Per un corretto impiego delle RS è indispensabile una loro buona conoscenza ed un adeguato addestramento al loro uso. È pur vero che, nella maggior parte dei casi, gli Autori delle RS forniscono le indicazioni per l'impiego delle loro scale nella pubblicazione in cui le presentano o, per quelle più complesse, nel manuale di istruzioni che le accompagna, ma questo non è, in genere, sufficiente e se ne dovrà tenere conto, poiché la mancanza di un adeguato addestramento può limitare la validità e la generalizzabilità dei dati ottenuti.

Il problema dell'addestramento è particolarmente importante nel caso delle ricerche multicentriche, per le quali è una necessità assoluta che i valutatori dei diversi centri usino gli strumenti in maniera uniforme, in modo da rendere pienamente comparabili i risultati ottenuti. Questo vale tanto per gli strumenti nuovi o di impiego eccezionale, quanto per le scale più note e di uso più comune, per il principiante così come per lo psichiatra esperto, per evitare che la valutazione effettuata sulla base della formazione e dell'esperienza personale riduca la inter-rater reliability e quindi la comparabilità dei dati. È perciò prassi comune che, prima dell'inizio della ricerca multicentrica, coloro che effettueranno le valutazioni si sottopongano a sedute in cui, di solito, sulla base di registrazioni video di interviste psichiatriche, vengono valutati diversi pazienti e vengono discusse le eventuali differenze rilevate fra le diverse valutazioni, in modo da migliorare la inter-rater reliability.

Un problema molto dibattuto è quello del modo di condurre l'intervista ai fini della valutazione. Molti preferiscono il colloquio libero purché condotto, ovviamente, da un investigatore esperto. Agli inizi, peraltro, l'intervista era qualcosa di non strutturato, lasciata all'abilità dell'investigatore, alla sua capacità di far emergere segni e sintomi e di registrarli; al massimo, venivano suggerite ai valutatori delle linee-guida da seguire nel corso della valutazione. È chiaro, come abbiamo già detto, che l'intervista clinica trova dei limiti nel fatto che esiste, tra i valutatori, un'elevata variabilità nella modalità di proporsi al paziente, nel modo di porre le domande e, addirittura, nell'esplorazione dell'argomento in questione. Oltre alle differenze fra valutatori, si deve tener conto anche del fatto che lo stesso valutatore tende spesso a proporsi in modo diverso ai vari pazienti ed allo stesso paziente in tempi diversi. Ne consegue che il range di variabilità fra valutatori può risultare molto elevato.

Per ridurre questa fonte di variabilità, alcuni Autori hanno sostenuto la necessità di interviste più o meno rigidamente strutturate tali, cioè, da aumentare l'affidabilità e la riproducibilità della valutazione. L'introduzione del concetto di intervista strutturata risale agli anni Settanta in relazione alle problematiche legate all'accuratezza diagnostica ed il primo tentativo di intervista strutturata è il Present State Examination - PSE (Wing et al.,1974).

Le interviste strutturate, in effetti, consentono di ridurre la variabilità legata alla diversa modalità di condurre l'intervista ed alla sua ampiezza; consentono di coniugare la flessibilità dell'intervista clinica con la completezza della raccolta delle informazioni e la confrontabilità tipiche dell'inchiesta sistematica. Si tratta, in sostanza, di strumenti di ricerca per i quali è necessaria una certa selezione dei valutatori ed un loro training.

L'impiego delle interviste strutturate è strettamente indicato negli studi multicentrici condotti da gruppi di ricercatori indipendenti, nelle ricerche transculturali, negli studi a lungo termine, nei quali i pazienti vengono reclutati nel corso degli anni, per garantire l'omogeneità dei criteri diagnostici. Meno vincolante è il loro impiego nelle ricerche condotte da un numero limitato di valutatori, su di una sola popolazione di soggetti e per tempi limitati.

L'intervista strutturata consiste in una serie di domande e di definizioni che l'intervistatore usa per ottenere le informazioni dal paziente; se l'intervistatore è ben preparato e l'intervista è ben condotta, può non apparire sostanzialmente diversa da un'intervista clinica libera. Di solito l'intervista è suddivisa in argomenti e le domande sono tali da consentire di ottenere tutte le informazioni necessarie per dare una risposta agli item relativi a quell'argomento. Le domande sono spesso formulate in modo tale da stimolare il soggetto a parlare del problema piuttosto che a rispondere semplicemente con un "sì" od un "no" (p. es., "Che cosa mi dice del suo appetito?" piuttosto che "Il suo appetito è ridotto?"); vengono anche suggerite domande supplementari quando l'intervistatore voglia approfondire o chiarire un argomento (p. es., "Che cosa intende quando dice....?", oppure "Quando è accaduto tutto ciò?"). È fondamentale che le domande non siano poste in maniera tale che il paziente possa ritenere che ci si attende da lui una risposta piuttosto che un'altra o che, addirittura, forniscano delle risposte preconfezionate. Nella tabella 5.I abbiamo riportato, a titolo di esempio, un brano dell'intervista strutturata dalla Social Adjustment Scale II - SAS-II (Schooler et al., 1979).

Se ben condotta, l'intervista strutturata, come abbiamo detto, può risultare sostanzialmente sovrapponibile ad un'intervista clinica libera; se, invece, il valutatore segue troppo rigidamente lo schema di domande che gli è stato proposto, passa in maniera goffa da un argomento all'altro, non tiene conto di risposte già fornite in precedenza, non adatta le domande alla situazione specifica del soggetto, allora l'intervista diviene pesante e noiosa. Se, al contrario, il valutatore usa l'intervista strutturata semplicemente come una guida generale, ponendo le domande in maniera diversa da come suggerito, si ha una riduzione della confrontabilità coi risultati degli altri valutatori. Un'intervista rigidamente strutturata è indispensabile soltanto quando si effettuino indagini (di solito di tipo epidemiologico) su campioni molto vasti, tali da richiedere l'impiego di numerosissimi valutatori che, non potendo avere tutti adeguate competenze cliniche, possono essere addestrati agevolmente all'uso di un'intervista già predisposta. Quando un rigore di questo genere non è necessario, possono essere utili le interviste semistrutturate, che aiutano ad esplorare l'area in studio, suggerendo anche delle domande, senza richiedere però un'aderenza assoluta.

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