti tutte le informazioni necessarie e sufficienti ad "effettuare una selezione ragionata, scegliendo quegli strumenti che sono più adatti ai loro obiettivi".

L’analisi degli strumenti analizzati (145), ha consentito di isolare gli aspetti più frequentemente presi in considerazione, aspetti che potevano essere raggruppati in tre dimensioni principali, fisica, mentale e sociale, le dimensioni, cioè, che mettono il soggetto in relazione con se stesso e con l’ambiente. Le tre dimensioni (o "sfere") possono essere così definite:

• la sfera fisica indaga gli aspetti funzionali che presiedono alle attività corporee e della vita quotidiana;

• la sfera mentale valuta gli aspetti psichici che guidano il soggetto nei comportamenti e quindi le risorse cognitive, emotive e comportamentali;

• la sfera sociale, infine, riguarda l’apertura verso l’esterno, le relazioni con gli altri, le interazioni con l’ambiente, gli eventi della vita e, soprattutto, valuta l’adattamento e la socialità.

Le diverse scale esaminate non prendono in considerazione omogeneamente queste tre dimensioni, ma ne propongono varie combinazioni, dalla più semplice e specifica (una sola dimensione) alla più complessa e generale (tutte e tre le dimensioni) (Fig. 15.1). Dal combinarsi (o non combinarsi) delle tre dimensioni si ottengono 7 classi (Fig. 15.2):

• 3 ad una dimensione — Fisica (F), Mentale (M) e Sociale (S) — quando viene valutata soltanto o prevalentemente (almeno l’80%) una sola sfera;

• 3 a due dimensioni — Fisica/Mentale (FM), Fisica/Sociale (FS) e Mentale/Sociale (MS) - quando vengono prese in considerazione, ed in misura pressoché analoga, soltanto due sfere;

• 1 a tre dimensioni — Fisica/Mentale/Sociale (FMS) — quando vengono valutate in misura equivalente tutte e tre le sfere.

Come la maggior parte delle classificazioni (ed in particolare quelle fatte a posteriori), anche questa classificazione è artificiosa e deve essere considerata perciò solo come un utile punto di riferimento necessario per sistematizzare la materia. Si deve tener conto, inoltre, anche del fatto che le dimensioni prese in esame non sono sfere indipendenti di attività, ma aree funzionali in ampia continuità e sovrapposizione tra loro, anche perché espressioni dell’interazione di un individuo, unico e indivisibile, con se stesso e con l’ambiente. E trattandosi di un soggetto anziano, il suo equilibrio fisico, mentale e sociale diviene sempre più precario ed aumenta di giorno in giorno il rischio di cedimenti dello stato psichico e/o delle risorse mentali e/o dello scambio con l’ambiente; ma sarebbe un errore pensare che la compromissione anche di una singola sfera funzionale possa essere o rimanere isolata, poiché le inevitabili interazioni tra le diverse sfere finiscono per portare comunque ad una compromissione globale. Sul piano dell’indagine clinica e/o della ricerca, dunque, possiamo "parcellizzare" il soggetto indagando separatemente i vari livelli funzionali, ma al momento dell’intervento dobbiamo essere coscienti di questo artificio e considerare il soggetto nella sua unitarietà.

Abbiamo detto che le tre sfere funzionali considerate ed il loro vario combinarsi definiscono 7 classi di strumenti: essendo però la rassegna di scale psicogeriatriche rivolta specificamente agli psichiatri, il nostro interesse è stato rivolto agli strumenti contenenti variabili che esplorano in misura adeguata lo psichismo del soggetto e, pertanto, sono stati esclusi gli strumenti a una dimensione che esplorano la sfera fisica (F) o la sfera sociale (S), e quelli a due dimensioni che esplorano congiuntamente queste due sfere (FS). Le classi prese in considerazione si riducono perciò a 4: una fra le scale a una dimensione, quella che esplora

gli aspetti mentali (M), due fra le scale a due dimensioni, quelle che valutano gli aspetti fisico/mentale (FM) e mentale/sociale (MS) e, infine, la classe degli strumenti a tre dimensioni, fisica/mentale/sociale (FMS)

La sfera mentale può essere ulteriormente scomposta in tre componenti principali, l’umore, la cognitività ed il comportamento. Gli strumenti di valutazione ad una dimensione generalmente esplorano, in maniera pressoché elettiva, una di queste tre componenti e pertanto possono essere ulteriormente classificati in base alla componente esplorata. Negli strumenti a due e a tre dimensioni questa diversificazione è meno evidente e tale comunque da non giustificare ulteriori sottoclassificazioni.

In questa sede manterremo la classificazione proposta dalla Israël e dai suoi collaboratori, ma prenderemo in considerazione soltanto una piccola parte degli strumenti presentati nel volume citato al quale rimandiamo chi volesse una visione più ampia o un maggiore approfondimento dell’argomento.

Per la valutazione dell’umore (e delle altre funzioni psichiche diverse dagli aspetti cognitivi e comportamentali) nell’anziano, generalmente vengono usati gli strumenti di impiego più generale che sono ampiamente descritti nei vari capitoli di questo Repertorio (ed in particolare, per l’umore, nel capitolo 10). Molto pochi, infatti, sono gli strumenti specificamente messi a punto per questa popolazione specifica (Tab. 15.I). Fra questi vogliamo far menzione del Measurement of Morale in the Elderly - MME: Pierce e Clark (1973) hanno messo a punto questo strumento per misurare il "morale", cioè la soddisfazione per la propria vita, degli anziani con e senza problemi psichici. Si tratta di una checklist di 45 item che vanno a costituire 8 fattori, 3 diretta espressione del morale (depressione/soddisfazione, volontà di vivere e stabilità dell’umore), 3 espressione dell’atteggiamento, più che del morale, (giudizio positivo o negativo nei confronti dell’avanzare dell’età e disinteresse sociale) e 2 correlati con il morale, ma concettualmente distinti (salute fisica e socialità). Successivamente (1978) è stata messa a punto anche una versione di autovalutazione composta da 35 item.

Concettualmente simile è la Philadelphia Geriatric Center Morale Scale - PGCMS di Lawton (1975), una scala di 22 item che vanno a comporre 3 fattori, Agitazione, Atteggiamento verso la propria vecchiaia e Solitudine. La semplicità della scala e delle risposte (Sì/ No) rendono lo strumento compilabile senza indurre fatica o disattenzione eccessive e quindi più affidabile.

Pfeiffer, che già aveva pubblicato nel 1975 lo Short Portable Mental Status Questionnaire - SPMSQ per la valutazione dei deficit organici cerebrali nei soggetti anziani (vedi oltre), nel 1979 propose lo Short Psychiatric Evaluation Schedule- SPES per la valutazione della presenza e della gravità dei disturbi funzionali negli stessi pazienti. In questo strumento ha preso in considerazione primariamente la depressione e l’ansia, ma anche l’ipocondria, la sensazione di debolezza e la paranoia. Il questionario, composto da 15 item dicotomi (Sì/No), può essere somministrato dal clinico o può essere usato come strumento di autovalutazione (sempre che l’anziano sia in grado di leggere e capire le domande); punteggi fino a 4 sono indicativi di assenza di patologia e, da 5 in su, esprimono la presenza di psicopatologia, tanto più grave quanto maggiore è il punteggio, anche se non fornisce indicazioni diagnostiche.

La Geriatric Depression Scale - GDS (Brink et al., 1982) è una scala di autovalutazione di 30 item, mirata a rilevare gli aspetti specifici della depressione dei soggetti anziani, dei quali valuta i problemi specifici. Gli Autori, infatti, hanno dato maggior spazio ai sintomi più frequenti nell’anziano depresso (come la sensazione del paziente di avere problemi di memoria e di cognitività) togliendolo a sintomi che, in questi soggetti, possono essere soltanto (o prevalentemente) espressione dell’età (come i sintomi somatici, i disturbi del sonno, il declino della sessualità, eccetera).

Poiché la valutazione della depressione nei soggetti dementi risulta particolarmente difficile a causa del deficit intellettivo e per la tendenza di questi soggetti ai rapidi cambiamenti di umore, Alexopoulos e collaboratori, della Cornell University, hanno messo a punto (1988) la Cornell Scale for Depression in Dementia - CSDD, una scala di 19 item che devono essere valutati sulla base dell’osservazione escludendo, perciò, i sintomi che non possono essere osservati direttamente. Vengono presi in considerazione 5 ambiti del disturbo dell’umore: segni correlati all’umore, disturbi comportamentali, segni fisici, funzioni cicliche e disturbi ideativi.

L’intervista, che deve essere fatta dal clinico, non soltanto al paziente, ma anche a chi lo assiste, prende in considerazione la sintomatologia nel corso della settimana precedente.

Gli item sono valutati su di una scala a 3 livelli, da 0 = assente a 2 = grave. La CSDD, che ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche, è risultata, rispetto ad altre 5 scale di valutazione della depressione, lo strumento più sensibile per l’individuazione della depressione maggiore e minore indipendentemente dalla gravità della demenza (Logsdon e Teri, 1995). Tuttavia, prendendo in esame il comportamento della settimana precedente la valutazione, possono sfuggire comportamenti più sporadici, ma comunque fastidiosi; inoltre, articolandosi su tre livelli di gravità, è probabile che la sensibilità al cambiamento sia limitata.

SFERA MENTALE - B. FUNZIONI COGNITIVE

Dobbiamo dire che la maggior parte di questi strumenti è largamente ripetitiva esplorando memoria, orientamento, ragionamento logico, fluidità mentale, eccetera, chiedendo i dati personali (nome, data di nascita, indirizzo, cognome della madre, numero di telefono, eccetera), i dati relativi al tempo ed al luogo dell’intervista (che giorno, mese, anno è, dove siamo, da quanto tempo ci siamo, eccetera), qualche informazione generale (chi è l’attuale presidente, come si chiama il papa, eccetera), qualche semplice calcolo, il valore dei soldi, la ripetizione, immediata e/o dopo qualche minuto, di brevi serie di numeri e cose di questo genere. Per limitare questa ripetitività, noi faremo menzione qui degli strumenti più importanti e/o che hanno avuto una più larga diffusione.

Storicamente, la Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS (Wechsler, 1939) può essere considerata il prototipo degli strumenti di valutazione delle funzioni mentali: è stata costruita come scala per misurare il livello di intelligenza (QI) degli adulti, ma è in grado di valutare anche il deterioramento mentale. È costituita da 11 sub-test, 5 verbali e 6 di performance che esplorano la comprensione verbale, la strutturazione spaziale, l’attenzione, la concentrazione ed il pensiero logico.

Lontane origini ha anche il Visual Retention Test - VRT (Benton, 1965), uno dei primi test psicometrici per l’anziano ed anche uno dei più usati per la valutazione della rappresentazione spaziale (o attitudini visuo-costruttive) e della memoria visiva immediata e differita. È un test non verbale, costituito da 10 disegni geometrici che il soggetto è invitato a copiare o a riprodurre dopo che sono trascorsi 15 secondi dalla loro presentazione (durata 5-10 secondi). Vengono valutate sia le prove riuscite, sia gli errori (omissioni, addizioni, deformazioni, rotazioni, eccetera). Il VRT si propone come strumento diagnostico atto a discriminare i soggetti con lesioni cerebrali organiche da quelli che non ne hanno.

Dalla Scuola di Cambridge, di cui è noto l’impegno nella ricerca sulla senilità normale e patologica, viene l’Information - Memory - Concentration Test - IMCT (Blessed et al, 1968) che consente di valutare con lo stesso strumento tanto i soggetti che non presentano deterioramento quanto i dementi gravi. Il test, altamente specifico, è composto da 26 prove verbali che esplorano orientamento, concentrazione e memoria e consente di differenziare, tra i disturbi mentali dell’anziano, le forme funzionali da quelle organiche. Piuttosto utili nella pratica sono le versioni modificate di questo strumento ed in particolare la Blessed Orientation - Memory - Concentration - BOMC che, per la sua brevità (solo 6 item), può rappresentare una valida alternativa al MMS (di cui diremo tra breve). Il punteggio della scala è ponderato in maniera tale che quello massimo possibile sia 28. La scala, essendo solo verbale, può essere usata anche con pazienti con disabilità motorie (che non sono valutabili con il MMS); tuttavia, valutando un numero limitato di domini cognitivi, i risultati devono essere interpretati con prudenza (Katzman e Rowe, 1992).

Strettamente correlata alla IMCT (ed opera degli stessi Autori), è la Dementia Scale - DS, per la compilazione della quale è richiesta la collaborazione dei familiari o del personale che si prende cura del paziente. La scala, mirante a valutare la gravità del quadro demenziale, esplora, attraverso 22 item, i cambiamenti sopravvenuti nelle attività, nella vita quotidiana, nelle abitudini, nella gestione di sé e nella personalità del paziente. È uno strumento con buone caratteristiche psicometriche, ampiamente utilizzato dai clinici.

Il test più ampiamente usato per la valutazione del deterioramento mentale dell’anziano è, quasi certamente, il Mini-Mental State - MMS (o Mini-Mental State Examination - MMSE) che Folstein e collaboratori hanno messo a punto nel 1975. I test per la valutazione della cognitività, proposti fino ad allora dai vari Autori, richiedevano generalmente lunghi tempi di applicazione e mal si prestavano per un’applicazione routinaria nella pratica quotidiana, senza considerare che i pazienti con alterazioni cognitive difficilmente sono in grado di mantenere a lungo la concentrazione e di collaborare, perciò, nell’esecuzione di prove che richiedono tempi lunghi. Folstein e collaboratori ritennero opportuno focalizzare l’indagine alla sola cognitività e realizzarono il Mini-Mental State composto da soli 11 item, applicabile in pochi minuti (5-10), che si dimostrò valido ed affidabile non solo nella discriminazione dei pazienti con disturbi mentali organici rispetto agli altri, ma anche nel documentare l’evoluzione dei disturbi cognitivi. Il MMS prende in esame, nella prima parte, l’orientamento, la memoria e l’attenzione, nella seconda parte il riconoscimento e la denominazione degli oggetti, il rispondere a comandi verbali e scritti, lo scrivere una frase ed il riprodurre una figura geometrica complessa. Il punteggio è diverso nei vari item, da 0 a 3 in alcuni e da 0 a 5 in altri. Il punteggio massimo ottenibile è di 30: nella versione originale i punteggi uguali o inferiori a 24 erano considerati indice di presenza di disturbi cognitivi; successivamente (Crum et al., 1993) il cutoff è stato calcolato in base all’età del paziente ed al suo livello di scolarizzazione, per cui il punteggio può variare da 19 (età superiore a 84 anni e basso livello di scolarizzazione) a 29 (età compresa fra 18 e 69 anni ed elevato livello di scolarizzazione), con punteggi medi di 22 per i soggetti con scolarità fra 0 e 4 anni di scolarizzazione, di 26 per quelli con 5-8 anni di scolarizzazione e di 29 con 9 o più anni di scolarizzazione. Oltre che nella valutazione del deterioramento intellettivo su base organica, il MMS viene comunemente usato anche nell’ambito dei disturbi psicotici per la sensibilità che ha dimostrato nella rilevazione della compromissione cognitiva presente in questi soggetti.

Nel tentativo di ottenere uno strumento capace di discriminare clinicamente le demenze degenerative (ed in particolare le demenze di tipo Alzheimer) da quelle su base vascolare, Hachinski e collaboratori (1975) hanno messo a punto una checklist di 13 item, l’Ischemic Score - IS. Lo strumento prende in considerazione la storia e l’evoluzione della malattia, gli antecedenti medici e lo stato psichiatrico e neurologico, consente di differenziare le demenze vascolari (che hanno un punteggio uguale o superiore a 7) da quelle degenerative (che hanno un punteggio uguale o inferiore a 4) (Tab. 15.II). È largamente impiegato per la diagnosi etiologica della demenza e costituisce un valido criterio di selezione dei pazienti per la sperimentazione farmacologica consentendo la costituzione di gruppi omogenei. La sua validità è stata verificata mediante la diagnosi anatomo-patologica.

Le tecniche di brain imaging oggi disponibili, ed in particolare la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) che consente di identificare aree lacunari anche di piccole dimensioni, forniscono indicazioni preziose per la diagnosi e possono migliorare notevolmente il potere discriminante dell’IS di Hachinski: Loeb e Gandolfo (1983) hanno proposto il Modified Ischemic Score - MIS che utilizza solo 4 degli item della IS, ai quali aggiunge 2 item che riportano il risultato dell’esame TAC, se cioè l’esame mette in evidenza aree isolate oppure multiple di ipodensità del parenchima cerebrale. Con questa scala, punteggi da 0 a 2 indicano una demenza di tipo Alzheimer e punteggi da 5 a 10 una demenza vascolare (Tab. 15.III).

Lo Short Portable Mental State Questionnaire - SPMSQ (Pfeiffer, 1975) fu messo a punto con l’intento di fornire al clinico, che in genere ha fra i suoi pazienti un numero significativo di soggetti anziani, uno strumento semplice, maneggevole, di rapido e facile impiego, e al tempo stesso valido ed affidabile, per valutare la presenza ed il grado di compromissione della funzione cognitiva. Mediante una breve intervista, il clinico è in grado di stabilire se la sindrome mentale organica, la compromissione delle funzioni cognitive, è il problema principale del paziente o se rappresenta, invece, una complicanza di un disturbo medico o psichiatrico. Queste informazioni relative alla maggiore o minore capacità di autonomia, di autogestione, del soggetto consentono, infatti, di pianificare in maniera più adeguata la sua gestione. L’Autore ha focalizzato la sua attenzione sulla memoria a breve e a lungo termine, sull’orientamento, sull’informazione relativa ad eventi attuali e sulla capacità di eseguire semplici calcoli matematici. Lo SPMSQ è senz’altro uno strumento breve e maneggevole, non presenta particolari difficoltà di valutazione ed include l’intero range di performance intellettuali, dal funzionamento intellettivo normale alla compromissione più grave.

Un largo impiego ha avuto la Mattis Organic Mental Syndrome Screening Examination - MOMSSE (Mattis, 1976) e soprattutto la sua versione abbreviata, la Dementia Rating Test - DRT. La versione originale valuta 10 aree di cui, le prime 4 (Stato di coscienza, Insight, Affettività e Livello di intelligenza premorbosa), servono da substrato per le altre 6: Informazione generale, Astrazione verbale, Attenzione mediante digit span, Memoria immediata, recente e visiva, Linguaggio, Capacità costruttiva. Nella versione abbreviata vengono valutate soltanto le aree più specificamente compromesse nella malattia di Alzheimer, cioè Attenzione, Perseverazione, Disegno-Scrittura, Astrazione e Memoria.

Uno strumento interessante è il Philadelphia Geriatric Center Mental Status Questionnaire di Fishback (1977), che si colloca nel filone dell’esperienza del "Philadelphia Geriatric Center" e che si propone, attraverso le risposte al questionario e ad un test visivo di numerazione, di stabilire una classificazione dei disturbi intellettivi. Le domande esplorano vari ambiti, dall’orientamento temporo-spaziale alla memoria a breve e a lungo termine, dall’autonomia nell’alimentazione e nell’abbigliamento, al riconoscimento degli altri, delle informazioni generali alla continenza, eccetera. Il test è completato mostrando per 4 volte la mano con un numero diverso di dita estese (la sequenza suggerita è 2, 1, 5 e 3 dita) e facendole contare al soggetto (se il soggetto è non vedente le dita estese vengono poste sul palmo della mano del soggetto). Il test è di rapida esecuzione (circa 10 minuti) e può essere somministrato anche da personale paramedico senza un particolare training. Gli item sono 35 (più la conta delle dita) e viene attribuito un punto ad ogni risposta esatta; punteggi pari a 34-35 indicano l’assenza di compromissione intellettiva, fra 21 e 33 la compromissione è lieve, fra 11 e 20 moderata, fra 1 e 10 grave; nessuna risposta esatta è espressione di una demenza completa. Un problema che spesso si pone al clinico è quello di discriminare la demenza dalla pseudodemenza: non è eccezionale, infatti, che nei soggetti anziani, la depressione si presenti con caratteristiche tali da far pensare ad un quadro demenziale più o meno avanzato.

Le diverse potenzialità terapeutiche nei confronti delle due condizioni patologiche in discussione sono tali da rendere fondamentale, ai fini prognostici, il corretto inquadramento diagnostico e la conseguente strategia terapeutica. Per aiutare il clinico (ma anche il ricercatore che intenda isolare gruppi di pazienti omogenei a fini di studio epidemiologico, farmacologico, eccetera), Wells ha proposto, nel 1979, una Check-List Differentiating Pseudodementia from Dementia. Si tratta di uno strumento che si basa sull’osservazione clinica dei pazienti e che, richiedendo una formazione neuropsichiatrica, deve essere applicata dal medico. È composto da 22 item dicotomi che esplorano ampiamente gli antecedenti,

l’esordio, l’evoluzione, la sintomatologia riferita ed il comportamento osservato.

Dalla Francia viene l’Échelle Clinique d’Aptitudes Intellectuelles - ECAI (Israël et al., 1980), che gli Autori hanno concepito per il medico generico, in modo da consentirgli di effettuare una rapida valutazione dello stato mentale delle persone anziane. Composta da 9 item, valuta la vigilanza, l’attenzione, il dinamismo generale, la fluidità verbale, la capacità d’espressione, l’orientamento spaziale, la memoria generale e la capacità di rievocazione; ogni item è valutato su di una scala a 5 punti (da 1, massima gravità, a 5, assenza di patologia) abbastanza ben definiti. Il punteggio può variare da 9 a 45 ed un punteggio inferiore a 15 è indice di patologia conclamata. La somministrazione richiede pochi minuti e non richiede una preparazione particolare.

Fra queste, vogliamo citare il D-Test (Ferm, 1974), una scala che valuta le correlazioni esistenti tra la disintegrazione demenziale ed i disturbi comportamentali. Dalla versione originale di 62 item è stata derivata una versione abbreviata di 13 item, di più rapida e facile somministrazione, che esplora la mobilità, l’autonomia nel lavarsi, nel vestirsi e nell’alimentarsi, il controllo sfinterico, la capacità di comunicare, l’orientamento spaziale, il riconoscimento delle persone, la collaborazione, il sonno, l’agitazione e gli hobby. La valutazione viene effettuata su di una scala da 1 a 6 punti, dall’assenza al massimo grado di deterioramento. È impiegata soprattutto come strumento di screening, nella ricerca epidemiologica, nella diagnostica e nella valutazione dei trattamenti terapeutico-riabilitativi.

Enormemente più lunga e complessa è la Geriatric Mental State Schedule - GMSS, un’intervista clinica semistrutturata messa a punto da Copeland e collaboratori (1976), che prende le mosse dal Present Status Examination di Wing e dal Mental Status Schedule di Spitzer (vedi Cap. 8), che incorpora il Mental Status Questionnaire - MSQ (Kahn et al., 1960) ed il Face Hand Test - FHT di Fink (Goldfarb, 1964) e che è stato integrato con 209 item specifici (per contenuto e formulazione) per le persone anziane. Lo strumento consente la valutazione, a scopo diagnostico, degli stati psicopatologici nei soggetti anziani. Mediante un’intervista semistrutturata di oltre 200 domande (che consentono la valutazione dei 600 item che compongono la scala) viene esplorato approfonditamente lo stato del soggetto nel corso del mese precedente. L’intervista, che deve essere condotta da personale medico o paramedico adeguatamente addestrato, richiede non meno di 45 minuti. Un manuale fornisce le istruzioni per la valutazione di ogni item. I 600 item si raggruppano in 21 fattori che esprimono dalla Depressione all’Ipomania, dall’Ansia alle Ossessioni, dai disturbi della Memoria al Disorientamento, dalle Idee deliranti alle Allucinazioni, dai Movimenti abnormi ai Disturbi della comunicazione verbale, eccetera. Lo strumento è stato positivamente validato su popolazione sia ospedalizzata che ambulatoriale e può essere utilizzato nella ricerca nosologica, nel confronto fra profili sintomatologici, negli studi epidemiologici e nella ricerca psicofarmacologica clinica.

Dal GMSS è stata derivata una versione abbreviata, la Survey Psychiatric Assessment Schedule - SPAS (Bond et al., 1980), una checklist di 51 item che consente di valutare la prevalenza delle patologie organiche, affettive ed ansiose nella popolazione anziana. La SPAS è stata efficacemente testata in una vasta ricerca realizzata in Scozia per determinare lo stato di salute ed i bisogni in tema di servizi pubblici nella popolazione anziana.

Senz’altro originale è la Behaviour and Mood Disturbance Scale - BMDS (Greene et al., 1982), in quanto è stata concepita per essere utilizzata dai familiari o comunque da coloro che si occupano del paziente demente. È una scala ordinale di 40 item a 5 gradi, che richiede circa 15 minuti per essere applicata e che prende in considerazione i disturbi dell’umore e del comportamento e l’indifferenza. La scala può essere utilizzata sia per la presa in carico terapeutica che per studi longitudinali.

Gli strumenti a due dimensioni che possono presentare un qualche interesse per noi sono quelli in cui è presente la componente mentale associata alla componente sociale ed a quella fisica; quelli che esplorano congiuntamente le sfere sociale e fisica esulano, coma abbiamo già detto, dal nostro interesse.

Gli strumenti che valutano le due sfere, mentale e sociale (Tab. 15.IV), sono abbastanza eterogenei e sono, per la maggior parte, di interesse più generale esplorando, come quelli che esplorano gli eventi vitali, o come quelli proiettivi del tipo del test di Rorschach, aree eterogenee del comportamento (normale e patologico), mentre quelli specifici per l’anziano sono in numero limitato. Fra questi possiamo ricordare qui la Social Dysfunction Rating Scale - SDRS (Linn et al., 1969), una scala ordinale di 21 item che si articola in 5 fattori (Indifferenza, Insoddisfazione, Problemi finanziari e di salute, Ostilità e Dipendenza) e che esplora il disadattamento sociale dei soggetti anziani. È una scala utilizzata soprattutto dagli operatori sociali che può essere impiegata non solo per la determinazione del tipo di presa in carico del paziente, ma anche per studi prognostici e sperimentazioni farmacologiche.

La Israël (1984) ha proposto un questionario di 85 item, denominato Aspects Psychologiques et Sociaux du Viellissement - APSV, che studia, attraverso le prime 65 domande, le condizioni di vita delle persone anziane, i loro bisogni fondamentali ed i mezzi per soddisfarli e, mediante le successive 20 (riguardanti la percezione ed il significato dell’invecchiamento, i desideri e le speranze, i problemi di inserimento, di scambio, di comunicazione, di dipendenza, di autonomia e di assistenza), le condizioni di vita, e gli aspetti psicosociali. Il questionario è ancora in fase di validazione ed è stato ideato per inchieste che vertano sui bisogni e sugli atteggiamenti delle persone anziane e delle loro famiglie nei confronti dell’ambiente e dell’invecchiamento.

Greene e collaboratori, oltre al BMDS che abbiamo descritto fra gli strumenti esploranti il comportamento, hanno messo a punto anche una scala, la Relatives’ Stress Scale - RSS (1982), che valuta la forma e l’intensità dello stress per le persone che hanno il carico e la responsabilità dell’assistenza di un familiare demente. In questo modo, la valutazione fatta dalla famiglia sul demente mediante la BMDS, che ci fornisce una visione del comportamento di questo tipo di paziente attraverso gli occhi delle persone che gli vivono accanto, viene completata con la valutazione dello stress provocato in queste persone dalla presenza e dall’assistenza del demente e dei meccanismi psicologici di adattamento alla situazione. È una scala ordinale di 21 item a 5 gradi, che richiede 10-15 minuti per essere applicata e che prende in considerazione la tristezza, lo sconvolgimento ed il rifiuto. La scala può essere utilizzata sia per la programmazione terapeutica e per lo studio degli atteggiamenti comportamentali, che per studi psicosociali.

Gli strumenti che valutano le due sfere, mentale e fisica (Tab. 15.IV), sono, per la maggiorparte, orientati alla valutazione del grado di dipendenza del paziente dagli altri neibisogni e nelle attività della vita quotidiana. Particolarmente importanti sono considerate,infatti, le attività della vita quotidiana (activities of daily living - ADL), cioè le capacità della persona di svolgere i compiti della vita reale, fondamentali per il mantenimento della vita ma, al tempo stesso, relativamente fragili tanto da andare incontro a compromissione precoce e marcata in conseguenza di disturbi fisici e mentali.

Si distinguono due tipi di ADL (Tab. 15.V), quelle fisiche (o ADL senza alcuna specificazione), che comprendono le funzioni più elementari, i compiti basali come lavarsi, vestirsi, alimentarsi, eccetera, che generalmente sono compromessi solo nei pazienti in fase più avanzata di deterioramento mentale, e quelle strumentali (instrumental activities of daily living - IADL), che si riferiscono ad attività più complesse, come il fare la spesa, cucinare, tener pulita la casa, fare il bucato, usare i mezzi di trasporto ed il telefono, impiegare il tempo libero, eccetera, che richiedono una maggiore componente cognitiva e che di solito sono compromesse più precocemente nel decorso della demenza.

Le ADL di tipo fisico sono state fra le prime manifestazioni comportamentali legate allo stato di salute ad essere indagate ed uno dei primi strumenti creati a questo scopo (e probabilmente uno dei più usati) è l’Index of Activity of Daily Living - ADL Index di Katz e collaboratori (1963) che valuta, appunto, la dipendenza/indipendenza del soggetto in queste aree. Specificamente ideato per la valutazione del paziente psicogeriatrico istituzionalizzato, è di facile e rapida applicazione e si è dimostrato utile tanto nelle indagini epidemiologiche che nella valutazione degli effetti dei trattamenti.

• Alzarsi dal letto

• Camminare

• Lavarsi (bagno o doccia)

• Cura della persona (pettinarsi, radersi, lavarsi i denti, ecc.)

• Vestirsi

• Mangiare

• Aprire e chiudere porte, interruttori, ecc.

• Fare la spesa

• Cucinare i pasti

• Usare i mezzi di trasporto (fuori di casa)

• Cura della casa (spazzare, spolverare, ecc.)

• Uso del telefono

• Lavoro, hobby

• Gestione del denaro

• Lavare indumenti e biancheria

• Gestione della propria terapia

Certamente più sensibile e più ricca di informazioni è la Instrumental Activities of Daily Living Scale - IADL di Lawton e Brody (1969). La IADL si colloca nel filone clinico e di ricerca in ambito psicogeriatrico del Philadelphia Geriatric Center di cui fanno parte anche il Philadelphia Geriatric Center Mental Status Questionnaire di Fishback e la Philadelphia Geriatric Center Morale Scale dello stesso Lawton, di cui abbiamo fatto cenno a proposito degli strumenti ad una dimensione. La IADL, che prende in considerazione l’uso del telefono, il fare la spesa, la preparazione del cibo, la cura della casa, fare il bucato, l’uso dei mezzi di trasporto, la gestione delle terapie e dei soldi, viene normalmente associata alla Physical Self-Maintenance Scale - PSMS, una scala derivata da uno strumento precedente di Lowental rielaborato dagli stessi Lawton e Brody (1969), che esamina, invece le ADL fisiche (andare in bagno, alimentarsi, vestirsi, cura di sé, deambulazione e lavarsi). Di entrambe le scale esiste anche una versione di autovalutazione che è parte integrante del Multilevel Assessment Instrument - MAI, il sistema integrato di strumenti di valutazione del paziente psicogeriatrico creato presso il Philadelphia Geriatric Center (Lawton et al., 1982) e di cui faremo menzione più avanti. La IADL ha un limite abbastanza rilevante nel fatto che una parte delle attività prese in considerazione sono tipicamente femminili e perciò i maschi sarebbero pesantemente penalizzati da questo strumento.

In questa linea di strumenti si colloca anche il Performance Test of Activities of Daily Living - PTADL di Kuriansky e Gurland (1976), che è, nella sostanza, un test di prassia articolato in 16 sub-test. Il soggetto, al quale viene fornito il materiale necessario (cucchiaio, pettine, bicchiere, orologio, eccetera), deve eseguire semplici attività della vita quotidiana (bere da un bicchiere, pettinarsi, mangiare con il cucchiaio, accendere e spengere la luce, lavarsi i denti, dire l’ora, eccetera); ogni attività è scomposta in azioni elementari di cui viene fornita una valutazione. In questo modo è possibile effettuare una valutazione analitica del comportamento del soggetto nelle ADL e verificare fino a che punto egli è autonomo e da dove incomincia la sua dipendenza. Essendo destinata ad inchieste epidemiologiche finalizzate alla valutazione della prevalenza dell’incapacità funzionale e della dipendenza nelle persone anziane non ospedalizzate, la Disability Rating Scale - DRS (Akhtar et al., 1973) è una scala semplice e di facile applicazione.

È composta da 11 item che esplorano la mobilità, la continenza, i lavori domestici, le cure personali e lo stato mentale; si configura come un test di prassia che comporta l’esecuzione di 16 sub-test, cioè l’espletamento di 16 attività abituali della vita di tutti i giorni (mangiare, bere, vestirsi, telefonare, eccetera) al fine di valutare il grado di autonomia o di dipendenza.

Particolarmente interessante è la Götestam Geriatric Rating Scale - G-GRS di Götestam (1981), un scala composta da item derivati da altre RS (Crichton Geriatric Rating Scale, Gottfries Cronholm Psychogeriatric Rating Scale e Plutchik Geriatric Rating Scale) e scelti in base alla loro validità, sensibilità alle variazioni e/o correlazione con la valutazione clinica della gravità del quadro clinico. La scala consta di 20 item che esplorano 7 dimensioni: confusione, memoria/orientamento, attività e comunicazione, sonno, umore, alimentazione, sintomi psicotici/comportamento disturbante. Ogni item è valutato su di una scala a 5 punti, ognuno dei quali è accuratamente descritto; per questo lo strumento può essere applicato da qualsiasi membro del personale che si prende cura del soggetto e la valutazione richiede un tempo molto limitato. La scala è stata concepita per valutare sul piano fisico, mentale e sociale la patologia del comportamento dei pazienti geriatrici ospedalizzati e per verificare l’efficacia dei programmi terapeutici attuati.

Fra le scale di questo tipo, quella che ha riscosso il maggior successo è, probabilmente, la G.B.S. Scale - GBS, che prende il nome dai suoi tre Autori, Gottfries, Brane e Steen (Gottfries et al., 1982). Si tratta di una scala ordinale di 26 item che esplorano 4 sfere:

• Funzioni motorie: abbigliamento, alimentazione, attività fisica, motilità spontanea, igienepersonale e continenza;

• Funzioni intellettive: orientamento (spaziale, temporale e rispetto alla persona), memoria (a breve e a lungo termine), vigilanza, concentrazione, ritmo dell’attività, astrazione, espressione verbale e distraibilità;

• Funzioni emotive: espressione delle emozioni, labilità emotiva e motivazione;

• Sintomi comuni delle demenze: confusione, irritabilità, ansia, angoscia, depressione e agitazione.

Gli item sono valutati su di una scala a 7 punti, da 0, corrispondente all’integrità della funzione, a 6, corrispondente al suo massimo grado di compromissione; i punteggi 0 - 2 — 4 - 6 sono descritti con buon dettaglio mentre i punteggi intermedi non sono descritti. Per tre item (Orientamento temporale, Uso di circonlocuzioni e Labilità emotiva) è previsto anche il punteggio "9" quando non sono valutabili. Per le prime tre funzioni (motorie, intellettive ed emotive) si calcola la media aritmetica dei punteggi dei singoli item; punteggi compresi fra 1,8 e 2,5 depongono per un deterioramento di grado lieve; tra 2,5 e 4 per un deterioramento di grado medio; superiori a 4 per un deterioramento grave. Gli item che esplorano la quarta area (sintomi comuni delle demenze) vengono valutati singolarmente.

La GBS è stata tradotta in diverse lingue ed è stata positivamente validata su vaste popolazioni di pazienti. La versione italiana è stata curata da Parnetti e collaboratori e pubblicata nel 1989 nel Giornale di Gerontologia.

Uno strumento che ha avuto un buon successo ed una notevole diffusione negli ultimi anni è la Alzheimer’s Disease Assessment Scale - ADAS (Rosen et al., 1984), una scala composta da 19 item di cui 12 esplorano la cognitività (ADAS-Cog) e 7 altri aspetti non cognitivi (ADAS-Non Cog). Più ampiamente usata nei trial clinici è la ADAS-Cog per la sua semplicità, ripetibilità, specificità e sensibilità nel misurare anche lievi cambiamenti della funzione cognitiva. Gli aspetti cognitivi esplorati sono la memoria a breve e medio termine (rievocazione di parole, riconoscimento di parole, apprendimento delle istruzioni di un test), l’orientamento temporo-spaziale, il linguaggio (abilità verbale, difficoltà di denominazione nel linguaggio spontaneo, comprensione del linguaggio parlato, denominazioni di oggetti, esecuzione di comandi), la prassia, l’attenzione e la concentrazione. In base agli errori commessi, il punteggio può oscillare da 0 (performance perfetta) a 75 (deficit grave in tutte le aree esplorate). È da dire che un punteggio di zero nella parte cognitiva della ADAS è difficile da ottenere poiché i test di memoria sono abbastanza difficili al punto che è difficile, anche per una persona perfettamente normale, non commettere alcun errore. La ADAS-Non Cog prende in esame depressione, pianto, deliri, allucinazioni, deambulazione compulsiva, aumento dell’attività motoria e grado di collaborazione durante l’esecuzione dei test. Ogni item è valutato su di una scala da 0 (assenza) a 5 (massima gravità o frequenza), per cui il totale può oscillare da 0 a 35. Una versione italiana della ADAS-Cog è stata recentemente (1998) pubblicata da Caltagirone e Perri.

Gli strumenti a tre dimensioni, quelli, cioè, che esplorano in misura sostanzialmente simile tutte e tre le dimensioni di cui abbiamo detto (fisica, mentale e sociale), sono abbastanza numerosi, oltre che eterogenei come dimensioni e struttura, tanto che possiamo distinguere strumenti semplici e strumenti compositi, intendendo per "semplici" quelli che esauriscono la valutazione in un numero delimitato di item sostanzialmente omogenei, e per "compositi" quelli in cui sono raccolti strumenti diversi (per esempio, più scale di valutazione, da sole o variamente associate ad esami clinici e biologici) (Tab. 15.VI).

Fra le RS classificabili come "a tre dimensioni", una delle prime è senz’altro la Stockton Geriatric Rating Scale - SGRS che Meer e Baker hanno messo a punto nel 1966. Da una prima versione a 30 item, derivati in parte dall’esperienza clinica ed in parte da altri strumenti di valutazione, si è passati ad una seconda a 33 item nella quale, sulla base di analisi statistiche, sono stati eliminati 5 item, che sono stati sostituiti da 8 nuovi item. La scala si basa sostanzialmente sull’osservazione dei comportamenti dei pazienti psicogeriatrici allo scopo di determinare le loro necessità assistenziali. Si articola in 4 fattori, Incapacità fisica, Apatia, Incapacità di comunicazione e Comportamento socialmente irritante. La scala può essere utilizzata anche dal personale infermieristico e non richiede una preparazione particolare. La somministrazione richiede una decina di minuti; ogni item è valutato su di una scala a 3 punti (da 0 a 2) dove punteggi più elevati esprimono una maggiore compromissione. La scala, che ha dimostrato buone proprietà psicometriche, si è dimostrata utile nell’elaborazione dei programmi terapeutici, nella sensibilizzazione dell’équipe all’osservazione dei pazienti ed anche nelle ricerche farmacologiche.

Sulla linea del SGRS si colloca la Plutchik Geriatric Rating Scale - P-GRS di Plutchik e collaboratori (1970) nel senso che la P-GRS, partita come una versione modificata della SGRS, nella versione definitiva ne mantiene solo 3 item immodificati, mentre 19 sono più o meno profondamente modificati e 9 sono originali. È composta, quindi, da 31 item valutati su di una scala 3 livelli, da 0 (sintomo assente) a 2 (massima gravità), che misurano il livello delle funzioni mentali, fisiche e sociali dei pazienti geriatrici. Gli item sono formulati in maniera semplice e concisa; l’applicazione della scala (che può essere fatta anche dal personale non medico senza una specifica preparazione) richiede tempi molto brevi. L’analisi fattoriale ha isolato 3 fattori (Apatia, Comportamento sociale e Attività quotidiane). La scala si presta ad applicazioni sia cliniche (selezione di gruppi di malati), sia di ricerca epidemiologica, sia di valutazione dei trattamenti farmacologici.

La Parachek Geriatric Behavior Rating Scale - PGBRS (Miller e Parachek, 1974) può essere considerata una sorta di P-GRS abbreviata: è, fra le scale di uso corrente in questo settore, la più breve. Mediante 10 item, esplora le condizioni fisiche (deambulazione, vista e udito), le cure personali (continenza, alimentazione, igiene personale e cura di sé) ed il comportamento sociale (attività, socialità ed attività di gruppo). Poiché gli item sono valutati su di una scala a 5 livelli di gravità, in cui 1 = massima gravità e 5 = normalità, quanto più elevato è il punteggio totale della scala (che può andare da 10 a 50) tanto migliori sono le condizioni del paziente. La somministrazione, che può essere effettuata anche da personale di assistenza, richiede pochissimi minuti. Le caratteristiche psicometriche sono di buon livello; la scala è impiegata per la valutazione dei programmi terapeutici, per studi longitudinali e per ricerche epidemiologiche.

Uno degli strumenti più noti e più ampiamente usati nella valutazione del paziente psicogeriatrico, soprattutto nelle fasi iniziali e nel campo della ricerca psicofarmacologica clinica, è senz’altro la Sandoz Clinical Assessment Geriatric - SCAG messa a punto nel 1974 da Shader e collaboratori per i Laboratori Sandoz, in funzione di una ricerca clinica sulla diidroergotossina nei pazienti psicogeriatrici. La SCAG consente la valutazione dello stato psicopatologico dei soggetti anziani ed è considerata particolarmente affidabile nella diagnosi differenziale tra la demenza senile in fase iniziale e la pseudodemenza. È una scala ordinale di 19 item a 7 gradi che si articola in 5 fattori: disturbi cognitivi, comportamento sociale, riduzione dell’iniziativa, disturbi affettivi, disturbi somatici. Georges e collaboratori hanno proposto (1977) una sorta di "rimodellazione" della SCAG, l’Échelle d’Appreciation Clinique en Geriatrie - EACG, togliendo alla versione originale 5 item (Irritabilità, Ostilità, Indifferenza, Comportamento importuno e Valutazione clinica globale), fondendone insieme 2 (Confusione e Disorientamento) ed aggiungendone 4 relativi a sintomi fisici (Mobilità, Cefalee, Sonno e Acufeni). I livelli di valutazione sono rimasti 7, ma quelli dispari (1, 3, 5 e 7) sono ben descritti fornendo al valutatore più precisi punti di ancoraggio. L’analisi fattoriale ha isolato 4 fattori: deterioramento mentale, disturbi sensoriali, diminuzione del dinamismo e relazioni con gli altri. L’EACG è esplicitamente indicata sia per la selezione di campioni omogenei da sottoporre al trattamento che per la valutazione dell’efficacia del trattamento stesso; le sue caratteristiche psicometriche sono risultate buone.

Yesavage e collaboratori (1981), invece, hanno proposto una versione di autovalutazione della SCAG, la Self-Assessment Scale Geriatric - SASG, allo scopo di ottenere un più stretto parallelismo tra auto ed eterovalutazione. Gli Autori hanno mantenuto anche un punteggio articolato su 7 livelli, ma nella SCAG viene valutata la gravità, mentre nella SASG si valuta la frequenza, da "mai" a "molte volte al giorno". Essendo una scala di autovalutazione, può essere somministrata soltanto a persone anziane in buona salute o comunque in fasi molto precoci della demenza.

Per quanto non specificamente creata per la valutazione dell’anziano, trova comunque applicazione anche in questo settore la Disability Assessment Schedule - DAS, una scala di 97 item messa a punto dal WHO per uno studio internazionale sulla valutazione dell’handica e dell’incapacità derivante da turbe psichiche. Lo strumento, tradotto in moltissime lingue ed utilizzato soprattutto per ricerche epidemiologiche e per la valutazione per la presa in carico, prende in considerazione il comportamento generale ed il funzionamento sociale del paziente, la verifica delle attività e dei ruoli sociali ed i fattori che possono modificare l’adattamento sociale. È necessaria una preparazione all’utilizzo del DAS poiché il valutatore deve essere in grado di confrontare il funzionamento del paziente con quello "normale" di una persona dello stesso sesso, età ed estrazione socioculturale.

Gli strumenti che raggruppiamo sotto questa denominazione sono estremamente eterogenei tanto dal punto di vista del contenuto che da quello della struttura. Si va, inoltre, da strumenti che richiedono soltanto un breve training e 30-60 minuti per la loro compilazione, a batterie complesse che necessitano di lunghi e specifici training e diverse ore per la loro somministrazione e che, per ragioni facilmente intuibili, non possono essere applicate in un solo giorno.

Uno dei primi strumenti di questa categoria può essere considerati il Comprehensive Assessment and Referral Evaluation - CARE di Gurland e collaboratori (1977-78). Le radici di questo strumento si possono trovare nel GMSS (di cui abbiamo detto a proposito degli strumenti a una dimensione), al pari del quale prende spunto dal MSS (Spitzer et al., 1964) e dal PSE (Wing et al., 1968). Il CARE è stato concepito per valutare, in una prospettiva multidimensionale, gli aspetti medici (cardiovascolari, cerebrovascolari, diabete, ecc.), psicologici (depressione, demenza) e sociali (criminalità, isolamento, rapporti sociali) degli anziani. È composto da 600 item e per la sua somministrazione, che non richiede un training specifico, sono necessari, a seconda della versione utilizzata, da 45 ai 90 minuti.

Nel quadro di una ricerca sulle alternative all’istituzionalizzazione degli anziani, il Center for Study of Aging and Human Development della Duke University ha sviluppato, in collaborazione con l’Older American’s Resources and Services (OARS) (1978), l’OARSMultidimensional Functional Assessment Questionnaire - OARS-MFAQ che prende spunto da due strumenti precedenti della stessa OARS (OARS-CI e OARS-CSQ). Lo strumento misura in maniera dettagliata (anche se semplice e concisa) lo stato funzionale delle persone anziane nell’ambito sociale ed economico, sul piano della salute mentale e fisica e delle cure personali; prende in considerazione, inoltre, l’efficacia di 24 diversi tipi di "presa in carico" (ambulatoriale, residenziale, istituzionale, eccetera) per valutarne la rispondenza ai bisogni reali del singolo come del gruppo. L’impiego dell’OARS-MFAQ richiede una preparazione che è fornita attraverso corsi mensili organizzati dall’OARS. È uno strumento impiegato per la pianificazione sanitaria, per lo studio di progetti sociali, per l’organizzazione delle terapie, per la valutazione clinica e per studi epidemiologici.

La Geriatric Rapid Diagnostic Battery - GRDB (Murkofshy et al., 1978) è composta da 7 strumenti, in parte derivati dalla letteratura ed in parte originali, che si propone di aiutare lo psichiatra nella diagnosi e nella valutazione del livello delle capacità funzionali dei soggetti anziani. Alcuni test sono di auto ed altri di eterovalutazione; non è richiesta alcuna preparazione per la valutazione mentre è indispensabile per l’interpretazione dei risultati. Le variabili esplorate vanno dalla depressione, alla vita sociale, dalle attività quotidiane alla cognitività, dalla confusione all’uso di alcol o sostanze. Si è dimostrato utile per un inquadramento diagnostico multidimensionale, per l’impostazione del trattamento e per la ricerca sugli aspetti eziopatogenetici dei quadri demenziali.

Il Clifton Assessment Procedures for Elderly - CAPE, messo a punto da Pattie e Gilleard (1979), è uno strumento non particolarmente complesso consistendo, sostanzialmente, in 2 prove, una per la valutazione cognitiva (Cognitive Assessment Schedule - CAS) ed una per la valutazione comportamentale (Behavioural Assessment Schedule - BAS). La CAS consiste di 3 sezioni, un test di informazione ed orientamento, uno di abilità mentale (contare, leggere, scrivere) ed un test del labirinto circolare per valutare la coordinazione psicomotoria più fine. La BAS, che può essere compilata da persone che vivono in contatto con il soggetto, esplora l’orientamento, l’apatia, la comunicazione, la socialità, l’incapacità fisica, eccetera. Le informazioni ottenute per mezzo dei due strumenti, forniscono il punteggio di una scala a 5 punti, da A ad E, che esprimono il grado di compromissione funzionale, dal soggetto anziano normale che non ha bisogno (o solo marginalmente) di assistenza (grado A) al soggetto gravemente compromesso, totalmente dipendente (grado E). Il CAPE ha una buona capacità discriminatoria fra soggetti con diverso grado di compromissione e, quindi, di bisogni, fornendo in tal modo utili indicazioni di collocamento in funzione del grado di

dipendenza. Ha dimostrato, inoltre, di avere un buon valore diagnostico e prognostico. Abbiamo più volte fatto menzione del Philadelphia Geriatric Center e degli strumenti messi a punto presso questo Centro ed abbiamo già citato anche il Multilevel Assessment Instrument - MAI a proposito delle form di autovalutazione della IADL e della PSMS. Il MAI (Lawton et al., 1982) è, infatti, uno strumento complesso concepito al fine di valutare, in un’ottica multidimensionale, il benessere delle persone anziane nei diversi settori, dal fisico al mentale, dal sociale all’economico. Prende in considerazione, perciò, le ADL fisiche e strumentali, la salute fisica, l’impiego del tempo, l’adattamento, la percezione dell’ambiente, eccetera. Si è mostrato utile sia negli studi epidemiologici che nella valutazione degli effetti del progetto terapeutico.

Dalla Scuola di Cambridge, molto attiva nella ricerca sulla senilità normale e patologica, è stato proposto il Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination — CAMDEX (Roth e coll., 1986), una scheda diagnostica comprendente:

• un test psichiatrico strutturato che comprende domande riguardanti la patologia neuropsichiatrica attuale, l’anamnesi remota e l’anamnesi familiare;

• la valutazione oggettiva di una vasta gamma di funzioni cognitive;

• una scheda standardizzata per annotare lo stato mentale, l’aspetto ed il comportamento del paziente;

• un’intervista strutturata ad un parente o ad un altro informatore in grado di fornire notizie imparziali riguardanti:

a) lo stato attuale del paziente con eventuali cambiamenti di personalità,

b) la storia passata,

c) l’anamnesi familiare;

• un breve esame fisico, compreso l’esame neurologico;

• una sintesi scritta di una serie di esami di laboratorio e della eventuale terapia medica in corso.

Per ognuno dei sei punti presi in considerazione, il CAMDEX prevede una intervista semistrutturata.

Un altro strumento assai articolato e complesso è lo Structured Interview for the diagnosis of Dementia of the Alzheimer type, Multi-infarct dementia and dementias of other aetiology according to ICD-10 and DSM-III-R - SIDAM (Zaudig e coll., 1989; Zaudig e coll., 1991), primariamente strutturato per differenziare soggetti dementi e non, in accordo ai criteri diagnostici del DSM-III-R e dell’ICD-10. È in grado, inoltre, di individuare quei soggetti che, pur presentando deficit mnestici di lieve o media entità, non soddisfano pienamente i succitati criteri diagnostici. A questo scopo sono stati adottati i concetti di "mild dementia" e di "limited dementia" che si riferiscono a soggetti che prevalentemente mostrano deficit mnestici non interferenti con una vita autonoma del soggetto.

Il SIDAM è composto da 7 parti:

1) un’intervista con il paziente e/o un familiare per raccogliere, tra l’altro, informazioni sugli eventi medici e psichiatrici presenti e passati del paziente;

2) test standardizzati per valutare le performance cognitive del paziente, quali il MMSE, ed item aggiuntivi che permettono di coprire un ampio range di funzioni cognitive, anche lievi, ottenendo profili specifici di queste abilità;

3) la Ischemic Score, la Modified Ischemic Score ed una guida per la diagnosi differenziale dei disturbi psichiatrici con la possibilità di applicare come strumento diagnostico la Structured Clinical Interview for DSM - SCID nella versione per il DSM-IV;

4) una graduazione della gravità del deterioramento demenziale, tenuti presenti i criteri del DSM-IV e dell’ICD-10;

5) una lista dei problemi medici passati e presenti del paziente (ricorrendo anche ad informazioni raccolte da medici, registri o cartelle cliniche);

6) un riassunto dei punteggi degli item della SIDAM;

7) un riassunto degli algoritmi diagnostici del DSM-IV ed ICD-10 per la demenza.

Il SIDAM ha dimostrato buoni livelli di attendibilità al test-retest ed è stata inoltre evidenziata la sua affidabilità nella diagnosi (secondo i criteri del DSM-III-R e dell’ICD-10) e nella quantificazione del deterioramento demenziale con alti livelli di sensibilità e specificità.

Un altro strumento di valutazione di tipo integrato (intervista e test) è il Milan Overall Dementia Assessment - MODA (Brazzelli et al., 1994), una batteria costituita, per metà, da dati testistici indaganti settori cognitivi (attenzione, intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva), per una parte (35 punti su 100) da un’inchiesta sugli orientamenti (personale, spaziale, temporale, familiare) e da dati relativi all’autonomia nella vita di tutti i giorni per i restanti 15 punti. La prova comprende una valutazione preliminare per il mancinismo, dell’uso premorboso del linguaggio, del livello socio culturale e della depressione mediante la scala di Hamilton adattata ai dementi da Sunderland e coll. (1988).

Non possiamo chiudere questo capitolo senza far menzione di alcuni strumenti che mal si collocano nelle categorie che abbiamo descritto. Si tratta di strumenti che valutano o la gravità generale del quadro demenziale, o il suo cambiamento o, più globalmente, l’insieme della sintomatologia visto da differenti punti di vista.

Il primo strumento che vogliamo qui ricordare è il Clinical Dementia Rating — CDR (Hughes et al., 1982) che esplora 6 aree (memoria, concentrazione, giudizio e capacità di risolvere i problemi, casa e hobby, affari della comunità e assistenza personale) su di una scala 5 punti (0 = nessuna compromissione; 0,5 = demenza dubbia; 1 = demenza lieve; 2 = demenza moderata; 3 = demenza grave). Il punteggio è il risultato della valutazione del paziente e dell’intervista con chi lo assiste, per entrambi i quali sono fornite domande da porre (o comunque suggerimenti) per ottenere le informazioni necessarie per formulare un giudizio. Il punteggio totale fornisce un giudizio di gravità complessivo-quantitativo.

Nessuna lamentela soggettiva di disturbi della memoria. Nessun deficit della memoria evidenziabile al colloquio clinico.

Lamentele soggettive di perdita della memoria, più frequentemente nelle aree seguenti:

(a) dimenticare

dove ha messo oggetti di uso quotidiano;

(b) dimenticare il nome di persone ben conosciute.

Nessun deficit oggettivo della memoria evidenziabile al colloquio clinico. Nessun deficit oggettivo nell’attività lavorativa o nelle situazioni sociali. Preoccupazione adeguata per la sintomatologia.

Chiari deficit precoci. Manifestazioni in più di una delle aree seguenti:

1. il p. può perdersi andando in un luogo non familiare;

Netto deficit ad un accurato colloquio clinico. Il deficit si manifesta nelle aree seguenti:

1. ridotta consapevolezza di eventi attuali o recenti;

Spesso non si evidenziano deficit nelle aree seguenti:

1. orientamento nel tempo e rispetto alla persona;

La sopravvivenza del p. sarebbe a rischio senza una certa assistenza. Durante il colloquio il p. è incapace di ricordare un aspetto rilevante della sua vita attuale, come il proprio indirizzo o il numero telefonico che ha da molti anni; i nomi dei familiari più stretti (come i nipoti); il nome della scuola dove ha studiato. Sono frequenti i disturbi dell’orientamento nel tempo (data, giorno della settimana, stagione, ecc.) o nello spazio. Un soggetto che ha studiato può avere difficoltà a contare all’indietro partendo da 40 e sottraendo ogni volta 4 o da 20 sottraendo 2. I soggetti a questo stadio mantengono la consapevolezza di molti fatti importanti riguardanti loro stessi e gli altri. Normalmente conoscono il loro nome, quello del coniuge e dei figli. Non hanno bisogno di assistenza per andare in bagno o per mangiare, ma possono avere qualche difficoltà nello scegliere i vestiti adatti da indossare e possono, talora, vestirsi in maniera impropria (per es., mettere le scarpe al rovescio, ecc.).

Può dimenticare occasionalmente il nome del coniuge dal quale è totalmente dipendente per la propria sopravvivenza. Può essere ampiamente inconsapevole di tutti gli eventi e delle esperienze recenti della sua vita. Mantiene una certa consapevolezza della sua vita passata, ma in maniera molto imprecisa. Generalmente non ha coscienza delle condizioni ambientali, dell’anno, della stagione, ecc. Può avere difficoltà a contare all’indietro, e talvolta anche in avanti, partendo da 10. Richiede una certa assistenza nelle attività della vita quotidiana, può essere, ad esempio, incontinente, può aver bisogno di aiuto per spostarsi, ma talvolta può essere capace di andare in luoghi familiari. Il ritmo diurno è spesso alterato. Quasi sempre ricorda il proprio nome. Spesso è ancora capace di distinguere le persone familiari da quelle non familiari nel proprio ambiente. Si verificano modificazioni emotive e della personalità. Sono abbastanza variabili ed includono:

(a)comportamento delirante, p. es., accusare il coniuge di essere un impostore; può parlare conpersone immaginarie nell’ambiente o con la propria immagine riflessa nello specchio;

(b) sintomi ossessivi, come ripetere in continuazione semplici pulizie;

(c) sintomi di ansia, agitazione, ed anche un comportamento violento mai manifestato prima;

(d)abulia cognitiva, come perdita della forza di volontà per incapacità a concentrarsi abbastanza a lungo per determinare un preciso svolgimento dell’azione.

Perdita di tutte le capacità verbali. Spesso il p. non parla, borbotta soltanto. Incontinenza urinaria; deve essere aiutato in bagno e nel mangiare. Perdita delle capacità motorie elementari, come il camminare. Il cervello sembra incapace di comunicare al corpo che cosa fare. Segni e sintomi neurologici generali e corticali sono spesso presenti.

Un altro strumento interessante è la Global Deterioration Scale - GDS messa a punto da Reisberg e collaboratori (1982) per stadiare i pazienti dementi. Si tratta di una scala composta da un solo item articolato su 7 livelli, dall’assenza di compromissione cognitiva (= 1) alla compromissione molto grave (= 7) (Tab. 15.VII). Il giudizio è formulato sulla base di un’intervista con il paziente e del colloquio con le persone che si prendono cura di lui. La GDS è una scala facile da applicare, ampiamente usata e studiata, che si è dimostrata valida ed affidabile.

Allen Raskin e Thomas Crook dello Psychopharmacology Research Branch (PRB) del NIMH hanno messo a punto una batteria di strumenti di valutazione dei pazienti psicogeriatriche che comprende:

• il Global Assessment of Psychiatric Symptoms - Elderly - GAPS-E, una scala di 19 item capace di individuare i sintomi propri dei pazienti con demenza senile;

• il Relatives Assessment of Global Symptomatology - Elderly - RAGS-E, che raccoglie, in maniera quantitativa, l’esperienza e le osservazioni di coloro che si prendono cura di questi pazienti;

• l’Inventory of Psychic and Somatic Complaints in the Elderly - IPSC-E (79 item) e la Mood Scale - Elderly - MS-E (50 item), due scale di autovalutazione in grado di distinguere nettamente tra i pazienti depressi e gli altri tipi di pazienti.

Questi strumenti risultano complementari nell’identificazione di aspetti differenti ma congruenti del quadro psicopatologico di questo tipo di pazienti (Raskin e Rae, 1981).

Un cenno merita, senza dubbio, il Clinical Interview-Based Impression - CIBI (Knopman et al., 1994) messa a punto specificamente per accertare il cambiamento dello stato clinico del soggetto demente sottoposto a trattamento farmacologico. Il CIBI è costituito da due interviste semistrutturate che consentono di raccogliere, sia dal paziente che da chi lo assiste, le informazioni necessarie per formulare un giudizio clinico globale di cambiamento dello stato cognitivo e del comportamento del paziente. Il Laboratorio di Neuropsichiatria Geriatrica del "Mario Negri" ne ha proposto un adattamento italiano che ha denominato

Clinical Interview-Based Impression of Change - CIBIC-Plus.

Ci piace concludere, infine, con il Questionario per la Valutazione della Sindrome Psicorganica - SPO, proposto da Pancheri ed ancora in corso di validazione e di stampa (Palma e Pancheri, 1999) (Tab. 15.VIII).

Il questionario valuta, mediante 21 item, i disturbi mnestico-cognitivi sulla base di un’intervista libera. Le aree esplorate sono l’orientamento spaziale e temporale, l’attenzione, le funzioni mentali astratte (p. es., il calcolo), la memoria, i disturbi del linguaggio e la coscienza di malattia. È applicabile a soggetti che abbiano almeno una scolarità media inferiore (scuola dell’obbligo), senza segni di preesistente insufficienza mentale e disturbi sensoriali e nei quali non sia in atto un disturbo depressivo o altri disturbi psicopatologici. La caratteristica peculiare di questo strumento è che ad ogni item è attribuito un punteggio ponderato (da 1 a 3) in funzione del suo peso nella sindrome psicorganica. I cutoff che separano il deterioramento fisiologico da quello patologico probabile o certo sono diversi in funzione dell’età, così, per esempio, per un soggetto fra 55 e 65 anni un punteggio totale 5 esprime un deterioramento fisiologico, deve essere 7 per un soggetto di 66-75 anni e 10 per uno di oltre 75 anni.

1. Ha avuto recentemente episodi di confusione durante la notte ................................................. 2

2. Ha segni di disorientamento nel tempo e nello spazio (ad esempio, non sa dove si trova, che

giorno è, ecc?) ........................................................................................................................... 3

3. Non riesce a mantenere l’attenzione concentrata su compiti o problemi posti durante

l’intervista . 1

4. Dimentica cose dette poco prima e le ripete come se non le avesse dette ................................ 3

5. Rifersice di dimenticare con facilità e spesso cose anche banali .............................................. 1

6. Dimentica qualche particolare di cose fatte o dette recentemente, ma può ricostruire

abbastanza precisamente l’esperienza recente .......................................................................... 1

7. Non riesce a fare a mente operazioni aritmetiche a una cifra (addizione e sottrazione) .......... 3

8. Non riesce a fare a mente operazioni aritmetiche a due cifre (addizione e sottrazione) .......... 1

9. C’è stato un cambiamento evidente delle sue capacità prestazionali negli ultimi tempi .......... 2

10. Non sa dare risposte adeguate a piccoli problemi pratici, relativi alla vita quotidiana, ma che

hanno carattere di novità (proposti dall’intervistatore) ............................................................. 2

11. Non ricorda il proprio indirizzo o non sa ricostruire la pianta della propria casa o non sa

ricordare i propri percorsi abituali ............................................................................................ 3

12. Mostra di non ricordare ogni tanto qualche nome o termine ben conosciuto ........................... 1

13. Sono presenti disturbi del linguaggio (di tipo afasico) tali da compromettere la comunicazione 3

14. Effettua scambi di identità tra persone ben conosciute ............................................................. 3

15. È consapevole delle proprie difficoltà prestazionali e tenta di porvi rimedio .......................... 1

16. Non è consapevole delle proprie difficoltà prestazionali .......................................................... 2

17. Deve farsi spesso ripetere le domande prima di dare una risposta adeguata ............................ 2

18. Ricorda date importanti per lui nel passato (ad esempio, nascita o matrimonio), ma non

riesce a calcolare quanto tempo è passato ................................................................................. 2

19. Fa delle cose senza ricordarsi di averle fatte poco prima ......................................................... 3

20. Tende a ripetere fatti o esperienze del passato con ricchezza di dettagli, ma ricostruisce le

esperienze recenti in modo impreciso ....................................................................................... 2

21. Si stanca facilmente e commette alcuni errori in compiti mentali semplici, come ripetere

all’inverso i giorni della settimana, i mesi dell’anno o le lettere dell’alfabeto ......................... 1

PUNTEGGIO TOTALE __ __

Il demente, almeno fino ad oggi in Italia, vive in casa per tutta o quasi la sua "carriera" demenziale assistito dai familiari. Questo è certamente positivo dal punto di vista del paziente, poiché è ben noto che l’istituzionalizzazione di questi soggetti comporta generalmente un peggioramento del livello di vita oltre che una riduzione delle aspettative di vita (senza tener conto degli elevati costi sociali), ma comporta anche, per contro, un carico altamente stressante per i familiari. Non possiamo chiudere, perciò, questo capitolo senza fare un breve cenno ai complessi problemi connessi al management del paziente demente.

I problemi che maggiormente preoccupano i familiari sono certamente diversi da quelli che di solito prende in considerazione il medico o comunque hanno un significato diverso tanto sul piano pratico che su quello emozionale. Le loro preoccupazioni, infatti, riguardano prevalentemente i rischi ai quali il soggetto può andare incontro, i danni che può provocare agli altri, i problemi legati all’assistenza, l’incontinenza, eccetera, ed i loro bisogni sono essenzialmente quelli legati allo stress indotto da un’attività prolungata e poco gratificante, di avere maggiori informazioni sulle modalità di cura e di assistenza, come la necessità di turni di riposo, di partecipare ad attività gratificanti extrafamiliari, di aiuto nelle attività domestiche, di poter contare su strutture assistenziali che possano farsi carico del paziente per brevi periodi di tempo in caso di necessità, eccetera). Per molti è importante avere maggiori informazioni sulle modalità di cura e di assistenza per poter svolgere un ruolo più attivo e non sentirsi spettatori impotenti e rassegnati del progressivo sgretolamento della personalità di una persona cara: sarebbe necessario, perciò, renderli coscienti dell’importanza del loro ruolo e, al tempo stesso, educarli a svolgere un ruolo di sollecitazione attiva del paziente nello svolgimento delle attività della vita quotidiana (igiene personale, abbigliamento, alimentazione...), coinvolgerli nell’attività di riabilitazione nel tentativo di sfruttare tutte le capacità funzionali del soggetto per ottenere migliori prestazioni nei diversi settori (psicomotricità, umore, attenzione, autocoscienza, partecipazione sociale...), insegnare loro la tolleranza verso comportamenti noiosi o distruttivi.

Per valutare l’impegno, il carico e lo stress che questi pazienti rappresentano per i familiari, sono stati messi a punto alcune scale di valutazione. La prima, storicamente, è la Relatives’ Stress Scale -RSS che Greene e Collaboratori hanno messo a punto nel 1982 come naturale complemento di un’altra loro scala, la Behaviour and Mood Disturbance Scale - BMDS (Greene et al., 1982), di cui abbiamo già fatto cenno: la BMDS, creata per la valutazione del soggetto demente da parte dei familiari, è in grado di fornirci una visione del comportamento di questi paziente attraverso gli occhi delle persone che gli vivono accanto e la RSS fornisce una valutazione del tipo e dell’intensità dello stress per le persone che hanno il carico e la responsabilità dell’assistenza di un familiare demente e dei meccanismi psicologici di adattamento della famiglia alla presenza ed all’assistenza del demente stesso. Più recentemente sono state messe a punto due altre scale, la Memory and Behavior Problems Checklist - MBPC e la Burden Interview - BI (Zarit e Zarit, 1990); la MBPC si propone di stabilire la frequenza con cui il demente mette in atto comportamenti problematici e quali sono i comportamenti più disturbanti per la famiglia, la BI misura le reazioni ai compiti connessi con l’assistenza a questi pazienti. I due strumenti, il primo di etero ed il secondo di autovalutazione, si rivolgono direttamente a coloro che assistono i dementi ed in generale sono assai ben accettati poiché sono vissuti come un segno di interessamento nei confronti di un’attività che essi sentono spesso ignorata o sottovalutata.

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